DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI

A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi

B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan

C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiRI

No Diagnosa Keperawatan
1 Diare
Batasan Karakteristik :
□ Nyeri abdomen sedikitnya tiga
kali defekasi per hari
□ Kram
□ Bising usus hiperaktif
□ Ada dorongan
Faktor yang berhubungan :
 Faktor yang berhubungan
□ Ansietas
□ Tingkat stres tinggi
 Situasional
□ Efek samping obat
□ Penyalahgunaan alkohol
□ Kontaminan
□ Penyalahgunaan laksatif
□ Radiasi, toksin
□ Melakukan perjalanan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan diare teratasi dengan kriteria
hasil:
NOC :
Eliminasi USus
□ Gerakan usus normal (5-30 x per
menit)
□ Warna feses coklat kekuningan
□ Feses lembut dan berbentuk
□ Kemudahan BAB
□ Tidak diperlukan dorongan banyak
otot untuk mengeluarkan feses
□ Mampu mengeluarkan feses tanpa
bantuan
□ Suara bising usus normal (5-30 kali
per menit)
□ Tidak terdapat darah dalam feses
□ Tidak terdapat mukus dalam feses
Intervensi
(NIC)
NIC:
Manajemen Diare
 Tentukan riwayat diare
 Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sesnsitifitas apabila
diare berlanjut
 Evaluasi profil pengobatan terhadap adanya efek samping pada
gatrointestinal
 Ajari asien penggunaan obat anti diare secara tepat.
 Instruksi pasien atau anggota keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.
 Evaluasi kandungan nutrisi dari makanan yang sudah
dikonsumsi sebelumnya
 Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering serta tingkat
porsi secara bertahap
 Anjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas yang
menimbulkan gas dalam perut.
 Anjurkan pada pasien untuk menoba menghindari makanan yang
mengandung laktosa.
 □ Slang makan □ Tidak terdapat nyeri saat BAB
 Fisiologis Keseimbangan Cairan
□ Proses infeksi dan parasit □ Tekanan darah dalam batas normal
□ Inflamasi dan iritasi  Anak-anak (90-120/60-80 mmHG)
□ Malabsorbsi  Dewasa (110-130/70-90 mmHg)
 Lansia (<160/<90 mmHg)
□ Turgor Kulit elastis
□ Membran mukosa lembab
□ Hematokrit normal
 Laki-laki (38.8 – 50 %)
 Perempuan (35-44,5%)
 Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare (misalnya
medikasi, bakteri, dan pemberian makanan lewat selang)
 Monitor tanda dan gejala diare
 Instruksikan pasien untuk memberitahukan staf setiap kali
mengalami episode diare
 Amati turgor secara berkala
 Monitor kulit perinium terhadap adanya iritasi dan ulserasi
 Ukur diare/output pencernaan
 Timbang pasien secara berkala
 Britahu dokter apabila terjadi peningkatan frekuensi atau suara
perut
 Konsultasikan pada dokter jika tanda dan gejala diare menetap
 Instruksikan diet rendah serat, tinggi prtein, tinggi kalori sesuai
kebutuhan.
 Instruksikan untuk menghindari laksatif
 Ajari pasien untuk menuliskan diari makanan
 Ajari pasien cara menurunkan stress, sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk melakukan teknik penurunan stes
 Monitor persiapan makan yang aman
 Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan perut (misalnya
 nutrisi oral, diet cair)

Manajemen Cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
 Jaga intake/asupan yang adekuat dan catat output pasien
 Masukan kateter urine
 Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
 Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar osmolitas urine)
 Monitor status hemodinamik termasuk CPV, MAP, PAP, dan
PCWP, jika ada
 Monitor tanda – tanda vital pasien
 Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian
 Brikan terapi IV sesuai yang ditentukan
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan cairan IV sesuai dengan suhu kamar
 Tingkatkan asupan oral (misalnya, memberikan sedotan,
menawarkan cairan di antara waktu makan) yang sesuai
 Arahkan pasien mengenai status NPO
 Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan berdasarkan
output
 Distribusikan asupan cairan selama 24 jam.
 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian
makan dengan baik
 Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
 Konsultasikan dengan dokter jika ada tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
 Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, jika perlu
 Persiapkan pemberian produk darah (misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
 Berikan produk-produk darah (misalnya, trombosit dan plasma)

No Diagnosa Keperawatan
2. Gangguan pertukaran gas
Batasan Karakteristik :
□ Diaforesis
□ Dispnea
□ Gangguan pengelihatan
□ Gas darah arteri abnormal
□ Gelisah
□ Hiperkapnia
□ Hipoksemia
□ Hipoksia
□ Iritabilitas
□ Konfusi
□ Nafas cuping hidung
□ Penurunan karbon dioksida
□ pH arteri abnormal
□ Pola pernafasan abnormal
(mis., kecepatan, irama,
kedalaman)
□ Sakit kepala saat bangun
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan hasil AGD pasien dalam batas Acid Base Management
normal dengan kriteria hasil :
NOC:
Respiratory status: Gas Exchange
□ PaO2 dalam batas normal (80-100
mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35-45
mmHg)
□ pH normal (7,35-7,45)
□ SaO2 normal (95-100%)
□ Tidak ada sianosis
□ Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
(NIC)
NIC
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi yang
adekuat(mis., buka jalan nafas dan tinggikan kepala dari
tempat tidur)
□ Monitor hemodinamika status (CVP & MAP)
□ Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan HCO3 darah melalui
hasil AGD
□ Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi akibat
kompensasi metabolisme, respirasi atau keduanya atau tidak
adanya kompensasi
□ Monitor tanda-tanda gagal napas
□ Monitor status neurologis
□ Monitor status pernapasan dan status oksigenasi klien
□ Atur intake cairan
□ Auskultasi bunyi napas dan adanya suara napas tambahan
(ronchi, wheezing, krekels, dll)
□ Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan
 □ Sianosis □ Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.
□ Somnolen
□ Takikardia
□ Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman )
Faktor yang berhubungan :
□ Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
□ Perubahan membran
alveolar-kapiler

No Diagnosa Keperawatan
3. Gangguan ventilasi spontan
Batasan Karakteristik :
□ Dispnea
□ Gelisah
□ Ketakutan
□ Peningkatan frekuensi
jantung
□ Peningkatan laju
metabolisme
□ Peningkatan PCO2
□ Peningkatan penggunaan
otot aksesorius
□ Penurunan kerja sama
□ Penurunan PO2
□ Penurunan SaO2
Faktor yang berhubungan :
□ Gangguan metabolisme
□ Keletihan otot pernafasan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan mampu mempertahankan
pernafasan yang adekuat dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Suara perkusi dada normal (sonor)
□ Tidak ada retraksi otot dada
□ Suara nafas vesikuler
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Taktil fremitus normal antara dada kiri
dan dada kanan
□ Tidak ada dispnea
□ Ekspansi dada simetris
□ Tidak terdapat akumulasi sputum
□ Tidak terdapat penggunaan otot bantu
Intervensi
(NIC)
Bantuan Ventilasi
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea
□ Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan ventilasi/perfusi
(good lung down) dengan tepat
□ Monitor efek-efek perubahan posisi pada oksigenasi : ABG,
SaO2, tidak akhir CO2, QSP/QT, Tingkat A-aDO2
□ Anjurkan pernafasan lambat yang dalam, berbalik dan batuk
□ Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan atau tidak
adanya venrilasi dan suara tambahan
□ Mulai dan pertahankan oksigen tambahan
□ Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk mencegah
hipoventilasi
□ Monitor pernafasan dan status oksigenasi
□ Beri obat (misalnya bronkodilator dan inhaler) yang
meningkatkan patensi jalan nafas dan pertukaran gas
□ Ajarkan teknik pernafasan dengan mengerucutkan bibir
dengan tepat
 napas
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
□ PaO2 dalam batas normal (80 mmHg-
100 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35
mmHg- 45 mmHg)
□ SaO2 dalam bats normal (95%-100%)
□ Tidak kesulitan bernafas
menggunakan ventilator
□ Pasien tenang
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non Invasif
Manajemen Jalan Nafas
□ Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
□ Lakukan fisioterapi dada
□ Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk atau menyedot lendir
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara tambahan
□ Kelola pemberian bronkodilator
□ Kelola pemberian nebulizer
□ Posisikan untuk meringankan sesak nafas
□ Monitor status pernafasan dan oksigenasi
□ Monitor kondisi yang memerlukan dukungan ventilasi
noninvasive
□ Monitor kontraindikasi dukungan ventilasi non-invasive
□ Informasikan kepada klien dan keluarga mengenai
rasionalisasi dan, sensasi yang diharapkan sehubungan
 dengan penggunaan ventilasi non-invasive
□ Tempatkan klien pada posisi semi fowler
□ Observasi klien secara berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk mengkaji toleransi klien
□ Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup
□ Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan
tekanan inspirasi
□ Monitor aktivitas-aktivitas yang dapat meningkatkan
konsumsi oksigen yang bisa merubah pengaturan ventilator
dan menyebabkan desaturasi oksigen
□ Monitor gejala-gejala yang menunjukkan peningkatan
pernafasan (misalnya, peningkatan denyut nadi dan
pernafasan, peningkatan tekanan darah, diaphoresis,
perubahan status mental)
□ Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status
fisiologis dan psikologis klien
□ Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
□ Berikan perawatan untuk mengurangi distress klien
(misalnya, memberikan posisi, merawat efek samping seperti
rhinitis, kerongkongan kering atau berikan sedative atau
anastesi; periksa peralatan secara berkala, bersihkan dan ganti
 peralatan non-invasive
□ Kosongkan air yang sudah keruh dari tabung air
□ Pastikan pergantian sirkuit ventilator setiap 24 jam
□ Monitor kerusakan mukosa ke mulut, nasal, trakea, atau
jaringan laring
□ Monitor sekresi paru-paru terkait dengan jumlah, warna dan
konsistensi, serta dokumentasikan semua hasil temuan
□ Lakukan fisioterapi dada yang sesuai
□ Tingkatkan pengkajian rutin untuk kriteria penyapihan
(misalnya, perbaikan kondisi sebelum ventilasi, kemampuan
untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat)
□ Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang
lunak dan basah, antiseptic dan melakukan suksion secara
perlahan
□ Dokumentasikan semua respon klien terhadap ventilator dan
perubahan ventilator (misalnya, observasi pergerakan
dada/auskultasi, perubahan x-ray, perubahan ABGs)
□ Pastikan peralatan kegawatdaruratan berada disisi tempat
tidur sepanjang waktu (misalnya, manual resusitasi yang
tersambung ke oksigen, masker, peralatn suksion) termasuk
persiapan untuk kehilangan daya mati/mati listrik
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. NIC :
Batasan Karakteristik : jam diharapkan mampu mempertahankan Temperature Regulation
□ Apnea suhu tubuh dalam rentang normal dengan □ Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam , sesuai kebutuhan
□ Bayi tidak dapat kriteria : □ Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu, sesuai kebutuhan
mempertahankan menyusui NOC : □ Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi, sesuai kebutuhan
□ Gelisah Thermoregulation □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Hipotensi □ Suhu tubuh dalam rentang normal □ Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari hipertermia
□ Kejang (36,50C – 37,50C) □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
□ Koma □ Denyut nadi dalam rentang normal □ Instruksikan pasien bagaimana mencegah keluarnya panas dan
□ Kulit kemerahan □ Respirasi dalam batas normal (16 – serangan panas
□ Kulit terasa hangat 20x/menit) □ Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek
□ Letargi □ Tidak menggigil negatif dari demam yang berlebihan, sesuai kebuthan
□ Postur abnormal □ Tidak dehidrasi □ Informasikan pasien mengenai indikasi adanya kelelahan
□ Stupor □ Tidak mengeluh sakit kepala akibat panas dan penanganan emergensi yang tepat, sesuai
□ Takikardia □ Warna kulit normal kebutuhan
□ Takipnea Vital Sign □ Gunakan matras pendingin, selimut yang mensirkulasikan air,
□ Vasodilatasi □ Suhu tubuh dalam rentang normal mandi air hangat, kantong es atau bantalan jel, dan kateterisasi
(36,50C – 37,50C) pendingin intravaskuler untuk menurunkan suhu tubuh, sesuai
Faktor yang berhubungan : □ Denyut jantung normal (60-100 kebutuhan
□ Agen farmaseutikal x/menit)
□ Aktivitas berlebihan □ Irama jantung normal
□ Dehidrasi □ Tingkat pernapasan dalam rentang
□ Iskemia normal (16-20 x/menit)
□ Pakaian yang tidak sesuai □ Irama napas vesikuler
□ Peningkatan laju □ Tekanan darah sistolik dalam rentang
metabolisme normal (90-120 mmHg)
□ Penurunan perspirasi □ Tekanan darah diastolik dalam rentang
□ Penyakit normal (70-90 mmHg)
□ Sepsis □ Kedalaman inspirasi dalam rentang
□ Suhu lingkungan tinggi normal
□ Trauma Infection Severity
□ Tidak ada kemerahan
□ Cairan (luka) tidak berbau busuk
□ Tidak ada sputum purulen
□ Tidak ada rrainase purulent
□ Tidak ada piuria/ nanah dalam urine
□ Suhu tubuh stabil (36,50C – 37,50C)
□ Tidak ada nyeri
□ Tidak mengalami lethargy
□ Nafsu makan normal
□ Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
□ Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau mengontrol
menggigil
□ Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
Fever Treatment
□ Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
□ Monitor warna kulit dan suhu
□ Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan
cairan yang tak dirasakan
□ Beri obat atau cairan IV (misalnya, antipiretik, agen
antibakteri, dan agen anti menggigil )
□ Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung
pada fase demam (yaitu : memberikan selimut hangat untuk
fase dingin ; menyediakan pakaian atau linen tempat tidur
ringan untuk demam dan fase bergejolak /flush)
□ Dorong konsumsi cairan
□ Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas-aktivitas jika
diperlukan
□ Berikan oksigen yang sesuai
□ Tingkatkan sirkulasi udara
 □ Jumlah sel darah putih normal dalam
rentang normal (4,10 – 11,00 10^3/µl)
Hidration
□ Turgor kulit elastis
□ Membran mukosa lembab
□ Intake cairan adekuat
□ Output urin
□ Tidak merasa haus
□ Warna urin tidak keruh
□ Tekanan darah dalam rentang normal
□ Denyut nadi dalam rentang normal
dan adekuat
□ Tidak ada peningkatan hematokrit
□ Tidak ada penurunan berat badan’
□ Otot rileks
□ Tidak mengalami diare
□ Suhu tubuh dalam rentang normal
□ Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan
demam serta tanda dan gejala kondisi penyebab demam
(misalnya, kejang, penurunan tingkat
kesadaran,ketidakseimbangan asam basa, dan perubahan
abnormalitas sel)
□ Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau pada orang
karena hanya menunjukkan demam ringan atau tidak demam
sama sekali selama proses infeksi
□ Pastikan langkah keamanan pada pasien yang gelisah
□ Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering
Vital Sign Monitoring
□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermia
□ Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku berbentuk clubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Cushing Reflex
(misalnya : tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan
tekanan darah sistolik)
 □ Identifikasi kemungkinan perubahan tanda-tanda vital

Infection Control
□ Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan oleh
setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Annjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan
tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan yang sesuai
□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan perawatan
pasien
□ Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal
□ Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani bahan-bahan
yang infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan tepat
□ Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 □ Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
□ Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
□ Gunakan kateter intermiten untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Anjurkan pasien meminum antibiotik seperti yang diresepkan
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara menghindari infeksi.

Infection Protection
□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
□ Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-hasil
diferensial
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
□ Skrining jumlah pengunjung terkait penyakit menular
□ Partahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
 □ Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang
mengalami) edema
□ Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, atau drainase
□ Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
□ Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
□ Anjurkan asupan cairan dengan tepat
□ Anjurkan istirahat
□ Pantau adanya perubahan tingkat energi atau malaise
□ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik yang diresepkan
□ Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
□ Jangan mencoba pengobatan antibiotik untuk infeksi virus
□ Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai perbedaan-
perbedaan antara infeksi virus dan bakteri
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada pemberi layanan
kesehatan
□ Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi
□ Lapor kultur positif pada personal pengendali infeksi.

