PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKHNIS PUSKESMAS MAGA
Jalan. Raja Enda. Pasar Maga. Kecamatan Lembah Sorik Marapi Kode Pos 22994
E-mail : Puskesmasmaga123@gmail.com

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat : .

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberi

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik:

Terhadap diri saya sendiri */Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkan
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter / perawat dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasar Maga, ................................

Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

. .

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

. .

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKHNIS PUSKESMAS MAGA
Jalan. Raja Enda. Pasar Maga. Kecamatan Lembah Sorik Marapi Kode Pos 22994
E-mail : Puskesmasmaga123@gmail.com

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat : .

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberi

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dirujuk:

Terhadap diri saya sendiri */Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkan dan upaya
mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter / perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pasar Maga, ................................

Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

. .

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

. .

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu