SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
I Gede Ngurah A./21218006/2018
Program Profesi/Ners S1 Keperawatan

LAPORAN RESUME I

Nama WBS : Ny S

Ruang : Melati

Umur : 71 tahun

Hari, Tanggal : 28 Mei 2018

A. Pengkajian

Ny S berusia 71 tahun tinggal di Jln. sumur bor raya Jakarta barat. WBS
adalah seorang janda dan suami meninggal. WBS memiliki 2 orang anak.
Saat ini WBS berada di ruang Melati. WBS emosinya labil. Keluhan yang
dirasakan WBS saat ini pusing. Saat di lakukan pengkajian didapatkan data
TD: 140/90 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,80C, RR: 18x/menit/dl, GDS : 90
mg/dl, Asam urat : 6,5 mg. Pengkajian nyeri pada WBS yaitu:
.
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555

1. Palliative : klien mengatkan sakit di belakang tengkuk

2. Quality/Quantitiy : klien mengatakan sakit belakang tengkuk
seperti tertimpa beban yang berat
3. Region : pada tengkuk belakang
4. Scale : dengan skala nyeri 3, klien hanya
membiarkanya
5. Time : sewaktu-waktu datangnya

I Gede Ngurah A
 B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.

C. Rencana Keperawatan
TUM
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x1 jam diharapkan nyeri
hilang serta tekanan darah dapat terkontrol.

TUK

1. WBS dapat tidur dengan tenang

2. Skala nyeri 0-2
3. TD : ±130/90 mmHg

D. Intervensi dan Implementasi

Tgl & Implementasi Evaluasi
Waktu
28 Mei 1. Menanyakan keluahan S:
2018 yang dirasakan WBS 1. WBS mengatakan saat ini

saat ini belakang tengkuk nya

2. Mengobservasi tanda- masih sakit dan terasa

tanda vital pegal serta kadang

3. Mengobservasi keluahan sempoyongan

nyeri 2. WBS mengatakan masih

4. Mengajarkan relaksasi nyeri

nafas dalam dan

memberikan terapi O:
1. TD: 140/90 mmHg, N:
dengan aromaterapi
86x/menit, S: 36,80C, RR:
lavender
18x/menit
5. Menganjurkan untuk
2. Keluhan nyeri:
mengurangi aktivitas

I Gede Ngurah A
 serta istirahat yang 3. Palliative : klien
cukup mengatkan sakit di
6. Kolaborasi dengan belakang tengkuk
dokter dalam pemberian 4. Quality/Quantitiy :
terapi denagn obat klien mengatakan sakit
captropil 25mg belakang tengkuk seperti
tertimpa beban yang berat
5. Region : pada tengkuk
belakang
6. Scale : dengan skala nyeri
3, klien hanya
membiarkanya
7. Time : sewaktu-waktu
datangnya

A:
Masalah belum teratasi

P:
1. Mengevaluasi kembali
pada kunjungan
selanjutnya, Rabu 30 Mei
2018
2. Menanyakan keluahan
yang dirasakan WBS saat
ini
3. Mengobservasi tanda-
tanda vital
4. Mengobservasi keluahan
nyeri
5. Mengajarkan relaksasi
nafas dalam dan
memberikan terapi

I Gede Ngurah A
 dengan aromaterapi
lavender
6. Menganjurkan untuk
mengurangi aktivitas
serta istirahat yang cukup
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
dengan obat captropil
25mg

30 Mei 1. Menanyakan keluahan S:

2018 yang dirasakan WBS 1. WBS mengatakan saat ini
saat ini belakang tengkuk nya masih

2. Mengobservasi tanda- sakit dan terasa pegal serta

tanda vital kadang sempoyongan

3. Mengobservasi 2. WBS mengatakan masih

keluahan nyeri nyeri

4. Mengajarkan relaksasi O:
nafas dalam dan 1. TD: 160/100 mmHg, N:
memberikan terapi 78x/menit, S: 36,80C, RR:
dengan aromaterapi 20x/menit
lavender 2. Keluhan nyeri:
5. Menganjurkan untuk  Palliative :
mengurangi aktivitas klien mengatkan sakit
serta istirahat yang di belakang tengkuk
cukup sedikit berkurang
6. Kolaborasi dengan  Quality/Quantitiy :
dokter dalam klien mengatakan sakit
pemberian terapi belakang tengkuk
denagn obat captropil seperti tertimpa beban
25mg yang berat

I Gede Ngurah A
  Region : pada tengkuk
belakang
 Scale : dengan
skala nyeri 2
 Time : sewaktu-
waktu datangnya

A:
1. Masalah teratasi sebagian
2. (skala nyeri 2)
P:
1. Mengevaluasi kembali pada
kunjungan selanjutnya,
Kamis 31 Mei 2018
2. Menanyakan keluahan yang
dirasakan WBS saat ini
3. Mengobservasi tanda-tanda
vital
4. Mengobservasi keluahan
nyeri
5. Mengajarkan relaksasi nafas
dalam dan memberikan
terapi dengan aromaterapi
lavender

I Gede Ngurah A