Fluid Management
□ Jaga intake yang adekuat dan catat output pasien
□ Monitor status hidrasi (misalnya : membran mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya : peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan kada osmolalitas urin)
□ Monitor tanda-tanda vital pasien
□ Monitor perubahan berat badan pasien
□ Monitor status gizi
□ Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
□ Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan memburuk
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC :
Definisi ...... x....jam, suhu tubuh pasien kembali Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti ditubuh normal dengan kriteria hasil :  Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
dibawah kisaran normal diumal NOC:  Monitor suhu dan warna kulit
karea kegagalan termoregulasi. Termoregulation  Tingkatan intake cairan dan nutrisi adekuat
Batasan Karakteristik  Tidak menggigil  Informasikan mengenai indikasi adanya hiportermia dan
□ Akrosianosis  Melaporkan kenyamanan suhu penanagan emergensi yag tepat sesuai kebutuhan
□ Bradikardia  Tidak terjadi penurunan suhu kulit  Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
□ Dasar kuku sianotik Vital Sign Status  Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau
□ Hipertensi  Suhu tubuh normal (36 C) 0
mengkontrol menggigil
□ Hipoglikemia  Tekanan darah sistolik dalam batas Vital Sign Monitoring
□ Hipoksia normal (90-120 mmHg)  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
□ Kulit dingin  Tekanan darah diastolik dalam batas dengan tepat
□ Menggigil normal (70-90 mmHg)  Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
□ Pengisian ulang kapiler  Pernapasan normal (18 – 24 x/menit)  Monitor keberadaan dan kualitas nadi
lambat
 Denyut nadi normal (60-100 x/menit)  Monitor irama dan tekanan jantung
□ Peningkatan konsumsi
Tissue Perfusion Pheriperal  Monitor irama dan laju pernafasan (misalnya, kedalaman
oksigen
 Capilary repil time pada jari – jari dan kesimetrisan)
□ Peningkatan laju metabolic
tangan ( < 3 detik)  Monitor pola pernapasan abnormal (Misalnya, Cheyne-
□ Penurunan kadar glukosa  Capilary refil time pada jari jari kaki Stokes, Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia, dan bernafas
darah (< 3 detik) berlebihan)
□ Penurunan ventilasi  Kulit tidak terlihat pucat  Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Piloreksi  Tidak terjadi kram otot  Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda – tanda
□ Takikardia  Tidak terjadi kelemahan otot vital
□ Vasokontriksi perifer  Tidak terasa nyeri pada ujung tangan Oxygen Therapy
Dewasa dan Anak: Suhu tubuh dan kaki yang terlokalisasi  Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sisitem
rendah akut humidifier
□ Hipotermia berat, suhu inti  Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
0
< 30 C  Monitor aliran oksigen
□ Hipotermia ringan, suhu 32-  Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
0
35 C  Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan
□ Hipotermia sedang, suhu oksimetri, ABGs) dengan tepat
0
inti 30-32 C
 Amati tanda – tanda hipoventilasi induksi oksigen
Dewasa dan Anak : Pasien
 Pantau adanya tanda – tanda keracunan oksigen dan kejadian
Cedera
atelektasis
□ Hipotermia berat, suhu inti
<300C
□ Hipotermia ,350C
Neonatus
□ Asidosis metabolic
□ Bayi dengan keurangan
energy untuk
mempertahankan menyusu
□ Bayi dengan penambahan
berat badan kurang (<30
g/hari)
□ Distress pernafasan
□ Gelisah
□ Hipotermia tingkat 1, suhu
inti 36-36,5 0C
□ Hipotermia tingkat 2, suhu
inti 35-35,9 0C
□ Hipotermia tingkat 3, suhu
inti 34-34,9 0C
□ Hipotermia tingkat 4, suhu
inti <34 0C
□ Ikterik
□ Pucat
Faktor yang berhubungan:
□ Agens farmaseutikal
□ Berat badan ekstrem
□ Ekonomi rendah
□ Kerusakan hipotalamus
□ Konsumsi alcohol
□ Kurang pengetahuan
pemberi asuhan tentang
pencegahan hipotermia
□ Kurang suplai lemak
subkutan
□ Lingkungan bersuhu rendah
□ Malnutrisi
□ Pemakaian pakaian yang
tidak adekuat
□ Penurunan laju metabolism
terapi radias
□ Tidak beraktivitas
□ Transfer panas (mis.
Konduksi, konveksi,
evaporasi, radiasi)
□ Trauma
□ Usia ekstrem
Neonatus
□ Penundaan menyusu ASI
□ Terlalu dini memandikan
bayi baru lahir
□ Melahirkan diluar rumah
sakit yang beresiko tinggi
□ Strartum korneum imatur
□ Peningkatan area
permukaan tubuh terhadap
rasio berat badan
□ Peningkatan kebutuhan
oksigen
□ Peningkatan pulmonary
vascular resistant (PVR)
□ Control vascular tidak
efektif
□ Termogenesis menggigil
tidak efektif
□ Melahirkan diluar rumah
sakit tanpa rencana

No Diagnosa Keperawatan
6. Kekurangan volume cairan/ Risiko
kekurangan volume cairan
Batasan Karakteristik:
□ Haus
□ Kelemahan
□ Kulit kering
□ Membrane mukosa kering
□ Peningkatan frekuensi nadi
□ Peningkatan hematokrit
□ Peningkatan konsentrasi
urine
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Penurunan berat badan tiba-
tiba
□ Penurunan haluaran urine
□ Penurunan pengisian vena
□ Penurunan tekanan darah
□ Penurunan tekanan nadi
□ Penurunan turgor kulit
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
…..x…. jam diharapkan masalah kekurangan
volume cairan dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
NOC:
Fluid Balance
□ Tekanan darah dalam batas normal
□ MAP dalam batas normal
□ Denyut nadi dalam batas normal
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Kadar hematocrit dalam batas normal
□ Kadar serum elektrolit (BUN dan
osmolaritas urin) dalam batas normal)
□ Turgor kulit elastis
□ Intake dan output cairan 24 jam
seimbang
Intervensi
(NIC)
Fluid Management
□ Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
(peningkatan BUN, penurunan hematokrit, peningkatan
osmolaritas urin)
□ Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
□ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Fluid Monitoring
□ Monitor input dan output cairan
 □ Penurunan turgor lidah
□ Penurunan volume nadi
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan :
□ Kegagalan mekanisme
regulasi
□ Kehilangan cairan aktif
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
7. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC :
Batasan Karakteristik …..x…. jam diharapkan masalah kelebihan Fluid Management
□ Ada bunyi jantung S3 volume cairan dapat teratasi dengan kriteria □ Monitor tanda-tanda yang sesuai dengan kelebihan cairan (rales,
□ Anasarka hasil : peningkatan CVP, edema, distensi vena jugularis, ascites)
□ Ansietas NOC : □ Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
□ Asupan melebihi haluaran Fluid Balance □ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ Azotemia □ Tekanan darah dalam batas normal □ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
□ Bunyi nafas tambahan □ MAP dalam batas normal □ Kolaborasi pemberian diuretik
□ Dispnea □ Denyut nadi dalam batas normal Fluid Monitoring
□ Dispnea nocturnal paroksismal □ Edema berkurang □ Monitor input dan output cairan
□ Distensi vena jugularis □ Tidak terjadi ascites
□ Edema
□ Efusi pleura
□ Gangguan pola nafas
□ Gangguan tekanan darah
□ Gelisah
□ Hepatomegali
□ Ketidakseimbangan elektrolit
□ Kongesti pulmonal
□ Oliguria
□ Ortopnea
□ Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
□ Peningkatan tekanan vena
sentral
□ Penurunan hematocrit
□ Penurunan hemoglobin
□ Perubahan berat jenis urine
□ Perubahan status mental
□ Perubahan tekanan arteri
pulmonal
□ Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
□ Gangguan mekanisme regulasi
□ Kelebihan asupan cairan
□ Kelebihan asupan natrium

No Diagnosa Keperawatan
8. Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
Batasan Karakteristik :
□ Batuk yang tidak efektif
□ Dispnea
□ Gelisah
□ Kesulitan verbalisasi
□ Mata terbuka lebar
□ Ortopnea
□ Penurunan bunyi nafas
□ Perubahan frekuensi nafas
□ Perubahan pola nafas
□ Sianosis
□ Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
□ Suara nafas tambahan
□ Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan :
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan mampu mempertahankan
kebersihan jalan nafas dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Airway Patency
□ Respirasi dalam batas normal
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Tidak ada akumulasi sputum
□ Batuk berkurang/hilang
Intervensi
(NIC)
Airway Management
□ Buka jalan nafas menggunakan head tilt chin lift atau jaw
thrust bila perlu
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
□ Lakukan fisioterpi dada jika perlu
□ Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
□ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
□ Kolaborasi pemberian oksigen
□ Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
□ Monitor RR dan status oksigenasi (frekuensi, irama,
kedalaman dan usaha dalam bernapas)
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
□ Tentukan batas dasar respirasi sebagai pembanding
□ Bandingkan status sebelum dan selama dirawat di rumah
sakit untuk mengetahui perubahan status pernapasan
 □ Perokok □ Monitor tanda dan gejala asma
□ Perokok pasif □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha dalam
□ Terpajan asap bernapas
Obstruksi jalan nafas :
□ Adanya jalan nafas buatan
□ Benda asing dalam jalan
nafas
□ Eksudat dalam alveoli
□ Hiperplasia pada dinding
bronkus
□ Mukus berlebih
□ Penyakit paru obstruksi
kronis
□ Sekresi yang tertahan
□ Spasme jalan nafas
Fisiologis :
□ Asma
□ Disfungsi neuromuskular
□ Infeksi
□ Jalan nafas alergik

No Diagnosa Keperawatan
9. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer/ Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
Batasan Karakteristik:
□ Bruit Femoral
□ Edema
□ Indeks ankle-brakhial <0,90
□ Kelambatan penyembuhan
luka perifer
□ Klaudikasi intermiten
□ Nyeri ekstremitas
□ Paresthesia
□ Pemendekan jarak bebas
nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan 6 menit
□ Pemendekan jarak total
yang ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit (400-700m
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
...x jam, perfusi jaringan perifer pasien
menjadi efektif dengan kriteria hasil:
NOC:
Tissue Perfusion Peripheral
□ Capilary refil pada jari-jari tangan
dalam batas normal (< 3 detik)
□ Capilary refil pada jari-jari kaki dalam
batas normal (< 3 detik)
□ Tekanan darah sistolik dalam batas
normal
□ Tekanan darah diastolik dalam batas
normal
□ MAP dalam batas normal
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak terjadi udeme pada perifer.
Intervensi
(NIC)
Circulatory Care : Arterial Insufficiency
□ Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (seperti:
cek sirkulasi nadi, udeme, crt, warna, dan suhu)
□ Tentukan indeks ABI dengan tepat
□ Evaluasi udeme periper dan nadi
□ Periksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan jaringan
□ Tempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung dengan tepat
□ Kelola antiplatelet atau obat anticoagulan dengan tepat
□ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat
□ Instruksikan pasien pada faktor-faktor yang mengganggu
sirkulasi (mis merokok pakaian ketat, paparan suhu dingin,
dan persimpangan dari kaki dan kaki)
□ Pertahankan hidrasi adequat untuk menurunkan kekentalan
darah
□ Pantau status cairan, termasuk asupan dan output
Circulatory Care : Venous Insufficiency
□ Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (seperti
memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu).
 pada orang dewasa)
□ Penurunan nadi perifer
□ Perubahan fungsi motorik
□ Perubahan karakteristik
kulit (mis. Warna,
elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi,
suhu)
□ Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
□ Tidak ada nadi perifer
□ Waktu pengisian kapiler > 3
detik
□ Warna kulit pucat saat
elevasi
□ Warna tidak kembali ke
tungkai 1 menit setelah
tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:
□ Diabetes Melitus
□ Gaya hidup kurang gerak
□ Evaluasi edema perifer dan nadi
□ Periksa kulit untuk memastikan adanya ulkus stasis dan
kerusakan jaringan
□ Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih
dari jantung
□ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
□ Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif, terutama latihan
ekstremitas bawah, selama istirahat.
□ Administrasikan antiplatelet atau obat antikoagulan
□ melindungi ekstremitas dari cedera (selimut untuk bagian
kaki dan kaki terbawah, papan kaki/ayunan pada bagian
bawah tempat tidur, sepatu yang sesuai dengan ukuran).
□ Pertahankan hidrasi yang memadai untuk menurunkan
kekentalan darah
□ Pantau status cairan, termasuk asupan dan output
□ Hipertensi
□ Kurang pengetahuan
tentang factor pemberat
(mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
□ Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
(mis. Diabetes,
hiperlipidemia)
□ Merokok

No Diagnosa Keperawatan
10. Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik :
□ Bradipnea
□ Dispnea
□ Fase ekspirasi memanjang
□ Ortopnea
□ Penggunaan otot bantu
pernafasan
□ Penggunaan posisi tiga titik
□ Peningkatan diameter
anterior-posterior
□ Penurunan kapasitas vital
□ Penurunan tekanan ekspirasi
□ Penurunan tekanan inspirasi
□ Penurunan ventilasi semenit
□ Pernafasan bibir
□ Pernafasan cuping hidung
□ Pernafasan ekskursi dada
□ Pola nafas abnormal (mis.,
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan pola nafas pasien teratur
dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Suara perkusi dada normal (sonor)
□ Retraksi otot dada
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Taktil fremitus normal antara dada kiri
dan dada kanan
□ Ekspansi dada simetris
□ Tidak terdapat akumulasi sputum
□ Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas
Intervensi
(NIC)
NIC
Oxygen Therapy
□ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Siapkan peralatan oksigenasi
□ Monitor aliran oksigen
□ Monitor respirasi dan status O2
□ Pertahankan posisi pasien
□ Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul yang
digunakan.
□ Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah diberikan
□ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
□ Monitor tingkat kecemasan pasien yang kemungkinan
diberikan terapi O2
 irama, frekuensi,
kedalaman)
□ Takipnea

Faktor yang berhubungan

□ Ansietas
□ Cedera medulaspinalis
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang
□ Disfungsi neuromuskular
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG
) positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
□ Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
□ Sindrom hipoventilasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
11. Ketidakefektifan NOC Label : NIC Label :
Termoregulasi 1. Thermoregulation 1. Temperature Regulation
(outcome keseluruhan) □ Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu, sesuai
Definisi: fluktuasi suhu di antara □ Tidak merasa merinding saat dingin kebutuhan
hipotermia dan hipertermia □ Tidak berkeringat saat panas □ Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
□ Tidak menggigil saat dingin □ Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
Batasan karakteristik: □ Mampu melaporkan kenyamanan suhu hipertermia
□ Dasar kuku sianotik □ Tidak terjadi peningkatan suhu kulit □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Fluktuasi suhu tubuh di atas □ Ptidak terjadi penurunan suhu kulit □ Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai
dan di bawah kisaran normal kebutuhan.
□ Tidak terdapat tanda-tanda hipertermia
□ Hipertensi □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat.
□ Tidak terdapat tanda-tanda hipotermia
□ Kejang
□ Tidak terdapat sakit kepala □ Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau
□ Kulit dingin
□ Tidak terdapat sakit otot mengontrol menggigil.
□ Kulit hangat
□ Tidak terdapat sifat lekas marah □ Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan
□ Kulit kemerahan
□ Tidak mengantuk efek negatif dari demam yang berlebihan, sesuai
□ Menggigil ringan
□ Tidak menimbulkan perubahan warna kebutuhan.
□ Pengisian ulang kapiler yang
kulit
lambat
□ Tidak terdapat otot berkedut 2. Vital Signs Monitoring
□ Peningkatan frekuensi
□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan
 pernapasan
□ Peningkatan suhu tubuh di
atas kisaran normal
□ Penurunan suhu tubuh di
bawah kisaran normal
□ Piloereksi
□ Pucat sedang
□ Takikardia
□ Tidak timbul dehidrasi
2. Vital Signs
□ Suhu tubuh dalam rentang: 36 C-37,5
C □ Monitor warna kulit,suhu, dan kelembaban
□ Irama jantung sinus ritem
□ Denyut nadi 60-100x/menit
□ Frekuensi pernapasan 15-20x/menit
□ Irama pernapasan teratur
□ Tekanan darah sistolik 100-120
mmHg
□ Tekanan darah diastolic 60-90 mmHg
□ Tekanan nadi kuat
3. Risk Control: Hyperthermia
□ Mampu mencari informasi terkait
hipertermia
□ Mampu mengidentifikasi factor risiko
hipertermia
□ Mampu mengenali faktor risiko
individu terkait hipertermia
yang tepat
□ Monitor suara paru-paru
□ Monitor Oksimetri nadi
□ Monitor akan adanya kuku clubbing
□ Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-
tanda vital
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
3. Hyperthermia Treatment
□ Pastikan kepatenan jalan nafas
□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□ Hentikan aktifitas fisik
□ Longgarkan atau lepaskan pakaian pasien
□ Berikan cairan IV, gunakan cairan yang sudah
didinginkan sesuai kebutuhan
□ Lakukan pemeriksaan laboratorium, serum elektrolit,
urinalisis, enzim jantung, enzim hati dan hitung darah
lengkap, monitor hasilnya
□ Monitor hipoglikemi
□ Mampu mengenali kondisi tubuh yang
dapat mempercepat produksi panas
□ Mampu memonitor lingkungan terkait
factor yang meningkatkan suhu tubuh
□ Mampu mengetahui hubungan usia
dengan suhu tubuh
□ Mampu memodifikasi lingkungan
sekitar untuk mengontrol suhu tubuh
□ Mampu memonitor perubahan status
tubuh
□ Mampu memodifikasi intake cairan
sesuai kebutuhan
□ Mampu memodifikasi aktivitas fisik
untuk mengontrol suhu tubuh
□ Mampu memakai pakaian yang sesuai
untuk melindungi kulit
□ Mampu mempertahankan keutuhan
kulit
□ Mampu berpartisipasi dalam
menskrining masalah kesehatan yang
meningkatkan risiko
□ Monitor urine output
□ Monitor hasil EKG
□ Monitor AGD
□ Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala awal dari
kondisi sakit yang berhubungan dengan panas dan kapan
mencari bantuan petugas kesehatan
4. Environmental Management
□ Singkirkan benda-benda yang berbahaya dari pasien
□ Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan
nyaman
□ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien,
jika suhu tubuh berubah
□ Hindari dari paparan dan aliran udara yang tidak perlu
terlalu panas dan terlalu dingin
□ Edukasi pasien dan pengunjung mengenai
perubahan/tindakan pencegahan,sehingga mereka tidak
akan sengaja mengganggu lingkungan yang
direncanakan
 □ Mampu melakukan tindakan mandiri
untuk mengontrol suhu tubuh
□ Mampu mengenali obat-obatan yang
berefek pada suhu tubuh
□ Mampu mencegah aktivitas berlebih
untuk mengurangi risiko
□ Mampu mencegah konsumsi alkohol

4. Comfort Status: Environment

□ Peralatan yang dibutuhkan berada
dalam jangkauan
□ Lingkungan yang kondusif untuk tidur
□ Adanya kepuasan dengan lingkungan
fisik
□ Terciptanya ketertiban lingkungan
□ Terjaganya kebersihan lingkungan
□ Tidak ada yang berserakan di lantai
□ Perangkat keselamatan digunakan
dengan tepat
□ Pencahayaan ruangan cukup
□ Privasi terjaga
□ Ketersediaan ruang untuk pengunjung
□ Tempat tidur yang nyaman
□ Dapat melakukan kontrol terhadap
suara ribut

No Diagnosa Keperawatan
12. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik
□ Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale,
Pain Assesment Checklist
for Senior with Limited
Ability to Communicate)
□ Diaphoresis
□ Dilatasi pupil
□ Ekspresi wajah nyeri (mis.,
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu focus, meringis)
□ Focus menyempit (mis.,
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x….. jam diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
NOC:
Pain Level
□ Melaporkan gejala nyeri berkurang
□ Melaporkan lama nyeri berkurang
□ Tidak tampak ekspresi wajah
kesakitan
□ Tidak gelisah
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20 kali/menit)
Intervensi
(NIC)
Analgesic Administration
□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
□ Cek riwayat alergi terhadap obat
□ Pilih analgesik yang tepat atau kombinasi dari analgesik
lebih dari satu jika diperlukan
□ Tentukan analgesik yang diberikan (narkotik, non-narkotik,
atau NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
□ Tentukan rute pemberian analgesik dan dosis untuk
mendapat hasil yang maksimal
□ Pilih rute IV dibandingkan rute IM untuk pemberian
analgesik secara teratur melalui injeksi jika diperlukan
□ Evaluasi efektivitas pemberian analgesik setelah dilakukan
injeksi. Selain itu observasi efek samping pemberian
analgesik seperti depresi pernapasan, mual muntah, mulut
kering dan konstipasi.
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 persepsi waktu, proses
berfikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan)
□ Focus pada diri sendiri
□ Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala
nyeri (mis., skala Wong-
Baker FACES, skala analog
visual, skala penilaian
numerik)
□ Keluhan tentang
karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar
isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
□ Mengekspresikan perilaku
 (mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
□ Perilaku distraksi
□ Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan
darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernafasan,
saturasi oksigen, dan
endtidal karbon dioksida
(CO2))
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
□ Agens cedera biologis
(mis., infeksi, iskemia,
neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis.,
 abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat
berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga
berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi
(mis., luka bakar, kapsaisin,
metilen klorida, agens
mustard)

No Diagnosa Keperawatan
13. Penurunan curah jantung/ Risiko
penurunan curah jantung
Batasan Karakteristik:
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung NOC:
□ Bradikardia
□ Perubahan EKG (Contoh :
aritmia, abnormalitas konduksi,
iskemia)
□ Palpitasi
□ Takikardia
Perubahan Preload
□ Penurunan tekanan vena sentral
(Central venous pressure, CVP)
□ Peningkatan tekanan vena
sentral (Central venous
pressure, CVP)
□ Penurunan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
…..x…. jam diharapkan masalah penurunan
curah jantung dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Cardiac Pump Effectiveness
□ Tekanan darah sistolik dalam batas normal
□ Tekanan darah diastolik dalam batas
normal
□ Heart rate dalam batas normal
□ Peningkatan fraksi ejeksi
□ Peningkatan nadi perifer
□ Tekanan vena sentral (Central venous
pressure) dalam batas normal
□ Gejala angina berkurang
□ Edema perifer berkurang
□ Gejala nausea berkurang
□ Tidak mengeluh dispnea saat istirahat
□ Tidak terjadi sianosis
Intervensi
(NIC)
Cardiac Care
□ Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi, rambatan, durasi,
serta faktor yang menimbulkan dan meringankan gejala).
□ Monitor EKG untuk perubahan ST, jika diperlukan.
□ Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi perifer (Cek nadi
perifer, edema,CRT, serta warna dan temperatur ekstremitas)
secara rutin.
□ Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
□ Monitor status kardiovaskuler.
□ Monitor disritmia jantung.
□ Dokumentasikan disritmia jantung.
□ Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.
□ Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal jantung.
□ Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan perfusi.
□ Monitor nilai laboratorium terkait (elektrolit).
□ Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
□ Evaluasi perubahan tekanan darah.
□ Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada kebijaksanaan unit
(Contoh medikasi antiaritmia, cardioverion, defibrilator), jika
 pressure, PAWP)
□ Peningkatan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge
pressure, PAWP)
□ Edema
□ Keletihan
□ Murmur
□ Distensi vena jugularis
□ Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
□ Warna kulit yang abnormal
(Contoh : pucat, kehitam-
hitaman/agak hitam, sianosis)
□ Perubahan tekanan darah
□ Kulit lembab
□ Penurunan nadi perifer
□ Penurunan resistensi vaskular
paru (Pulmonary Vascular
Resistance, PVR)
□ Peningkatan resistensi vaskular
paru (Pulmonary Vascular
Circulation Status
□ MAP dalam batas normal
□ PaO2 dalam btas normal (60-80 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
□ Saturasi O2 dalam batas normal (> 95%)
□ Capillary Refill Time (CRT) dalam batas
normal (< 3 detik)
diperlukan.
□ Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap medikasi
antiaritmia.
□ Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
Cardiac Care : Acute
□ Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
□ Auskultasi bunyi jantung.
□ Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara nafas tambahan
lainnya.
□ Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
□ Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
nilai Hb, dan curah jantung), jika diperlukan.
□ Monitor status neurologis.
□ Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin), jika diperlukan.
□ Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau mencegah
nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.
 Resistance, PVR)
□ Penurunan resistensi vaskular
sistemik Systemic Vascular
Resistance, PVR)
□ Peningkatan resistensi vaskular
sistemik (Systemic Vascular
Resistance, PVR)
□ Dispnea
□ Oliguria
□ Pengisian kapiler memanjang
Perubahan Kontraktilitas
□ Batuk
□ Crackle
□ Penurunan indeks jantung
□ Penurunan fraksi ejeksi
□ Penurunan indeks kerja
pengisian ventrikel kiri (Left
ventricular stroke work index,
LVSWI)
□ Penurunan indeks volume
sekuncup (Stroke volume index,
 SVI)
□ Ortopnea
□ Dispnea parokismal nokturnal
□ Bunyi S3
□ Bunyi S4
Perilaku/Emosi
□ Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
□ Perubahan frekuensi jantung
(Heart rate, HR)
□ Perubahan ritme jantung
□ Perubahan afterload
□ Perubahan kontraktilitas
□ Perubahan preload
□ Perubahan volume sekuncup

No Diagnosa Keperawatan
14. Retensi Urin
Definisi :
Pengosongan kandung kemih tidak
efektif.
Batasan Karakteristik
1. Berkemih sedikit
2. Distensi kandung kemih
3. Disuria
4. Inkontinensia aliran
berlebih
5. Urin menetes
6. Residu urin
7. Sensasi kandung kemih
8. Sering berkemih
9. Tidak ada haluaran urin
Faktor yang berhubungan
1. Inhibisi arkus refleks
2. Springter kuat
3. Sumbatan saluran
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan mampu mempertahankan
kebersihan jalan nafas dengan kriteria :
NOC
Urinary Elimination
□ Pola Eliminasi dalam batas normal
( ±7 kali/hari atau setiap 3-4 jam
sekali,600-1600 ml/24 jam)
□ Bau Urine Khas (urine yang segar
tidak berbau keras/menyengat)
□ Mengosongkan kandung kemih
secukupnya
□ Mengenali keinginan untuk berkemih
□ Tidak nyeri saat kencing
□ Tidak ada rasa terbakar saat berkemih
□ Frekuensi berkemih ( ±7 kali/hari
atau setiap 3-4 jam sekali,600-1600
ml/24 jam)
Intervensi
(NIC)
Fluid Management
 Monitor status hidrasi (misalnya; membrane mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
 Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan ( misalnya; peningktan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas
urin )
 Monitor tanda – tanda vital pasien
 Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi ( misalnya;
crackles, elevasi CVP, atau tekanan kapiler paru-paru yang
terganjal, edema, distensi vena leher dan ascites)
 Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah
dialysis
 Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
 Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
 Monitor asupan gizi
 Timbang berat badan dan monitor status pasien
 Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output (pasien)
 Berikan diuretic yang diresepkan
 perkemihan  Tingkatkan asupan oral ( misalnya; memberikan sedotan,
4. Tekanan ureter tinggi menawarkan cairan dia antara waktu makan / mengganti air
es secara rutin menggunakan es untuk jus favorit anak,
potongan gelatin ke dalam jotak yang menyenangkan,
menggunakan cangkir obat kecil ) yang sesuai.
 Berikan penggantia nasogastrik yang diresepkan
berdasarkan output ( pasien )
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
 Atur kesediaan produk darah untuk transfuse, jika perlu
 Persiapkan pemberian produk – produk darah ( misalnya;
cek darah dan mempersiapkan pemasangan infuse )
 Berikan produk – produk darah ( misalnya ; trombosit dan
plasma yang baru )
Fluid Monitoring
 Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi (misalnya, kehilangan albumin, luka
bakar, malnutrisi,, sepsis, sindrom nefrotik, hipertermia,
terapi diuretic, patologi ginjal, gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi hati, olahraga berat, paparan panas, infeksi, paska
operasi, poliuria, muntah, dan diare)
 Tentukan apakah pasien mengalami kehausan atau gejala
perubahan cairan (misalnya, pusing, sering berubah pikiran,
melamun, ketakutan, mudah tersinggung, mual, berkedutan)
 Periksa isi ulang kapiler dengan memegang tangan pasien
pada tinggi yang sama seperti jantung dan menekan jari
tengah selama lima detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung
waktu sampai jarinya kembali merah (yaitu, harus kurang
dari 2 detik)
 Periksa turgor kulit dengan memegang jaringan sekitar
tulangseperti tangan atau tulang kering, mencubit kulit
dengan lembut, pegang dengan kedua tangan dan lepaskan (
diman, kulit akan turun kembali dengan cepat jika pasien
terhidrasi dengan baik)
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
 Monitor kadar serum albumin dan potein total
 Monitor kadar serum dan osmolalitas urine
 Monitor tekanan darah, denyut jantung dan status
pernapasan
 Monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama
 jantung, dengan tepat
 Monitor parameter hemodinamik invasive
 Catat dengan akurat asupan dan pengeluaran (misalny,
asupan oral, asupan pipa makan, asupan IV, antibiotic,
cairan yang diberikan dengan obat-oatan, tabung nasogastrik
(NG), saluran air, muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi dan air seni)
 Cek kembali asupan dan pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena , infuse subkutan, makanan enteral,
tabung NGT, kateter urine, muntah, diare, drainase luka,
drainase dada, dan kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya, gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
 Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan respon haus
 Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urine
 Monitor tanda-tanda asietas
 Berikan cairan dengan tepat
 Pastikan bahwa semua IV dan asupan enteral berjalan
dengan benar, terutama jika tidak diatur oleh pompa infuse
 Batasi dan alokasikan asupan cairan
 Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran urine kurang dari
 0,5ml/kg/jam atau asupan cairan orang dewasa kurang dari
2000 dalam 24 jam
 Berikan agen farmakologi untuk meningkatkan pengeluaran
urine
Urinary Catheterization
 Jelaskan dan rasionalisasi kateterisasi
 Pasang alat dengan tepat
 Berikan privasi dan tutupi pasien dengan baik untuk
kesopanan ( yaitu hanya mengekspos area genetalia )
 Pastikan pencahayaan yang tepat untuk visualisasi anatomi
yang tepat
 Isi bola kateter sebelum pemasangan kateter untuk
memeriksa ukuran dan ketepatan kateter
 Pertahankan teknik aseptic yang ketat
 Pertahankan kebersihan tangan yang baik sebelum, selama
dan setelah insersi atau saat memanipulasi kateter
 Posisikan pasien dengan tepat ( misalnya; perempuan
terlentang dengan kedua kaki direnggangkan atau fleksi
pada bagian panggul dan lutut; laki-laki dengan posisi
terlentang )
 Bersihkan daerah sekitar meatus uretra dengan larutan
 antiseptic, saline steril atau air steril sesuai kebijakan
lembaga
 Masukkan dengan lurus atau retensi kateter kedalam
kandung kemih
 Gunakan ukuran kateter terkecil yang sesuai
 Pastikan bahwa kateter yang dimasukkan cukup jauh ke
dalam kandung kemih untuk mencegah trauma pada jaringan
uretra dengan inflasi balon
 Isi bola kateter untuk menetapkan kateter, berdasarkan usia
dan ukuran tubuh sesuai rekomendasi pabrik ( misalnya;
dewasa 10cc, pada anak 5cc )
 Amankan kateter pada kulit dengan plaster yang sesuai
 Tempatkan kantung drainase dibawah permukaan kandung
kemih
 Pertahankan system drainase kemih tertutup dan terhalang
 Monitor intake dan output
 Lakukan atau ajarkan pasien membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
 Lakukan pengosongan kantung kateter jika diperlukan
 Dokumentasikan perawatan termasuk ukuran kateter, jam
dan jumlah pengisian bola kateter
  Pastikan pencabutan kateter segera seperti yang dianjurkan
oleh kondisi pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai perawatan kateter
yang tepat.
Farmacology Management
 Efek obat Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola
menurut resep dan/atau protocol
 Diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan
regimen obat
 Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri
dengan cara yang tepat
 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
 Monitor tandan dan gejala toksisitas obat
 Monitor efek samping obat
 Monitor level serum darah ( misalnya; elektrolit, protombin,
obat-obatan ) yang sesuai
 Monitor interaksi obat yang non terapeutik
 Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala mengenai
jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi
 Buang obat yang sudah kadaluarsa, yang sudah
diberhentikan atau yang mempunyai kontraindikasi obat
 Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter
 Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan cara
yang tepat
 Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat-obatan
 Pantau kepatuhan mengenai regimen obat
 Pertimbangkan factor – factor yang dapat menghalangi
pasien untuk mengonsumsi obat yang diresepkan
 Kembangkan strategi bersama pasien untuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan
 Konsultasi dengan professional perawatan kesehatan lainnya
untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang
dibutuhkan agar didapatkan efek terapiutik
 Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
 Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga mengenai
informasi tertulis dan visual untuk meningkatkan
pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat
 Kembangkan strategi untuk mengelola efek samping obat
 Dapatkan resep dokter bagi pasien yang melakukan
pengobatan sendiri dengan cara yang tepat
 Buat protocol untuk penyimpanan, penyimpanan ulang, dan
 pemantauan obat yang tersisa untuk tujuan pengobatan
sendiri
 Selidiki sumber-sumber keuangan yang memungkinkan
untuk memperoleh obat yang diresepkan dengan cara yang
tepat
 Tentukan dampak penggunaan obat pada gaya hidup pasien
 Berikan alternative mengenai jangka waktu dan cara
pengobatan mandiri untuk meminimalkan efek gaya hidup
 Bantu pasien dan anggota keluarga dalam membuat
penyesuaian gaya hidup yang diperlukan terkait dengan (
pemakaian )obat – obat tertentu dengan cara yang tepat
 Anjurkan pasien mengenai kapan harus mencari bantuan
medis
 Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang digunakan
 Berikan informasi mengenai penggunaan obat bebsa dan
bagaimana obat- obatan tersebut dapat memepengaruhi
kondisi saat ini
 Pertimbangkan apakah pasien menggunakan obat – obatan
berbasis budaya dan kemungkinan adanya efek dari
penggunaan oat bebas dan obat yang diresepkan
 Kaji ulang strategi bersama pasien dalam mengelola obat –
 obatan
 Sediakan pasien dengan daftar sumber – sumber untuk (bisa)
dihubungi untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
mengenai obat – obatan tersebut
 Hubungi pasien dan keluarga setelah pemulangan pasien
untuk menjawab pertanyaan dan mendiskusikan
kekhawatiran terkait dengan regimen obat
 Dorong pasien untuk ( bersedia dilakukan ) uji skrining
dalam menentukan.

No Diagnosa Keperawatan
15. Risiko Aspirasi
Definisi :
Rentan mengalami masuknya
sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat ke
dalam saluran trakheobronkial yang
dapat mengganggu kesehatan.
Faktor risiko :
□ Adanya selang oral/nasal
(misal : trakea, selang
makan)
□ Barier untuk mengangkat
bagian atas tubuh
□ Batuk tidak efektif
□ Gangguan menelan
□ Pembedahan leher
□ Pembedahan mulut
□ Pembedahan wajah
□ Pemberian makan enteral
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
.... x .... jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi
dengan kriteria hasil :
NOC
Respiratory Status
□ Frekuensi pernapasan normal (16-
20x/menit)
□ Irama pernapasan teratur
□ Kedalaman pernapasan normal
□ Mampu untuk mengeluarkan secret
Respiratory Status : Airway Patency
□ Frekuensi pernapasan normal (16-
20x/menit)
□ Irama pernapasan teratur
□ Kedalaman inspirasi normal
□ Suara auskultasi nafas vesikuler
□ Kepatenan jalan nafas ada
□ Volume tidal normal (380 ml untuk
Intervensi
(NIC)
NIC
Respiratory Monitoring
□ Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
□ Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas
dan interkosta
□ Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
□ Monitor pola nafas (misalnya, bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan pola ataxic)
□ Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti,
SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada
□ Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya,
pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur
alarm pada pasien berisiko tinggi (misalnya, pasien yang
obesitas, melaporkan pernah mengalami apnea saat tidur,
mempunyai riwayat penyakit dengan terapi oksigen
menetap, usia ekstrim) sesuai dengan prosedur tetap yang
ada
□ Pemberian medikasi
□ Pengosongan lambung yang
lambat
□ Peningkatan residu lambung
□ Peningkatan tekanan
intragastrik
□ Penurunan motilitas
gastrointestinal
□ Penurunan refleks muntah
□ Penurunan tingkat
kesadaran
□ Rahang kaku
□ Sfringter esofagus bawah
inkompeten
□ Trauma leher
□ Trauma mulut
□ Trauma wajah
wanita dan 500 ml untuk pria)
□ Pencapaian tingkat insentif spirometri
□ Kapasitas vital
□ Saturasi oksigen normal (95%-100%
□ Tes faal paru
Aspiration Prevention
□ Mengidentifikasi adanya faktor-faktor
risiko
□ Menghindari faktor-faktor risiko
□ Mempertahankan kebersihan mulut
□ Memposisikan tubuh untuk tetep tegak
ketika makan dan minum
□ Memposisikan tubuh untuk miring
ketika makan dan minum jika
dibutuhkan
□ Memilih makanan sesuai dengan
kemampuan menelan
□ Memilih makanan dan cairan dengan
konsistensi yang tepat
□ Menggunakan cairan yang dipadatkan
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis
paru, kanan dan kiri
□ Catat lokasi trakea
□ Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan
parasoksikal
□ Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas
tambahan
□ Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
□ Auskultasi suara nafas setelah tindakan, untuk dicatat
□ Monitor nilai fungsi paru, terutama kapasitas vital paru,
volume inspirasi maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC sesuai dengan data
yang tersedia
□ Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat
peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal
□ Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan
udara pada pasien
□ Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal akhir CO2,
 jika dibutuhkan
□ Mempertahankan tubuh dalam posisi
tegak selama 30 menit setelah makan
Airway Management
dan perubahan nilai analisa gas darah dengan tepat
□ Monitor kemampuan batuk efektif pasien
□ Catat onset, karakteristik, dan lamanya batuk
□ Monitor sekresi pernafasan pasien
□ Monitor secara ketat pasien-pasien yang berisiko tinggi
mengalami gangguan respirasi (misalnya, pasien dengan
terapi opioid, bayi baru lahir, pasien dengan ventilasi
mekanik, pasien dengan luka bakar di wajah dan dada,
gangguan neuromuskular)
□ Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
sebagaimana mestinya
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
□ Masukkan alat nasopharingeal airway (NPA) atau
oropharingeal airway (OPA), sebagaimana mestinya
□ Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
□ Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk atau menyedot lendir
□ Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar, dan
 batuk
□ Intrusikan bagaiaman agar bisa melakukan batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara tambahan
□ Kelola pemberian bronkodilator sebagaimana mestinya
□ Posisikan untuk meringankan sesak nafas
□ Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya

Vital Signs Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan
dengan tepat.
□ Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah.
□ Monitor tekanan darah saat pasien bebaring, duduk, dan
berdiri sebelum dan sesudah perubahan posisi.
□ Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika
memungkinkan.
□ Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan.
□ Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan setelah beraktivitas dengan tepat.
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
 hipertermis.
□ Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
□ Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat.
□ Monitor terkait dengan nadi paradoksas.
□ Monitor terkait dengan nadi alternatif
□ Monitor tekanan darah yang melebar atau menyempit
□ Monitor irama dan tekanan jantung
□ Monitor nada jantung
□ Monitor irama dan laju pernapasan (misalnya, kedalaman
dan kesimetrisan)
□ Monitor suara paru-paru
□ Monitor oksimetri nadi
□ Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya, obeyne,
scokes, kusmaul, biot, apneustic, ataksia, dan bernapas
berlebihan)
□ Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku (dengan bentuk) dubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Caushing reflex
 (misalnya, tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan
tekanan darah sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda
vital
□ Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan
untuk perolehan data.
Airway Suctioning
□ Lakukan tindakan cuci tangan
□ Lakukan tindakan pencegahan umum (universal precaution)
□ Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan, kaca mata,
masker), sesuai dengan kebutuhan
□ Tentukan perlunya suction mulut atau trakhea
□ Auskultasi suara napas sebelum dan setelah tindakan suction
□ Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
pentingnya tindakan suction
□ Aspirasi nasopharynx dengan kanul suction sesuai dengan
kebutuhan
□ Berikan sedatif sebagaimana mestinya
□ Masukkan nasopharingeal airway untuk melakukan suction
nasotracheal sesuai kebutuhan
□ Instruksikan kepada pasien untuk menarik napas dalam
 sebelum dulakukan suction nasotracheal dan gunakan
oksigen sesuai dengan kebutuhan
□ Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama minimal 30
detik, menggunakan ventilator atau resusitator sebelum dan
setelah tindakan suction
□ Hiperinflasi dengan menggunakan volume tidal yang sesuai
dengan berat badan pasien, sesuai dengan kebutuhan
□ Gunakan closed-system suctioning sesuai indikasi
□ Gunakan alat steril setiap tindakan suction trachea
□ Pilih kanul suction yang diameternya separuh dari diameter
pipa endotrakeal, pipa trakeostomi atau jalan napas pasien
□ Instruksikan kepada pasien untuk mengambil napas dan
dalam selama kanul suction masuk melalui jalur nasotrakeas
□ Biarkan pasien tersambung ke ventilator selama prosedur
suction jika menggunakan sistem suction tertutup atau jika
perangkat adaptor insuflasi oksigen sedang digunakan
□ Gunakan angka terendah pada dinding suction yang
diperlukan untuk membuang sekret
□ Monitor adanya nyeri
□ Monitor status oksigenasi pasien, status neurologis, status
mentasl, tekanan intra kranial, tekanan perfusi serebral dan
 status hemodinamik segera sebelumnya, selama dan setelah
melakukan suction
□ Berdasarkan durasi setiap suction trakea buang sekret dan
cek respon pasien terhadao suction
□ Lakukan suction orofaring setelah menyelesaikan suction
trakea
□ Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah menyelesaikan
suction trakea, sebagaimana mestinya
□ Hentikan suction trakea dan sediakan oksigen tambahan jika
pasien pernah mengalami bradikardia, peningkatan ektopi
ventrikel dan atau denaturasi
□ Variasikan teknik suction berdasarkan respon klinis pasien
□ Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
□ Kirimkan sampel sekret untuk tes kultur dan sensitivitas
sebagaimana mestinya
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk melakukan
suktion jalan napas, sebagaimana mestinya.
Aspiration Precautions
□ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflex,
kemampuan menelan
□ Skrining adakah disfagia, dengan tepat
□ Pertahankan (kepatenan) jalan nafas
□ Minimalisir penggunaan narkotik dan sedatif
□ Minimalisir penggunaan obat-obatan yang diketahui
memperlambat pengosongan lambung, dengan tepat
□ Monitor status pernafasan
□ Monitor kebutuhan perawatan terhadap saluran cerna
□ Posisikan (kepala pasien) tegak lurus, sama dengan atau
lebih tinggi dari 30 sampai 90 derajat (pemberian makan
dengan NGT) atau sejauh mungkin
□ Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 menit setelah
pemberian makan
□ Jaga manset trakea tetap terpasang, dengan tepat
□ Jaga peralatan suksion tetap tersedia
□ Pantau (cara) makan atau bantu jika diperlukan
□ Beri makanan dalam jumlah sedikit
□ Periksa posisi NGT atau selang gastronomi sebelum
pemberian makan
□ Periksa residu pada selang atau gastronomi sebelum
pemberian makan
□ Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya,
 lebih besar dari 250 cc pada selang makanan atau lebih besar
100 cc pada selang PEG)
□ Letakkan pompa NGT sesuai gravitas, jika diperlukan
□ Gunakan agen-agen prokinetik yang sesuai
□ Hindari pemberian cairan atau penggunaan zat yang kental
□ Tawarkan makanan atau cairan yang bisa dibentuk di dalam
bolus sebelum ditelan
□ Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
□ Minta obat-obatan dalam bentuk elixir
□ Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil sebelum pemberian
□ Inspeksi kavitas oral terkait dengan obat-obatan maupun
makanan yang tertahan
□ Berikan perawatan mulut
□ Sarankan konsultasi pada terapis bicara patologis dengan
tepat
□ Sarankan untuk menelan kue barium/ barium cookie atau
video fluoroscopy, yang sesuai
Positioning
□ Tempatkan (pasien) diatas matras/ tempat tidur terapeutik
□ Berikan matras yang lembut
□ Jelaskan pada pasien bahwa (badan) pasien akan dibalik
□ Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
□ Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan setelah
perubahan posisi)
□ Berikan obat sebelum membalikkan (badan) pasien, dengan
tepat
□ Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang sudah
dirancang
□ Masukkan posisi tidur yang diinginkan ke dalam rencana
perawatan jika tidak ada kontraindikasi
□ Posisikan (pasien) sesuai dengan kesejajaran tubuh yang
tepat
□ Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak,
dengan tepat
□ Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
□ Posisikan (pasien) untuk mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi fowler)
□ Sokong bagian tubuh yang oedem (misalnya, dengan
menempatkan bantal dibawah lengan atau di bawah
skrotum)
□ Posisikan (pasien) untuk memfasilitasi ventilasi/perfusi
 (“good lung down”)
□ Dorong latihan ROM aktif dan pasif
□ Sokong leher (pasien) dengan tepat
□ Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
meningkatkan nyeri
□ Jangan menempatkan (bagian tubuh) yang diamputasi pada
posisi fleksi
□ Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
□ Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi pasien (menuju)
tempat tidur
□ Balikkan tubuh (pasien) dengan menggunakkan teknik
gelindingkan dan gulung/log roll technique
□ Posisikan (pasien) unuk meningkatkan drainase urin
□ Jangan memposisikan (pasien) dengan penekanan pada luka
□ Sangga dengan sandaran yang sesuai
□ Tinggikan anggota badan yang terkena dampak setinggi 20
derajat atau lebih, lebih tinggi dari jantung, untuk
meningkatkan aliran balik vena
□ Instruksikan pasien bagaimana menggunakan postur tubuh
dan mekanika tubuh yang baik ketika beraktivitas
□ Monitor peralatan traksi terhadap penggunaan yang sesuai
□ Pertahankan posisi dan integritas traksi
□ Tinggikan kepala tempat tidur
□ Balikkan tubuh pasien sesuai dengan kondisi kulit
□ Kembangkan jadwal tertulis terkait dengan reposisi (tubuh)
pasien
□ Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau sesuai
dengan jadwal
□ Gunakan alat-alat yang tepat dalam menyokong anggota
tubuh pasien (misalnya, gulungan tangan/ hand roll dan
trokanter gulungan/trochanter roll)
□ Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan (pasien)
□ Tempatkan perubah posisi tempat tidur dalam jangkauan
(pasien)
□ Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan (pasien)

No Diagnosa Keperawatan
16. Resiko Ketidakefektifan Perfusi
Gastrointestinal
a. Definisi
Berisiko terhadap
penurunan sirkulasi
gastrointestinal, yang dapat
menganggu kesehatan
b. Faktor risiko
□ Anemia
□ Aneurisme aorta abdomen
□ Diabetes Melitus
□ Disfungsi hati (mis. Sirosis,
hepatitis)
□ Hemoragi gastrointestinal
akut
□ Infark miokardium
□ Jenis kelamin wanita
□ Ketidakseimbangan
hemodinamika
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
…x… jam diharapkan resiko ketidakefektifan
perfusi gastrointestinal tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
NOC :
Blood Loss Severity
□ Tidak terlihat kehilangan darah
□ Tidak terjadi hematuria
□ Tidak terlihat darah keluar dari anus
□ Tidak terjadi hemoptysis
□ Tidak terjadi hematemesis
□ Tidak ada distensi abdomen
□ Tidak ada perdarahan paska pembedahan
□ Tekanan darah sistolik 100-130 mmHg
□ Tekanan darah diastolic 60-90 mmHg
□ Denyut nadi 60-100x/menit
□ Suhu tubuh 36,50C-37,5oC
□ Kelembaban membrane mukosa
Intervensi
(NIC)
NIC :
Bleeding Reduction : Gastrointestinal
□ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan
persepsinya mengenai kejadian tersebut
□ Pertahankan jalan nafas jika diperlukan
□ Monitor indikasi penyaluran oksigen dalam jaringan (misalnya
PaO2, SaO2, dan level hemoglobin dan kardiak output), jika
tersedia
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan yang terus menerus
(misalnya periksa semua sekresi terhadap adanya darah)
□ Monitor status cairan, termasuk intake dan output, jika
diperlukan
□ Berikan cairan intravena jika diperlukan
□ Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (misalnya penurunan
kardiak output, nadi yang cepat dan lemah, pernafasan
meningkat, keringat dingin, kelemahan, kulit dingin dan
lembab)
□ Ukur lingkar abdomen, jika diperlukan
□ Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan perhatikan
□ Koagulasi intravaskulal
diseminata
□ Koagulopati (mis. Anemia
sel sabit)
□ Masa protombin abnormal
□ Masa tromboplastin parsial
abnormal
□ Merokok
□ Penurunan kinerja ventrikel
kiri
□ Penyakit gastrointestinal
(mis. Ulkus duodenum atau
ulkus lambung, kolitis
iskemik, pankreatitis
iskemik)
□ Penyakit ginjal (mis., ginjal
polikistik, stenosis arteri
ginjal, gtagal ginjal)
□ Penyakit vaskular
□ Program pengobatan
□ Sindrom kompartemen
□ Turgor kulit elastis adanya darah dalam muntahan, sputum, feses, urin, drainase
□ Cemas berkurang NGT, drain luka, jika diperlukan
□ Hemoglobin (Hgb) □ Dokumentasikan warna, jumlah dan karakter dari feses
Laki : 14-18 gf/dl □ Monitor pemeriksaan pembekuan darah dan hitung darah
Perempuan : 12-16 gf/dl lengkap (CBC) dengan diferensiasi sel darah putih, jika
□ Hematokrit (Hct) diperlukan
Laki : 40-48% □ Hindari penggunaan antikoagulan
Perempuan : 37-43% □ Monitor pemeriksaan pembekuaan darah/koagulasi, termasuk
Gastrointestinal Function protrombin time (PT), PTT, fibrinogen, degradasi fibrin, dan
□ Toleransi (terhadap) makanan yang hitung platelet jika memang diperlukan
lembek □ Berikan pengobatan (misalnya laktulosa atau vasopressin), jika
□ Nafsu makan membaik diperlukan
□ Frekuensi BAB 1 x sehari □ Hindari pH lambung yang terlalu ekstrim dengan memberikan
□ Warna feses kuning-coklat, tidak ada medikasi yang sesuai (misalnya antasida atau agen penghambat
darah maupun nanah histamin 2), jika diperlukan
□ Konsistensi feses lembek □ Masukkan selang nasogastrik untuk menghisap dan memonitor
□ Bising usus 3 x permenit sekresi, jika diperlukan
□ Warna cairan lambung jernih, tidak ada □ Pertahankan tekanan dalam manset/balon nasogastrik, jika
darah maupun nanah diperlukan
□ Jumlah residu cairan lambung ketika □ Lakukan bilas lambung, jika diperlukan
aspirasi <50 cc □ Hindari stres
 abdomen □ pH cairan lambung dalam batas normal □ Kaji status nutrisi pasien
□ Stroke (1-2 hingga 4-5) □ Bangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan
□ Trauma □ Serum albumin dalam batas normal (3,4- keluarga
□ Usia >60 tahun 5,4 g / dL) □ Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengurangi dan
□ Varises gastroesofagus □ Hematokrit dalam batas normal (37 – 48 meningkatkan aktivitas fisiknya
%) □ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai prosedur (misalnya
□ Glukosa darah (puasa: 55-110 mg/dl, 2 endoskopi, sklerosis, dan pembedahan), jika diperlukan
jam PP: 55-115 mg/dl, sewaktu: 70-115 □ Instruksikan pasien dan atau keluarga mengenai kebutuhan
mg/dl) penggantian darah, jika memang diperlukan
□ Sel darah putih (4500-10000 sel/mm3) □ Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk menghindari
Circulation system penggunaan obat anti inflamasi (misalnya aspirin, dan
□ Tekanan darah sistol normal = 100-130 ibuprofen)
mmHg □ Koordinasikan konseling bagi pasien dan atau keluarga
(misalnya clergy, alkoholik anonimus), jika diperlukan.
□ Tekanan darah diastol normal = 60-90
mmHg
Gastrointestinal Instubation
□ Tekanan Vena Sentral normal (0-8 □ Pilih jenis dan ukuran selang nasogastric dengan
mmHg) mempertimangkan penggunaan dan rasionalisasi dilakukan
penyisipan
□ Frekuensi nadi normal (60-100 x/m)
□ Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai alas an
□ Tekanan PaO2 normal (Tekanan parsial menggunakan selang gastrointestinal
 karbondioksida dalam darah arteri)
(80,00-100,00 mmHg)
□ Tekanan PaCO2 normal (Tekanan parsial
karbondioksida dalam darah arteri)
(35,00-45,00 mmHg)
□ Saturasi oksigen (95%-100%)
□ Urine output normal (30-50 ml/jam)
□ Capyllary refill (≤ 2detik)
□ Tidak terjadi hipotensi ortostastik
□ Tidak terdapat suara nafas tamabahan
□ Tidak terdapat distensi vena leher
□ Tidak terdapat edema perifer
□ Tidak terdapat asites
□ Tidak terjadi kelelahahan
□ Tidak terjadi peningkatan berat badan
□ Masukkan selang sesuai dengan protocol institusi
□ Berikan pasien segeas air atau kepingan es untuk menelan
selama penyisipan (silakukan)
□ Posisikan pasien di sisi kanan atau memfasilitasi pergerakan
selangg ke (arah) abdomen
□ Berikan obat-obatan yangs esuai untuk meningkatkan
peristaltic (usus)
□ Tentukan penempatan selang yang benar dengan engamati
tanda dan gejala (selang masuk ke trakea, memeriksa warna
dan/atau tingkat pH aspirasi, memeriksa rongga mulut dan/atau
mencatat penempatan film x-ray, jika diperlukan
Hemodynamic Control
□ Lakukan penilaian komprehensif terhadap status hemodinamik
(yaitu, memeriksa tekanan darah , denyut jantung, denyut nadi,
tekanan vena jugularis , tekenan vena sentral , atrium kiri dan
kanan, tekanan ventrikel dan tekanan arteri pulmonalis),
dengan tepat.
□ Gunakkan beberapa parameter untuk menentukan status klinis
pasien (yaitu tekanan nadi proposional dianggap sebagai
parameter definitif)
□ Monitor dan dokumentasikan tekanan nadi proposional ( yaitu,
 (IMT normal 18,5-25,00 kg/m2)
□ Tidak terjadi gangguan kongnisi
□ Wajah tidak pucat
□ Tidak terdapat kemerahan pada kaki
akibat posisi kaki tergantung/dipendent
rubor
□ Klaudikasi intermiten
□ Suhu tubuh (36,50C-37,5oC)
□ Tidak terjadi pingsan
□ Tidak terdapat luka ekstremitas bawah
□ Tidak terjadi mati rasa pada bagian
ekstremkitas atas atau bawah
tekanan darah sistolik-tekanan darah diastolik dibagi dengan
tekanan darah sistolik sehingga mengahasilkan persentase yang
proposional.
□ Berikan pemeriksaan fisik berkala pada populasi berisiko
(misalnya pasien gagal jantung)
□ Kurangi kecemasan dengan memebrikan informasi yang akurat
dan perbaiki setiap kesalah pahaman.
□ Arahkan pasien dan keluarga mengenai pemantauan
hemodinamik (misalnya obat-obatan terapi tujuan perawatan)
□ Jelaskan tujuan keperawatan dan bagaiamana kemajuan akan
diukur
□ Identifikasi adanya tanda dan gejala
□ Peringatakn dini sistem hemodinamik yang dikompromikan
(misalnya dispnea penururnan kemampuan untuk olahraga,
ortopnea, sangat kelelahan, pusing, melamun, endema, palpitasi
, dispnea paroxyimal nocturnal, perubahan berat badan tiba-
tiba)
□ Pertimbangakan status volume (yaitu, apakah pasien
hipervolumi, hipovolemi atau berada pada rentang cairan yang
seimbang)
□ Monitor adanya tanda dan gejala masalah status volume
 (misalnya distensi vena, peningkatan di vena jugularis interna
kanan, reflek vena jugularis positif ,pada abdomen endema,
asites, krekles, dispnea, ortopne, dipsnea paroxymal nocturnal)
□ Tentukan status perfusi (yaitu apakah pasien terasa dingin
suam-suam kuku atau hangat?)
□ Monitor adanya tanda dan gejala pada status perfusi ( misalnya
hipotensi simvtomatik, dingin diujung kaki dan tangan,
termasuk lengan dan kaki; mental obtundation atau mengantuk
terus; elevasi ditingkat serum kreatinin BUN, hiponatremia;
tekanan nadi sempit, dan tekanan nadi proposional 25% atau
kurang
□ Lakukan auskultasi pada paru untuk mencari ada bunyi atau
susara nafas tambahan lainnya.
□ Ingat bahwa suara paru tambahan bukan satu-satunya indikator
hemodinamik
□ Lakukan auskultasi pada jantung
□ Monitor dan catat tekanan darah, denyut jantung, irama dan
denyut nadi
□ Monitor apakah alat jantung berfungsi
□ Moinitor resistensi sistemik pembuluh darah dan paru
□ Monitor curah jantung, indeks cardiac dan indeks kerja stroke
 ventrikuler, yang sesuai
□ Berikan obat-obat inotropik positif dan obat-obat kontraktilitas
□ Berikan obat antiaritmia
□ Monitor efek obat
□ Monitor denyut nadi perifer, pengisisan kapiler, suhu dan
warna ekstrimitas
□ Tinggikan kepala tempat tidur
□ Tinggikan kaki tempat tidur
□ Monitor apa ada endema perifer, distensi vena jugularis;bunyi
jantung S3 S4; dispnea; penambahan berat badan; dan distensi
organ, terutama di paru-paru atau jantung
□ Monitor kapiler paru, tekanan arteri sekitar, tekanan vena
sentral dan atrium kanan
□ Monitor kadar elektrolit
□ Jaga keseimbangan dengan memberikan cairan IV atau diuretik
□ Berikan obat vasodilator dan vasokonstriktor
□ Monitor asupan dan pengeluaran, output urine , dan berat
badan pasien
□ Evaluasi efek terapi cairan
□ Pasasng kateter urine
□ Minimalkan stres lingkungan
□ Berkolaborasi dengan dokter, sesuai indikasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan
(NOC)
17 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah melakukan asuhan keperawatan
Ginjal selama … x … diharapkan agar kemampuan
ginjal pasienn untuk mengatur cairan tubuh,
Definisi : Rentan terhadap menyaring dan membersihkan hasil
penurunan sirkulasi darah ke ginjal, pembuangan melalui pembentukan urine
yang dapat mengganggu membaik.
kesehatan.
NOC :
Batasan karakteristik : Kidney Function
□ Perubahan tekanan darah di luar □ Urine output selama 8 jam ( Normal >
parameter yang dapat diterima 0,5 – 1 ml/kgBB/jam) Perkiraan produksi
□ Peningkatan rasio urin: Neonatus : 10-90 ml/kgBB/hari,
BUN/kreatinin Bayi : 80-90 ml/kgBB/hari, Anak :
□ Hematuria 50 ml/kgBB/hari, Remaja : 40
□ Oliguria/anuria ml/kgBB/hari, Dewasa : 30
ml/kgBB/hari
Faktor risiko : □ Keseimbangan intake dan output selama
□ Bypass kardiopulmonal 24 jam ( 2300- 2500ml/24 jam)
□ Diabetes mellitus □ Turgor Kulit Elastis ( CRT < 2 detik.)
Intervensi
(NIC)
Blood Products Administration
□ Cek kembali intruksi dokter
□ Dapatkan riwayat transfuse pasien
□ Dapatkan atau verifikasi kesediaan pasien
□ Cek kembali bahwa produk darah telah disiapkan dan
dicocokan
□ Cek kembali pasien dengan benar tipe darah,tipe rh,jumlah
unit,waktu kadaluwarsa
□ Intruksi pasien mengenai tanda dan gejala reaksi terhadap
transfuse
□ Siapkan sistem pemberian dengan filter yang tepat untuk
produk darah
□ Hindari tranfusi satu atau lebih unit unit darah atau produk
darah pada satu produk
□ Monitor tanda-tanda vital
□ Monitor adanya reaksi tranfusi
□ Monitor adanya kelebihan cairan
□ Tahan dulu dari memberikan pengobatan atau cairan IV
□ Embolisme vascular □ Berat jenis urine (Normal : 1,015 - □ Dokumentasikan waktu tranfusi
□ Gangguan metabolism 1,025) □ Hentikan transfuse jika terjadi reaksi darah dan pertahankan
□ Glomerulonephritis □ Warna urine (Normal : urine berwarna vena teteap terbuka dengan saline
□ Hipertensi kuning muda hingga tua) □ Berikan saline ketika transfuse diselesaikan
□ Hipertensi maligna □ pH urine (Normal : 4,8 – 7,4). Circulatory care : Arterial Insufficiency
□ Hipoksemia □ Elektrolit urine ( Normal : Na = 137-
+
□ Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau
147 mEq/L, Cl- = 95-108 mEq/L, K+ = penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer
□ Hipoksia
3,5-5,5 mEq/L, Ca = 8,5 – 10,5 mEq/L,
2+
□ Tentukan indeks ankle bracial
□ Hipovolemia
Mg = 1,5-2,5 mEq/L, PO4 = 1,7 – 2,6
2+ 3-
□ Evaluasi edema dan denyut
□ Infeksi
mEq/L)
□ Jenis kelamin wanita □ Inpeksi kulit untuk adanya luka pada arteri atau kerusakan
□ Bikarbonat darah arteri/HCO3 ( Normal :
□ Keganasan jaringan
22-26 mEq/L)
□ Lanjut usia □ Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat olahraga di
□ Ph arteri (Normal : 7,35 – 7,45)
□ Luka bakar malam hari
□ Nitrogen urea darah/blood urea nitrogen
□ Merokok □ Tempatkan ujung kaki dan tangan dalam posisi tergantung
dalam batas normal (Normal : 6-20
□ Nefritis interstitial dengan tepat
mg/dl)
□ Nekrosis kortikal bilateral □ Berikan obat antikoagulan (pengencer darah)
□ Kreatinin serum dalam batas normal
□ Pajanan terhadap nefrotoksin □ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
(Normal : 50-100 mg/hari)
□ Pembedahan jantung Shock Management
□ Potaseum serum dalam batas normal
□ Monitor tanda-tanda vital
□ Penyakit ginjal (missal : ginjal (Normal : 3,5 -5,5 mEq/L)
polikistik, stenosis arteri ginjal, □ Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang optimal
□ Tidak ada peningkatan protein urine
 gagal ginjal) (<10mg/dl) □ Buat dan pertahankan kepatenan jalan nafas, sesuai
□ Penyalahgunaan zat □ Sel darah putih dalam batas normal kebutuhan
□ Polinefritis (Dewasa 4000-10.000 /mm3) □ Berikan oksigen dan atau ventilasi mekanik
□ Program pengobatan □ Hematuria (pada kondisi normal □ Monitor EKG
□ Sindrom kompartemen biasanya ditemukan 0-3sel eritrosit/LPK) □ Ambil gas darah arteri
abdomen □ Tidak ada keton urine □ Monitor nilai CO2 sublingal
□ Sindrom respons inflamasi □ Tidak ditemukan mikroskopis urine yang □ Monitor timbulnya gejala gagal napas
sistemik abnormal
□ Pasang dan pertahankan akses di vena besar
□ Trauma □ Tidak terjadi pembentukan batu ginjal
□ Berikan cairan IV sementara melakukan monitor tekanan
□ Tidak terjadi peningkatan berat badan
□ Vaskulitis hemodinamik dan urin output sesuai kebutuhan
□ Tidak terjadi hipertensi
□ Berikan vasopressor,sesuai kebutuhan
(>140/100mmHg)
□ Berikan agen anti aritmia, sesuai kebutuhan
□ Tidak ada mual
□ Monitor serum glukosa dan atasi nilai abnormalitas,sesuai
□ Tidak terjadi kelelahan
kebutuhan
□ Tidak ada tanda malaise
□ Monitor status cairan
□ Tidak ada anemia
□ Monitor fungsi ginjal
□ Tidak ada edema
□ Berikan diuretic,sesuai kebutuhan
□ Berikan terapi lajutan pengganti renal atau hemodialisa,
sesuai kebutuhan
□ Berikan trombolitik,sesuai kebutuhan
 □ Berikan rekomendasi aktivasi protein C,sesuai kebutuhan
Infection Control
□ Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien,seperti yang
diindikasikan oleh pedoman pusat pengendalian dan
pencegahan penyakit (centers for disease control and
prevention/CDC)
□ Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
institusi
□ Isolasi orang yang terkena penyakit menular
□ Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
□ Anjurkan pasien mengai teknik mencuci tangan dengan
tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
□ Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
□ Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat
universal
□ Pakai sarung tangan sebagai mana dianjurkan oleh
kebijakan pencegahan universal/universal precautions
□ Pakai pakian ganti atau jubah saat menangani bahan-bahan
yang infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan tepat
□ Gosokam kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
□ Cukur dan siapkan daerah untuk persiapan prosedur invasif
dan/atau operasi sesuai indikasi
□ Jaga lingkungan aseptik yang optimal selama penusukan di
samping tempat tidur dari saluran penghubung
□ Jaga lingkungan aseptik saat mengganti tabung dan botol
TPN
□ Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor
hemodinamik invasif
□ Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan pedoman CDC saat ini
□ Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
 □ Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
□ Gunakan kateterrisasi intermiter untuk mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih
□ Ajarkan pasien untuk mendapatkan spesimen urin aliran
tengah yang sesuai pada saat tenda pertama dari kembalinya
gejala
□ Dorong batuk dan bernafas dalam yang tepat
□ Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
□ Dorong intake cairan yang sesuai
□ Dorong untuk beristirahat
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Berikan imunisasi yang sesuai
□ Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota kelurga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
□ Promosikan persiapan dan pengawetan makanan yang aman
Electrolyte Management
□ Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal seperti yang
 tersedia
□ Monitor perubahan status paru atau jantung yang
menunjukkan kelebihan cairan atau dehidrasi
□ Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi yang memburuk
atau dehidrasi (misalnya ronki basah di lapangan paru
terdengar, poliuria atau oliguria, perubahan perilaku, kejang
saliva berbusa dan kental, mata cekung atau edema, napas
dangkal dan cepat)
□ Dapatkan specimen laboratorium untuk pemantauan
perubahan cairan atau elektrolit (misalnya hematokrit, BUN,
protein, natrium dan kadar kalium) yangsesuai
□ Timbang berat badan harian dan pantau gejala
□ Berikan cairan yang sesuai
□ Tingkatkan intake/asupan cairan per oral (misalnya member
cairan oral sesuai preferensi pasien, tempatkan cairan di
tempat yang mudah dijangkau, member sedotan dan
menyedakan air segar) yang sesuai
□ Berikan cairan pengganti nasogastrik dengan normal saline,
sesuai kebijakan lembaga dan indikasi
□ Berikan serat yang diresepkan untuk pasien dengan selang
makan untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit
 melalui diare
□ Minimalkan pemberian konsumsi kepingan es atau kuangi
jumlah asupan oral pada pasien dengan selang lambung
yang terhubung ke suksion
□ Minimalkan aupan makan dan minuman dengan diuretic
atau pencahar (misalnya teh, kopi, plum, suplemen herbal)
□ Jaga infuse intravena yang tepat, transfuse darah dan laju
aliran enteral terutama jika tidak diatur oleh pompa
□ Pastikan bahwa larutan intravena yang mengandung
elektrolit diberikan dengan aliran yang konstan dan sesuai
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
keseimbangan cairan (misalnya hematokrit, BUN, albumin,
protein total, osmolalitas serum dan urin spesifik tingkat
gravitasi)
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan (misalnya peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan peningkatan adar osmolalitas
urin)
□ Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP
dan tingkat PCWP jika ada
□ Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang akurat
□ Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
□ Batasi asupan air secara bebas pada kasus adanya
pengenceran hiponatremia dengan serum natrium dibawah
130 mEq per liter
□ Batasi cairan yang sesuai
□ Monitor tanda-tanda vital yang sesuai
□ Perbaiki dehidrasi pra oerasi dengan benar
□ Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang
diresepkan
□ Mnitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
□ Berikan resep diet yang tepat untuk cairan tertentu atau pada
ketidakseimbangan elektrolit (misalnya rendah sodium,
cairan dibatasi ginjal, dan tidak menambahkan garam)
□ Berikan suplemen eletrolit tambahan yang diresepkan
□ Berikan elektrolit terkait resin yang diresepkan dengan tepat
□ Monitor efek samping dari suplemen elektrolit yang
diresepkan (misalnya mual, muntah, diare)
□ Amati membrane bukal pasien, sclera dan kulit terhadap
indikasi perubahan cairan dan keseimbangan elektrolit
(misalnya kekeringan, sianosis dan jaundice)
□ Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan/atau elektolit menetap atau
memburuk
□ Lakukan tindakan-tindakan untuk mengontrol kehilangan
elektrolit yang berlebihan (misalnya dengan
mengistirahatkan usus, mengubah jenis diuretic, atau
pemberian antipiretik) yang sesuai
□ Lakukan tindakan-tindakan untuk mengistirahatkan saluran
cerna (yaitu membatasi makanan atau mengurangi
intake/asupan cairan dari produk susu) jika sesuai
□ Ikuti aksi glukosa cepat dengan karbohidrat dan protein
yang berdurasi aksi yang lama unuk manajemen
hipoglikemia akut yang sesuai
□ Siakan pasien untuk dialysis (misalnya dengan membantu
penempatan kateter untuk dialysis ) yang sesuai
□ Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat dan takipnea)
□ Tingkatkan citra tubuh dan harga diri yang positif jika
kekhawatiran diekspresikan sebagai akibat dari retensi
cairan berlebihan
□ Bnatu pasien dengan gangguan fungsi mental atau fisik
 (misalnya disfagia, gangguan kognitif, mental, penurunan
kekuatan fisik atau koordinasi) untuk mencapai
keseimbangan cairan yang adekuat
□ Bantu pasien dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari
peresepan rejimen terapi (misalnya pasien dengan rasa takut
frekuensi BAK atau inkontinensia akibat diuretic yang
memiliki batasan asupan cairan) untuk mencapai
keseimbangan yang memadai
□ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai alasan untuk
pembatasan cairan, tindakan hidrasi atau administrasi
elektrolit tambahan seperti yang ditunjukkan.
Acid-Base Monitoring
□ Ambil specimen yang diminta untuk pemeriksaan
laboratorium keseimbangan asam basa (missal : analisa gas
darah, urine, dan serum ) pada pasien yang berisiko, sesuai
kebutuhan
□ Analisa kecenderungan serum pH pada pasien yang
mengalami kondisi dengan efek yang lambat pada nilai Ph
(missal : pasien hiperventilasi, pasien ketoasidosis diabetic,
pasien sepsis)
□ Analisa kecenderungan serum pH pada pasien yang
 berisiko (seperti : pasien dengan status pernafasan yang
berbahaya, gangguan ginjal, diabetes mellitus, diare atau
muntah yang memanjang, sindrom cushing)
□ Catat apakah nilai Ph arteri pada sisi alkaline atau asidosis
(7,35-7,45)
□ Catat tingkat PaO2 apakah menunjukkan asidosis respiratori,
alkalosis respiratori, atau normal
□ Catat tingkat HCO3 apakah menunjukkan asidosis
metabolik, alkalosis metabolik, atau normal
□ Cek tingkat PH dengan nilai PaCO2 dan HCO3 untuk
menentukan apakah asidosis/alkalosis terkompensasi atau
tidak terkompensasi
□ Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb untuk menentukan
keadekuatan oksigenasi arterial
□ Monitor kadar CO2
□ Monitor kenaikan anion gap (> 14 mEq/L) sebagai tanda
peningkatan produksi atau penurunan ekskresi asam
□ Monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan asidosis
metabolik : nafas Kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine < 6, kadar HCO3 plasma
< 22 mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2 mEq/L,
 hiperkalemia, dan defisit CO2
□ Monitor penyebab kekurangan HCO3 seperti diare, gagal
ginjal, hipoksia jaringan, asidosis laktat, ketoasidosis
diabetik, malnutrisi, dan kelebihan salisilat
□ Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan alkalosis
metabolik : kesemutan di ekstremitas, hipertonik otot,
bradikardi, tetani, kadar PH urin > 7, kadar HCO3 plasma >
26 mEq/L, kadar PH plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L,
hipokalemia, retensi CO2
□ Monitor penyebab kelebihan HCO3, seperti muntah, suksion
lambung, hiperaldosteron, terapi diuretik, hipokloremia,
kelebihan masukan makanan atau obat yang mengandung
HCO3
□ Monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan
alkalosis respiratori, banyak nafas panjang dan menguap,
tetani, parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa mengantuk,
penglihatan kabur, berkeringat banyak, mulut kering,
kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 < 35 mmHg,
hiperkloremia, dan defisit kadar HCO3
□ Monitor penyebab kekurangan asam karbonat dan
hiperventilasi seperti nyeri, lesi pada otak, demam, dan
 ventilasi mekanik
□ Monitor tanda gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis
respiratorik : tremor pada tangan dengan lengan ekstensi,
bingung, penurunan kesadaran sampai koma, pusing, mual,
muntah, takikardia, ekstremitas hangat dan berkeringat,
kadar PH < 7,35, kadar PaCO2> 45 mmHg, hipokloremia,
kelebihan HCO3
□ Monitor penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis
respiratorik seperti obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi,
depresi susunan saraf pusat, penyakit neurologi, penyakit
paru kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada, infeksi,
gagal jantung, dan obat pendepresi pernafasan
□ Bandingkan kondisi saat ini dengan sebelumnya untuk
mendeteksi adanya perbaikan dan penurunan kondisi pasien
□ Mulai dan/ ubah perawatan medis untuk mempertahankan
parameter pasien dalam batas yang diperintahkan oleh
dokter, menggunakan protocol yang ada
Vital Sign Monitoring
□ Monitor tekanan darah, nadi,suhu dan status pernafasan
dengan tepat
□ Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
□ Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk, dan
berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi
□ Monitor tekanan darah setelah minum obat
□ Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan
□ Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan setelah beraktivitas dengan tepat
□ Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh
secara terus menerus dengan tepat
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
□ Monitor keberadaan dan kualitas nadi
□ Mambil nadi apical dan radial secara simultan dan
perhatikan perbedaannya dengan tepat
□ Monitor terkait nadi paradoksus
□ Monitor terkait dengan nadi alternative
□ Monitor tekanan nadi yang yang meebar atau menyempit
□ Monitor irama dan tekanan jantung
□ Monitor nada jantung
□ Monitor irama dan laju pernapasan (misalnya kedalaman
dam kesimetrisan)
□ Monitor suara paru-paru
□ Monitor oksimetri nadi
□ Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya cheyne-
stokes, kusmaul, biot, apneustic, ataksia, dn bernafas
berlebihan)
□ Monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku (dengan bentuk) clubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga tanda Cushing reflex
(misalnya tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan
tekanan darah sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda
vital
Periksa secara berkala keakuratan instrument yang
digunakan untuk perolehan data pasien

No Diagnosa Keperawatan
18. Risiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Otak
Faktor Risiko:
□ Agens farmaseutikal
□ Aterosklerosis aortic
□ Baru terjadi infark
miokardium
□ Diseksi arteri
□ Embolisme
□ Endocarditis infektif
□ Fibrilasi atrium
□ Hiperkoleterolimia
□ Hipertensi
□ Kardiomiopati dilatasi
□ Katup prostetik mekanis
□ Koagulasi intravascular
diseminata
□ Koagulapati (mis. Anemia
sel sabit)
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x... jam tidak terjadi peningkatan tekanan
intra kranial dengan kriteria hasil :
NOC :
Tissue Perfusion: Cerebral
□ Tekanan darah (sistolik dan diastolik)
dalam batas normal
□ MAP dalam batas normal
□ Sakit kepala berkurang/hilang
□ Tidak gelisah
□ Tidak mengalami muntah
□ Tidak mengalami penurunan
kesadaran
Intervensi
(NIC)
Cerebral perfusion promotion
□ Konsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter
hemodinamik, dan mempertahankan hemodinamik dalam
rentang yg diharapkan
□ Monitor MAP
□ Berikan agents yang memperbesar volume intravaskuler
misalnya (koloid, produk darah, atau kristaloid)
□ Konsultasi dengan dokter untuk mengoptimalkan posisi kepala
(15-30 derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan
posisi kepala
□ Berikan calcium channel blocker, vasopressin, anti nyeri, anti
coagulant, anti platelet, anti trombolitik
□ Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb dan cardiac out put untuk
menentukan status pengiriman oksigen ke jaringan
□ Masa prothrombin abnormal
□ Masa trombaplastin parsial
abnormal
□ Miksoma atrium
□ Neoplasma otak
□ Penyalahgunaan zat
□ Segmen ventrikel kiri
akinetic
□ Sindrom sick sinus
□ Stenosis carotid
□ Stenosis mitral
□ Terapi trombolitik
□ Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)

No Diagnosa Keperawatan
19. Risiko Ketidakseimbangan
elektrolit
Faktor Risiko :
□ Diare
□ Disfungsi pengaturan endokrin
(mis. Intoleransi glukosa,,
peningkatan insulin growth
factor 1 [IGF-1], androgen,
dehydroepiandrosterone
[DHEA], dan kortisol)
□ Gangguan mekanisme
pengaturan
□ Kekurangan volume cairan
□ Disfungsi ginjal
□ Kelebihan volume cairan
□ Muntah
□ Program pengobatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Electrolyte Management
...x... jam kadar elektrolit seimbang dengan □ Monitor gejala ketidakseimbangan elektrolit.
kriteria hasil : □ Pertahankan kepatenan saluran intravena.
NOC : □ Menjaga intake dan output yang adekuat
Electrolyte Balance □ Pertahankan cairan elektrolit per intravena dengan kecepatan
□ Nilai pemeriksaan natrium dalam konstan, secara tepat.
batas normal □ Atur elektrolit tambahan.
□ Nilai pemeriksaan klorida dalam batas □ Konsul dengan ahli dalam pemberian medikasi elektrolit secara
normal tepat.
□ Nilai pemeriksaan kalsium dalam □ Ambil specimen untuk analisis tingkat elektrolit secara tepat.
batas normal □ Monitor banyak kehilangan cairan elektrolit.
□ Nilai pemeriksaan magnesium dalam □ Konsul pada ahli jika tanda dan gejala dari cairan dan elektrolit
batas normal tetap atau memburuk.
□ Nilai pemeriksaan fosfat dalam batas Electrolyte Monitoring
normal □ Monitor faktor yang berhubungan dengan keseimbangan asam-
□ Nilai pemeriksaan klorida dalam batas basa.
normal □ Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
□ Nilai pemeriksaan kalium dalam batas elektrolit.
normal □ Catat dan lapor perubahan ketidak seimbangan elektrolit.
□ Monitor kehilangan cairan dan faktor yang berhubungan dengan
kehilangan elektrolit, secara tepat.
□ Monitor mual, muntah dan diare.
□ Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit
seperti GI suction, diuretic, antihipertensitas, dan Calsium
channel blocker.
□ Monitor pengobatan yang mendasari penyakit yang dapat
menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
20. Risiko Ketidakseimbangan Setelah diberika asuhan keperawatan selama NIC :
Volume Cairan ….x… jam diharapkan masalah Risiko Fluid management
Faktor Risiko: ketidakseimbangan Volume Cairan tidak □ Timbang popok/pembalut jika diperlukan
□ Asites terjadi dengan criteria hasil: □ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
□ Berkeringat NOC: □ Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
□ Luka bakar Fluid balance adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
□ Obstruksi intestinal □ Tekanan darah sistolik 100-130 □ Monitor hasill Ab yang sesuaidengan retensi cairan (BUN ,Hmt
□ Pankreatitis mmHg , osmolalitasurin )
□ Program pengobatan □ Tekanan darah diastolic 60-90 mmHg □ Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
□ Sepsis □ Turgor kulit Elastis harian
□ Trauma □ Kelembaban Membrane mukosa □ Kolaborasi pemberian cairan IV
□ Elektrolit serum □ Berikan cairan
□ Hematokrit ( Pria dewasa 40 – 48 % □ Berikan diuretik sesuai interuksi
Wanita dewasa 37 – 43 % ) Electrolyte management
□ Keseimbangan input dan output cairan □ Pertahankan pemberian cairan IV
selama 24 jam □ Monitor ketidaknormalan hasil elektrolit serum
Electrolyte balance □ Monitor hilangnya banyak cairan (diare, drainase)
□ Klorida serum dalam batas normal
 (Dewasa 95-105 mEq/L) (Anak 98-
110 mEq/L) (Bayi 95 -110 mEq/L)
□ kalsium serum dalam batas normal
(Dewasa 9-11 mg/dl (di serum) ; <150
mg/24 jam (di urin & diet rendah Ca)
; 200 – 300 mg/24 jam (di urin & diet
tinggi Ca))
□ Natrium dalam batas normal (Dewasa
135-145 mEq/L) (Anak 135-145
mEq/L) (Bayi 134-150 mEq/L)

No Diagnosa Keperawatan
21. Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah.
Faktor risiko :
□ Asupan diet tidak cukup
□ Gangguan status kesehatan
fisik
□ Gangguan status mental
□ Kehamilan
□ Keterlambatan perkembangan
kognitif
□ Kurang kepatuhan pada
rencana management diabetes
□ Kurang pengetahuan tentang
manajemen penyakit
□ Manajemen diabetes tidak
tepat
□ Manajemen medikasi tidak
efektif
□ Pemantauan glukosa darah
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x... jam kadar gula darah terkontrol dengan
kriteria hasil :
NOC:
Hyperglycemia Severity
□ Pandangan mata tidak kabur
□ Mual berkurang
□ Sakit kepala berkurang
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Tidak terjadi peningkatan kadar
glukosa darah
NOC:
Hypoglycemia Severity
□ Tidak gemetar
□ Tidak berkeringat dingin
□ Pandangan tidak berkunang-kunang
□ Tidak mengalami penurunan glukosa
darah
□ Tidak mengalami penurunan
Intervensi
(NIC)
Hyperglicemia Management
□ Monitor glukosa darah, sesuai idikasi.
□ Monitor tanda dan gejala hiperglikemia seperti poliuri, polipagi,
lemah, letargi, malaise, penglihatan kabur, dan sakit kepala.
□ Monitor tekanan darah secara ortostastik, sesuai indikasi.
□ Monitor status cairan secara tepat.
□ Pertahankan akses IV, secara tepat.
□ Konsul pada ahli apabila tanda dan gejala hiperglikemia tetap
atau memburuk.
□ Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.
□ Antisipasi situasi yang memerlukan peningkatan insulin.
Hypoglicemia Management
□ Monitor glukosa darah, sesuai indikasi.
□ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (goyah, tremor, keringat
dingin, gelisah, ansietas, palpitasi, takikardi, lapar, pucat)
□ Atur pemberian glukosa melalui intravena, sesuai indikai.
□ Pertahankan akses IV, secara tepat.
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas.
 tidak adekuat kesadaran
□ Penambahan berat badan
berlebihan
□ Penurunan berat badan
berlebihan
□ Periode pertumbuhan cepat
□ Rata-rata aktivitas harian
kurang dari yang dianjurkan
menurut jenis kelamin dan usia
□ Stres berlebihan
□ Tidak menerima diagnosis

No Diagnosa Keperawatan
22. Resiko Perdarahan
Definisi :
Rentan mengalami penurunan
volume darah yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor risiko:
□ Aneurisme
□ Gangguan fungsi hati (mis,
sirosis hepatis)
□ Gangguan gastrointestinal
(mis, penyakit ulkus
lambung, polip, varises)
□ Koagulopati inheren (mis,
trombositopenia)
□ Koagulopati intavaskular
diseminata
□ Komplikasi kehamilan (mis,
pecah ketuban dini, plasenta
previa/ abrupsio, kehamilan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ..x.. jam diharapkan perdarahan tidak
terjadi dengan kriteria :
NOC :
Blood Loss Severity
□ Tidak terjadi kehilangan darah yang
terlihat
□ Tidak terjadi hematuria
□ Tidak ada darah yang terlihat keluar
dari anus
□ Tidak terjadi hemoptysis
□ Tidak terjadi hematemesis
□ Tidak terjadi distensi abdomen
□ Tidak terjadi perdarahan vagina
□ Tidak terjadi perdarahan paska
pembedahan
□ Tidak terjadi penurunan tekanan darah
sistol (< 90 mmHg)
□ Tidak terjadi penurunan tekanan darah
Intervensi
(NIC)
NIC
Bleeding Precautions
□ Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada
pasien
□ Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah
pasien kehilangan darah sesuai indikasi
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap (contoh : cek
semua sekresi darah yang terlihat jelas maupun yang
tersembunyi/ for frank or accult blood)
□ Monitor komponen koagulasi darah (termasuk Protrombin
time (PT), Partial Thromboplastin Time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin/ split products, dan trombosit hitung dengan
cara yang tepat
□ Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah
□ Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi
perdarahan aktif
□ Berikan produk-produk penggantian darah (misalnya,
trombosit dan Plasma Beku Segar (FFP)) denga cara yang
tepat
 kembar) diastolic (< 70 mmHg)
□ Komplikasi pascapartum □ Tidak terjadi peningkatan denyut nadi
(mis, atoni uterus, retensi apical (> 100x/menit)
plasenta) □ Suhu tubuh dalam batas normal
□ Kurang pengetahuan (36,5˚C – 37,5˚C)
tentang kewaspadaan □ Kulit dan membrane mukosa tidak
perdarahan pucat
□ Program pengobatan □ Pasien tidak cemas
□ Riwayat jatuh □ Tidak terjadi penurunan kognisi
□ Sirkumsisi □ Tidak terjadi penurunan hemoglobin
□ Trauma (Hgb)
□ Tidak terjadi penurunan hematokrit
(Hct)
Submissive Behavior Recommended
Treatment
□ Membuat daftar semua obat-obatan
dengan dosis dan frekuensi pemberian
□ Memperoleh obat yang dibutuhkan
□ Menginformasikan professional
kesehatan mengenai semua obat yang
□ Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan
perdarahan
□ Hindarkan pemberian injeksi (IV, IM atau Subkutan) dengan
cara yang tepat
□ Instruksikan pasien-pasien yang masih bisa berjalan untuk
selalu menggunakan sepatu
□ Gunakan sikat gigi yang berbulu lembut untuk perawatan
rongga mulut
□ Gunakan alat cukur elektrik daripada menggunakan silet
□ Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan-tindakan
invasive, jika tidak dapat dihindari, monitor dengan ketat
tanda-tanda perdarahan
□ Lakukan prosedur invasive bersamaan dengan pemberian
transfuse trombosit (TC) atau plasma segar beku (FFP), jika
dibutuhkan
□ Hindari mengangkat benda berat
□ Berikan obat-obatan (misalnya, antasida) jika diperlukan
□ Instruksikan pasien untuk menghindari konsumsi aspirin
atau obat-obatan antikoagulan
□ Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya
vitamin K
 sudah dikonsumsi
□ Mengonsumsi semua obat sesuai
interval yang ditentukan
□ Minum obat sesuai dosis
□ Memodifikasi dosis sesuai instruksi
□ Mengonsumsi obat dengan atau tanpa
makanan yang seperti yang ditentukan
□ Menghindari alcohol jika ada
kontraindikasi
□ Menghindari makanan dan minuman
jika ada kontraindikasi
□ Mengelola obat topical dengan benar
□ Mengikuti tindakan kehati-hatian
terkait obat-obatan
□ Memantau efek terapeutik obat
□ Memantau efek samping obat
□ Memantau efek yang berlawanan dari
obat
□ Menggunakan strategi untuk
mengurangi efek samping obat
□ Melaporkan respon terapi kepada
□ Cegah konstipasi (misalnya, memotivasi untuk
meningkatkan asupan cairan dan mengonsumsi pelunak
feses) jika diperlukan
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tanda-
tanda perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika
terjadi perdarahan (misalnya, lapor kepada perawat )
Bleeding Reduction
□ Identifikasi penyebab perdarahan
□ Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
□ Beri penekanan langsung atau penekanan pada balutan, jika
sesuai
□ Beri kompres es pada daerah yang terkena dengan tepat
□ Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
□ Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika ada
□ Perhatikan kadar hemoglobin/ hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan darah
□ Monitor kecenderungan dalam tekanan darah serta
parameter hemodinamik, jika tersedia (misalnya, tekanan
vena sentral dan kapiler paru/ artery wedge pressure)
□ Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan haluaran
(output)
 professional kesehatan
□ Melaporkan efek lanjut terapi kepada
professional kesehatan
□ Menyimpan obat dengan tepat
□ Mengatur isi ulang untuk memastikan
pasokan yang cukup
□ Memantau tanggal kadaluarsa obat
□ Membuang obat dengan benar
□ Membuang jarum suntik dan jarum
dengan benar
□ Mengelola obat suntikan dengan tepat
□ Mengelola obat subkutan dengan tepat
□ Mengelola obat intramuskuler dengan
tepat
□ Mengelola obat intravena dengan tepat
□ Mempertahankan tindakan asepsis
dengan obat non parenteral
□ Memantau area insersi injeksi
□ Menggilirkan lokasi insersi injeksi
□ Mempertahankan persediaan yang
dibutuhkan
□ Monitor tinjauan koagulasi, termasuk waktu prothrombin
(Prothrombin Time / PT), waktu thromboplastin parsial
(Partial Thrombioplastin Time / PTT), fibrinogen, degradasi
Fibrin/ produk split, dan jumlah trombosit dengan tepat
□ Monitor penentu dari jaringan pelepasan oksigen (misalnya,
PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin dan cardiac output), jika
tersedia
□ Monitor fungsi neurologis
□ Periksa perdarahan dari selaput lendir, memar setelah trauma
minimal, mengalir dari tempat tusukan, dan adanya peteki
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan peristen (yaitu : periksa
semua sekresi darah yang tampak ataupun yang tersembunyi
/ okultisme)
□ Atur ketersediaan produk-produk darah untuk transfuse, jika
perlu
□ Pertahankan kepatenan akses IV
□ Beri produk-produk darah (misalnya, trombosit dan plasma
beku segar), dengan tepat
□ Lakukan hematest semua kotoran dan amati darah pada
emesis, dhak, tinja, urin, drainase NG, dan drainase luka,
dengan tepat
 □ Menyimpan suplai dengan benar
□ Membuang benda tajam dengan benar
□ Mendapatkan tes laboratorium yang
diperlukan
Gastrointestinal function
□ Toleransi [terhadap] makanan yang
lembek
□ Nafsu makan baik
□ Frekuensi BAB dalam batas normal
(minimal 1 x/hari)
□ Warna feses normal (kuning
kecoklatan)
□ Konsistensi feses lembek
□ Bising usus dalam batas normal
(dewasa : 5 – 35x/menit, anak : 5 – 15
x/menit)
□ Warna cairan lambung tidak merah
□ Jumlah residu cairan ketika aspirasi
dalam batas normal (10 ml)
□ pH cairan lambung dalam batas
□ Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam menangani
produk darah atau sekresi yang berdarah
□ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan
persepsinya pada peristiwa (perdarahan)
□ Instruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang tepat (yaitu, memberitahu
perawat), bila perdarahan lebih lanjut terjadi
□ Instruksikan pasien akan pembatasan aktivitas
□ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tingkat
keparahan kehilangan darah dan tindakan-tindakan yang
tepat untuk dilakukan
Medication Management
□ Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/ atau protocol
□ Diskusikan masalah keuangan yang berkaitan dengan
regimen obat
□ Tentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri
dengan cara yang tepat
□ Monitor efektifitas cara pemeberian obat yang sesuai
□ Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
□ Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
 normal (1,5-3,5) □ Monitor efek samping obat
□ Serum albumin (3.80 – 5.10 g/dL) □ Monitor level serum darah (misalnya, elektrolit, protrombin,
□ Hematokrit dalam batas normal ( Pria obat-obatan) yang sesuai

dewasa 40 – 48 %, Wanita dewasa 37 □ Monitor interaksi obat yang non terapeutik

– 43 % ) □ Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala mengenai

□ Glukosa darah dalam batas normal jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi

(puasa: 55-110 mg/dl, 2 jam PP: 55- □ Buang obat yang sudah kadaluarsa, yang sudah

115 mg/dl, sewaktu: 70-115 mg/dl) diberhentikan atau yang mempunyai kontraindikasi obat

□ Tidak ada nyeri perut □ Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter

□ Tidak terjadi distensi perut □ Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan cara

□ Perut melunak yang tepat

□ Tidak terjadi regurgitasi □ Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat-obatan

□ Tidak terjadi refluks lambung □ Pantau kepatuhan mengenai regimen obat

□ Tidak terdapat darah pada feses □ Pertimbangkan faktor-faktor yang dapat menghalangi pasien

□ Sel darah putih dalam batas normal untuk mengonsumsi obat yang diresepkan

(4.1-11.0 x 103µL) □ Kembangkan strategi bersama pasien unuk meningkatkan

□ Tidak terjadi dispepsia kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan

□ Tidak ada mual □ Konsultasi dengan professional perawatan kesehatan lainnya

□ Tidak ada muntah untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat yang

□ Tidak terjadi hematemesis dibutuhkan agar didapatkan efek terapeutik

□ Tidak terjadi diare □ Ajarkan pasien dan/anggota keluarga mengenai metode

 □ Tidak terjadi konstipasi
□ Tidak terjadi penurunan berat badan
□ Tidak terjadi perdarahan
gastrointestinal
Status Maternal Antepartum
□ Terjadi ikatan emosional ke janin
□ Mampu menentukan koping
ketidaknyamanan dari kehamilan
□ Tidak terjadi kelabilan alam perasaan
□ Perubahan berat badan dalam batas
normal (peningkatan = 9-13kg)
□ Tidak terjadi penurunan status kognitif
□ Tidak terjadi penurunan ketajaman
visual
□ Tidak terjadi penurunan refleks
neurologis
□ Tekanan darah dalam batas normal
(sistolik 90-120 mmHg, diastolic 70-
90 mmHg)
□ Tingkat denyut nadi radial dalam
pemberian obat yang sesuai
□ Berikan pasien dan anggota keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang tepat
□ Kembangkan strategi untuk mengelola efek samping obat
□ Dapatkan resep dokter bagi pasien yang melakukan
pengobatan sendiri dengan cara yang tepat
□ Buat protocol untuk penyimpanan, penyimpanan ulang, dan
pemantauan obat yang tersisa untuk tujuan pengobatan sendi
□ Tentukan dampak penggunaan obat pada gaya hidup pasien
□ Berikan alternative mengenai jangka waktu dan cara
pengobatan mandiri untuk meminimalkan efek gaya hidup
□ Bantu pasien dan anggota keluarga dalam membuat
penyesuaian gaya hidup yang diperlukan terkait dengan
[pemakaian] obat-obat tertentu dengan cara yang tepat
□ Anjurkan pasien mengenai kapan harus mencari bantuan
medis
□ Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang digunakan
□ Berikan informasi mengenai penggunaan obat bebas dan
bagaimana obat-obatan tersebut dapat mempengaruhi
kondisi saat ini
 batas normal (60-100 x/menit)
□ Tingkat pernapasan dalam batas
normal (dewasa: 16-20x/menit)
□ Suhu tubuh dalam batas normal
(36,5˚C – 37,5˚C)
□ Protein urin dalam batas normal
□ Glukosa urin dalam batas normal
□ Gula darah dalam batas normal
 Sebelum makan: 70 - 130 mg/dL.
 Dua jam setelah makan: kurang
dari 180 mg/dL.
 Setelah tidak makan (puasa) selama
setidaknya delapan jam: kurang
dari 100 mg/dL.
 Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL.
□ Hemoglobin dalam batas normal
(wanita = 12-16 gr/dL)
□ Pemeriksaan Enzim hati
□ Pemeriksaan jumlah darah
□ Tidak terjadi edema
□ Pertimbangkan apakah pasien menggunakan obat-obatan
berbasis budaya dan kemungkinan adanya efek dari
penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan
□ Kaji ulang strategi bersama pasien dalam mengelola obat-
obatan
□ Sediakan pasien dengan daftar sumber-sumber untuk [bisa]
dihubungi untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
mengenai obat-obatan tersebut
□ Hubungi pasien dan keluarga setelah pemulangan pasien
untuk menjawab pertanyaan dan mendiskusikan
kekhawatiran terkait dnegan regimen obat
□ Dorong pasien untuk [bersedia dilakukan] uji skrining dalam
menentukan efek obat
Bleeding reduction: gastrointestinal
□ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan
persepsinya mengenai kejadian tersebut.
□ Pertahankan jalan nafas jika diperlukan
□ Monitor indikasi penyaluran oksigen dalam jaringan
(misalnya, PaO2, SaO2, dan level hemoglobin dan kardiak
output), jika tersedia
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan yang terus menerus
 □ Sakit kepala terkontrol
□ Tidak terjadi aktivitas kejang
□ Mual terkontrol
□ Muntah terkontrol
□ Nyeri abdomen terkontrol
□ Nyeri epigastrium terkontrol
□ Tidak terjadi pendarahan di vagina
□ Dada nyeri akibat mulas terkontrol
□ Tidak terjadi sembelit
Maternal Status: Postpartum
□ Keseimbangan alam perasaan
□ Kenyamanan alam perasaan
□ Tekanan darah dalam batas normal
(sistolik 90-120 mmHg,
Diastolic 70-90 mmHg)
□ Apikal denyut jantung dalam batas
normal
□ Tingkat denyut nadi radial dalam batas
normal (60 – 100x / menit)
□ Terjadi sirkulasi perifer
□ Tinggi fundus uteri dalam batas normal
(misalnya, periksa semua sekresi terhadap adanya darah)
□ Monitor status cairan, termasuk intake dan output, jika
diperlukan
□ Berikan cairan intravena jika diperlukan
□ Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (misalnya,
penurunan kardiak output, nadi yang cepat dan lemah,
pernafasan meningkat, keringat dingin, kelemahan, kulit
dingin dan lembab)
□ Ukur lingkar abdomen, jika diperlukan
□ Tes semua sekresi terhadap adanya darah dan perhatikan
adanya darah dalam muntahan, sputum, feses, urin, drainase
NGT, drain luka, jika diperlukan
□ Dokumentasikan warna, jumlah dan karakter dari feses
□ Monitor pemeriksaan pembekuan darah dan hitung darah
lengkap (CBC) dengan diferensiasi sel darah putih, jika
diperlukan
□ Hindari penggunaan antikoagulan
□ Monitor pemeriksaan pembekuan darah/ koagulasi, termasuk
protrombin time (PT), PTT, fibrinogen, degradasi fibirn, dan
hitung platelet jika memang diperlukan
□ Berikan pengobatan (misalnya, laktulosa atau vasopressin),
 (bayi lahir = setinggi pusat, akhir kala III jika diperlukan
= 2 jari di bawah pusat) □ Hindari pH lambung yang terlalu ekstrem dengan
□ Lokea normal memberikan medikasi yang sesuai (misalnya, antasida atau
(lokea rubra, sanguinolenta, serosa, alba agen penghambat histamin 2), jika memang diperlukan
) □ Masukan selang nasogastrik untuk menghisap dan
□ Terjadi kepenuhan ASI memonitor sekresi, jika diperlukan
□ Terasa kenyamanan pada payudara □ Pertahankan tekanan dalam manset / balon nasogastrik, jika

□ Penyembuhan perineum diperlukan

□ Penyembuhan insisi □ Lakukan bilas lambung jika diperlukan

□ Suhu tubuh dalam batas normal (36,5˚C □ Hindari stres

– 37,5˚C) □ Kaji status nutrisi pasien

□ Bangun hubungan yang mendukung dengan pasien pasien
□ Eliminasi kemih lancar
dan keluarga
□ Eliminasi usus lancar
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengurangi atau
□ Jumlah asupan makanan dan cairan
meningkatkan aktivitas fisiknya
sesuai kebutuhan
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengenai prosedur
□ Pemeriksaan kolonisasi kultur urin
(misalnya, endoskopi, sklerosis, dan pembedahan), jika
□ Mampu melakukan aktivitas fisik
diperlukan
□ Daya tahan tubuh meningkat
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga mengenai kebutuhan
□ Pemeriksaan enzim hati
penggantian darah, jika memang diperlukan
□ Hemoglobin dalam batas normal (12-16
□ Insruksikan pasien dan atau keluarga untuk menghindari
 gr/dL)
□ Jumlah darah putih dalam batas normal
(4000-10.000/mm3)
□ Gula darah dalam batas normal :
 Sebelum makan: 70 - 130 mg/dL.
 Dua jam setelah makan: kurang
dari 180 mg/dL.
 Setelah tidak makan (puasa) selama
setidaknya delapan jam: kurang
dari 100 mg/dL.
 Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL.
Risk Detection
□ Mengenali tanda dan gejala yang
mengindikasikan risiko
□ Mengidentifikasi kemungkinan risiko
kesehatan
□ Memvalidasi risiko kesehatan yang ada
□ Melakukan pemeriksaan mandiri sesuai
waktu yang dianjurkan
□ Melakukan skrining sesuai waktu yang
penggunaan obat anti inflamasi (misalnya, aspirin dan
ibuprofen)
□ Koordinasikan konseling bagi pasien dan atau keluarga
misalnya, clergy, alkoholik anonimus), jika diperlukan
Bleeding Reduction : Antepartum Uterus
□ Dapatkan riwayat klien kehilangan darah (misalnya, onset,
jumlah, adanya nyeri, dan adanya bekuan)
□ Tinjau faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan
perdarahan pada kehamilan (misalnya, abrupsio plasenta,
merokok, penggunaan kokain, hipertensi akibat kehamilan,
dan plasenta previa)
□ Dapatkan suatu perkiraan yang akurat mengenai usia janin
dengan menggunakan laporan terakhr periode menstruasi,
laporan penentuan tanggal dari ultrasound sebelumnya, atau
sejarah kandungan, jika informasi tersedia
□ Periksa perineum untuk mengetahui jumlah dan karakteristik
perdarahan
□ Monitor tanda-tanda vital ibu sesuai dengan kebutuhan,
berdasarkan jumlah kehilangan darah
□ Monitor denyut jantung janin secara elektrik
 dianjurkan
□ Mengetahui riwayat penyakit dalam
keluarga
□ Selalu memperbaharui data tentang
kesehatan diri
□ Memnfaatkan sumber- sumber untuk
mengetahui risiko kesehatan pribadi
□ Memonitor perubahan status kesehatan
□ Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
□ Mendapatkan informasi terkait
perubahan gaya hidup untuk kesehatan
Self Management : Anticoagulation
Therapy
□ Mampu mencari informasi tentang terapi
antikoagulasi
□ Mampu mencari informasi tentang cara
kerja obat antikoagulasi
□ Ikut berpartisipasi pada keputusan
kesehatan
□ Palpasi kontraksi uterus atau peningkatan tonus uterus
□ Observasi janin dari catatan elektronik untuk mendapatkan
bukti insufisiensi uteroplasenta (misalnya, deselerasi lambat,
penurunan variabilitas jangka panjang, dan tidak adanya
akselerasi)
□ Lakukan resusitasi janin, dengan cara yang tepat, jika
terdapat tanda-tanda abnormal (yang tidak menenangkan)
dari insufisiensi uteroplasenta
□ Tunda pemeriksaan serviks digital sampai lokasi plasenta
telah diverifikasi (misalnya dengan laporan USG)
□ Lakukan USG untuk mengetahui lokasi plasenta
□ Lakukan atau bantu dengan pemeriksaan speculum untuk
melihat kehilangan darah dan status serviks
□ Timbang tampon untuk memperkirakan kehilangan darah
secara akurat
□ Periksa pakaian, seprai-seprai, atau tampon-tampon apabila
terdapat kejadian perdarahan
□ Mulai prosedur-prosedur darurat untuk perdarahan
antepartum, dengan cara yang tepat (misalnya, terapi
oksigen, terapi IV, dan jenis dan lintas/cross)
□ Ambil darah untuk tes diagnostic, dengan cara yang tepat
□ Menggunakan obat sesuai resep
□ Mencari informasi tentang komplikasi
yang potensial terjadi
□ Mencari informasi tentang hasil
laboratorium untuk waktu pembekuan
□ Dapatkan pemeriksaan laboratorium
□ Monitor tanda dan gejala troboemboli
□ Monitor tanda dan gejala pendarahan
□ Monitor tanda dan gejala atrial fibrilasi
□ Monitor tanda dan gejala stroke
□ Monitor tanda dan gejala transient
ischemic attack
□ Laporkan gejala komplikasi
□ Memberitahukan kepada profesi
kesehatan tentang terapi antikoagulasi
□ Menggunakan strategi untuk mencegah
pembekuan vena
□ Menggunakan strategi untuk mencegah
perdarahan internal.
(misalnya, Kleihauer-Betke, ABO, Rh, CBC, dan tinjauan
pembekuan darah)
□ Beri Rho (D) immunoglobulin, dengan cara yang tepat
□ Catat intake dan output
□ Tinnggikan ekstremitas bawah untuk meningkatkan perfusi
pada organ-organ vital dan janin
□ Berikan produk-produk darah, dengan cara yang tepat
□ Mulai tindakan-tindakan keamanan (misalnya, istirahat
tidur/ bed rest yang ketat dan posisi lateral)
□ Instruksikan pasien untuk melaporkan peningkatan
perdarahan vagina (misalnya, menyembur, pembekuan dan
menetes) selama rawat inap
□ Ajari pasien untuk membedakan antara perdarahan tua dan
segar
□ Instruksikan klien pada perubahan-perubahan gaya hidup
untuk mengurangi kemungkinan perdarahan lebih lanjut,
dengan cara yang tepat (misalnya, bantuan penghentian
merokok, pantangan seksual, istirahat di tempat tidur,
manajemen konstipasi, manajemen nutrisi, dan peningkatan
koping)
□ Berikan perencanaan pulang, termasuk rujukan untuk
 perawatan di rumah
□ Jadwalkan tindak lanjut pengawasan janin antepartum
□ Diskusikan penggunaan system medis darurat untuk
transportasi, dengan cara yang tepat

Bleeding reduction : Postpartum Uterus

□ Kaji riwayat obstetrik dan catatan persalinan terkait dengan
faktor risiko perdarahan postpartum (misalnya ,. Riwayat
perdarahan post partum sebelumnya, persalinan yang lama
induksi, pre-eklamsi , kala dua lama, persalinan dengan
bantuan, kelahiran kembar, SC, atau persalinandengan dipacu )
□ Letakkan es di fundus
□ Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
□ Evaluasi adanya distensi kandung kemih pada kandung kemih
yang menegang
□ Observasi karakteristik lokhia ( misalnya , warna bekuan dan
jumlah)
□ Timbang jumlah darah yang keluar
□ Mintalah perawat tambahan untuk membantu pada saat
diperlukan prosedur gawat darurat dan untuk merawat bayi
yang baru lahir
□ Tinggikan tungkai
□ Pasang infus IV
□ Pasang infus yang kedua , jika diperlukan
□ Berikan oksitosin IV atau IM sesuai protokol atau order
□ Beritahu dokter terkait status pasien
□ Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit atau lebih
sering, jika diperlukan
□ Tutupi dengan selimut hangat
□ Monitor warna maternal , tingkat kesedaran dan nyeri
□ Berikan terapi oksigen awitan 6-8 liter melalui masker wajah
(face mask)
□ Pasang foley kateter dengan urometer atau mengukur urin
output
□ Perintahkan laborat emergensi atau darah
□ Berikan produk darah , jika diperlukan
□ Bantu dokter untuk mengepak uterus, mengambil bekuan
darah atau menjahit laserasi , jika diperlukan
□ Pastikan klien dan keluarga tetap mendapatkan informasi
tentang kondisi klinis dan manajemen ( yang dilakukan)
□ Sediakan perawatan perineal, jika diperlukan
□ Siapkan untuk dilakukan histerektomi emergensi,jika
 dibutuhkan
□ Diskusikan kondisi yang ada dengan tim perawat untuk
penyediaan layanan dalam mengawasi status ibu.
Risk Identification
□ Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan dokumentasikan
bukti yang menunjukkan adanya penyakit medis , diagnosa
keperawatan serta perawatannya.
□ Kaji ulang data yang didapatkan dari pengkajian risiko
secara rutin
□ Pertimbangkan ketersediaan dan kualitas sumber sumber
yang ada ( misalnya , psikologis, finansial , tingkat
pendidikan , keluarga , dan komunitas.
□ Identifikasi adanya sumber- sumber agensi untuk
mnurunkan faktor risiko
□ Pertahankan pencatatan dan statistik yang akurat
□ Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku serta
hubungan timbal balik
□ Identifikasi strategi koping yang digunakan / khas
□ Pertimbangkan fungsi dimasa lalu dan saat ini
□ Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehari-hari
□ Pertimbangkan sumber-sumber di komunitas yang sesuai
 dengan kebutuhan kesehatan dan pemenuhan kbutuhan
sehari-hari
□ Pertimbangkan pemenuhan terhadap perawatan dan medis
dan keperawatan
□ Instruksikan faktor risiko dan rencana untuk mengurangi
faktor risiko
□ Gunakan rancangan tujuan yang saling menguntungkan
dengan tepat
□ Pertimbangkan kriteria yang berguna dalam
memprioritaskan area- area untuk mengurangi faktor risiko(
misalnya , tingakat kesadaran dan motivasi , efektivitas ,
biaya , kelayakan , pilihan - pilihan , kesetaraaan , stigma,
dan keparahan hasil jika faktor risiko masih belum
terselesaikan).
□ Diskusikan dan rencanakan aktivitas –aktivitas pengurangan
risiko berkolaborasi dengan individu atau kelompok
□ Implementasikan aktivitas- aktivitas pengurangan risiko
□ Inisiasi rujukan kepada personil kesehatan dan / tau agensi
dengan tepat
□ Rencanakan monitor risiko kesehatan dalam jangka panjang
□ Rencanakan tindak lanjut strategi dan aktivitas pengurangan
 risiko jangka panjang
Thrombolytic Therapy Management
□ Identifikasi identitas pasien
□ Dapakatkan riwayat atau kondisi dan riwayat medis
□ Lakukan pemeriksaan fisik ( misalnya , penampilan umum ,
denyut nadi, tekan darah , frekuensi pernafasan , suhu ,
tingkat nyeri , tinggi badan dan berat badan) jelaskan semua
prosedur pada pasien dan orang yang penting bagi pasien
□ Ijinkan orang yang penting bagi pasien berada di sisi tempat
tidur, jika memungkinkan.
□ Dapatkan tekanan oksimetri dan berikn oksigen , dengan
tepat
□ Lakukan pengkajian yang ditargetkan pada sistem yang
diindikasikan oleh riwayat dan penyakit saat ini.
□ Dapatkan 12 –lead EKG , dengan tepat.
□ Mulai pasang selang intravena dan dapatkan sample darah
untuk tes laboratorium
□ Dapatkan stat computeried tomography head scan, dengan
tepat
□ Pertimbangkan petunjuk sebagai kandidat ( misalnya, yang
masuk kriteria inklusi dan eksklusi dari terapi)
□ Tentukan jika pasien akan menerima terapi
□ Dapatkan ijin tertulis / informed consent
□ Siapkan terapi trombolitik jika diindikasikan
□ Dapatkan area untuk akses intravena tambahan
□ Hindari pengambilan sample pada arteri untuk menghindari
komplikasi pendarahan
□ Siapkan agen trombolitik , sesuai protokol di situ
□ Berikan agen trombolitik sesuai dengan petunjuk khusus
untuk pemberian
□ Berikan pengobatan tambahan sesuai yang diresepkan
□ Lanjutkan monitor irama jantung , tanda vital, tingkat nyeri ,
suara jantung dan paru , tingkat kesadaran, perfusi perifer ,
intake dan output , perubahan dalam status neurologi dan
resolusi dari gejala sesuai dengan indikasi
□ Amati tanda- tanda adanya pendarahan
□ Dapatkan tes radiologi tambahan sesuai indikasi( misalnya
x-tray)
□ Persiapkan untuk memulai tindakan dukungan hidup dasar
dan lanjut , jika diindikasikan )
□ Siapkan untuk memindahkan pada perawatan definitive
(misalnya , cardiac catheterization lab, ICU)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
23. Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC:
Faktor risiko : …..x…. jam diharapkan tidak terjadi syok Shock Prevention
□ Hipoksemia dengan kriteria hasil : □ Monitor tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, RR)
□ Hipoksia NOC: □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan perfusi
□ Hipotensi Shock Severity: Anaphylactic □ Perbaiki jalan napas pasien jika diperlukan
□ Hipovolemia □ Tidak terjadi penurunan sistolik secara □ Monitor tanda-tanda kegagalan pernapasan (PaO2 rendah,
□ Infeksi drastis PaCO2 tinggi)
□ Sepsis □ Tidak terjadi penurunan diastolik secara □ Kolaborasi pemberian O2 atau ventilasi mekais jika
□ Sindrom respons inflamasi drastis diperlukan
sistemik (systemic □ Tidak terjadi peningkatan heart rate □ Kolaborasi pemberian cairan infus
inflammatory response secara drastis □ Lakukan pemeriksaan EKG pada pasien
syndrome (SIRS)) □ Tidak ada aritmia Anaphylaxis Management
□ Tidak ada suara napas tambahan □ Kolaborasi pemberian epinephrine yang diencerkan 1:1000
(wheezing dan stridor) disesuaikan dengan usia pasien
□ Tidak ada dispneu □ Monitor tnda-tanda syok seperti kesulitan bernapas,
□ Edema berkurang/hilang aritmia, kejang, dan hipotensi
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran □ Kolaborasi pemberian spasmolitik, anti histamin atau
NOC: kortikosteroid jika ada reaksi alergi (urtikaria, angioedema,
Shock Severity: Cardiogenic atau bronkospasme)
 □ MAP dalam batas normal (60-100) Cardiac care
□ Tidak terjadi penurunan tekanan sistolik □ Monitor status kardiovaskuler
secara drastis □ Monitor pernapasan untuk tanda gejala dari gagal jantung
□ Tidak terjadi penurunan tekanan □ Evaluasi kejadian nyeri dada sebelum masuk rumah sakit
diastolik secara drastis □ Lakukan pengkajian komperhensif pada sirkulasi perifer
□ CRT < 3 detik □ Monitor hasil laboratorium (mis. elektrolit)
□ Tidak terjadi peningkatan heart rate Bleeding reduction
secara drastis □ Identifikasi penyebab perdarahan
□ Nadi teraba kuat □ Monitor jumlah perdarahan
□ Nyeri dada berkurang □ Monitor kadar hematokrit
□ Tidak ada peningkatan RR secara □ Kolaborasi pemberian transfusi darah
drastis
□ Tidak ada sianosis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal

NOC:
Shock Severity: Hypopholemic
□ MAP dalam batas normal (60-100)
□ Tidak terjadi penurunan tekanan sistolik
 secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Tidak terjadi peningkatan heart rate
secara drastis
□ CRT < 3 detik
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
□ Tidak ada sianosis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
□ Hematocrit dalam batas normal
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
□ Tidak terjadi penurunan tekanan sistolik
secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
 □ Tidak ada perubahan RR secara drastis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Tidak terjadi penurunan suhu tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
□ Tidak terjadi penurunan tekanan sistolik
secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Tidak terjadi perubahan suhu tubuh
secara drastic

No Diagnosa Keperawatan
24. Risiko perilaku kekerasan terhadap
diri sendiri
Definisi :
Rentan melakukan perilaku yang
individu menunjukkan bahwa ia
dapat membahayakan dirinya
sendiri secara fisik, emosional,
dan/atau seksual.
Faktor Risiko :
□ Gangguan psikologis
□ Ide bunuh diri
□ Isolasi social
□ Isyarat perilaku ( mis.,
menulis catatan cinta yang
sedih menunjukkan pesan
kemarahan pada orang
terdekat yang telah menolak
dirinya, memberikan benda
pribadi kepada orang lain,
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan mampu mempertahankan
dengan kriteria :
NOC :
Menahan diri dari bunuh diri
□ Mengekspresikan perasaan
□ Membina hubungan saling percaya
dengan komunikasi terapeutik
□ Mengontrol diri dari kumpulan alat untuk
bunuh diri
□ Mengontrol diri dari menimbulkan
cedera serius
□ Mengontrol diri dari menggunakan zat
tanpa resep yang menggangu alam
perasaan
□ Mengontrol diri dari percobaan bunuh
diri
□ Menggunakan kelompok dukungan
sosial dari keluarga,teman dll yang dapat
Intervensi
(NIC)
Pencegahan Bunuh Diri
□ Tentukan resiko bunuh diri yang ada dan tingkat resiko
bunuh diri
□ Atasi dan tangani penyakit psikiatrik atau gejala-gejala
yang mungkin menempatkan pasienpada resiko bunuh diri
(misalnya gangguan alam perasaan, halusinasi,delusi,
panic, penyalahgunaan zat, berduka, gangguan
kepribadian, gangguan organic, krisis)
□ Berikan pengobatan untuk mengatasi kecemasan, agitasi
atau psikosis dan menstabilkan alam peraaan, dengan tepat
□ Monitor efek samping pengobatan dan outcome yang di
inginkan
□ Instruksikan pasien melakukan strategi-strategikoping
(misalnya latihan asertif, control terhadap impulse, dan
relaksasi progresif)
□ Lakukan tindakan untuk mencegah individu
membahayakan diri atau membunuh dirinya ( misalnya
observasi ditingkatkan, memindahkan objek yang dapat
digunakan untuk membahayakan/menyakiti dirinya
 mengambil polis asuransi
jiwa yang besar )
□ Konflik hubungan
interpersonal
□ Konflik orientasi seksual
□ Kurang sumber personal (
mis., pencapaian, wawasan,
afwk buruk dan tidak
terkendali )
□ Masalah kesehatan fisik
□ Masalah kesehatan mental (
mis., depresi, psikosis,
gangguan kepribadian,
penyalahgunaan obat )
□ Masalah pekerjaan ( mis.,
menganggur, kehilangan/
kegagalan pekerjaan yang
sekarang )
□ Menjalani tindakan seksual
autoerotik
□ Pekerjaan ( mis., eksekutif,
memotivasi px
□ Menggunakan pelayanan kesehatan jiwa
yang tersedia
Kontrol diri terhadap impuls
□ Mengidentifikasi perilaku impulsif yang
berbahaya
□ Mengetahui risiko yang ada di
lingkungan
□ Menggunakan dukungan sosil yang ada
□ Mempertahankan kontrol diri tanpa
pengawasan
Menahan Diri dari Kekerasan
□ Mengidentifikasi kapan (merasa) marah
□ Mengidentifikasi kapan (merasa) frustasi
□ Mengidentifikasi tanda-tanda awal
marah
□ Memberikan konseling sesuai kebutuhan
Latihan Kontrol Impuls
□ Mempertahankan pengendalian diri
dengan distraksi atau relaksasi nafas
□ Berinteraksi dengan pasien dengan menggunakan interval
(waktu) teratur untuk menunjukkan kepedulian dan
keterbukaan dan untuk memberikan kesempatan pada
pasien membicarakan perasaannya
□ Gunakan pendekatan langsung, tidak menghakimi dalam
mendiskusikan mengenai (perilaki) bunuh diri
□ Observasi, catat dan laporkan perubahan alam perasaan
atau perilaku yang mungkin secara bermakna
meningkatkan resiko bunuh diri
□ Fasilitasi dukungan bagi pasien dari keluarga dan teman
temanya
□ Libatkan keluarga dalam perencanaan pulang (misalnya
ajarkan penyakit/pengobatan, pengenalan peningkatan
resiko bunuh diri, renca pasien untuk mengatasi pikiran
membahayakan/menyakiti diri)
□ Rujuk pasien pada penyedia layanan perawatan kesehatan
mental untuk mengevaliuasi dan menangani ide dan
perilaku bunuh diri
□ Pilih strategi pemecahan masalah yang tepat sesuai dengan
 administrator/ pemilik
bisnis, professional,
pekerjaan semi terampil )
□ Petunjuk verbal ( mis.,
bicara tentang kematian,
“lebih baik bila tanpa saya”,
mengajukan pertanyaan
tentang dosis obat
mematikan )
□ Pola kesulitan dalam
keluarga ( mis., kekacauan
atau konflik, riwayat bunuh
diri )
□ Rencana bunuh diri
□ Riwayat upaya bunuh diri
berulang
□ Status pernikahan ( mis.,
lajang, janda, cerai )
□ Usia ≥45 tahun
□ Usia 15-19 tahun
dalam
Tingkat Kecemasan
□ Mendapatkan istirahat dengan tenang
□ Perasaan gelisah berkurang
□ Mengendalikan rasa panik
□ Tekanan darah sistolik dalam rentang
normal (90-120 mmHg)
□ Tekanan darah diastolik normal (70-90
mmHg)
Koping
□ Mengidentifikasi pola koping yang
efektif
□ Mendapatkan bantuan dari professional
kesehatan
□ Melaporkan peningkatan kenyamanan
psikologis
Perilaku penghentian Penyalahgunaan Obat
tingkat perkembangan pasien dan fungsi kongnitif
□ Gunakan rencana modifikasi prilaku sesuai kebutuhan
untuk mendukung strategi pemecahan masalah yang sudah
diajarkan
□ Bantu pasien mengidentifikasi masalah atau situasi yang
membutuhkan tindakan yang menguras pikiran
□ Bantu pasien untuk memilih tindakan yang paling
menguntungkan
□ Bantu pasien untuk mengevaluasi hasil dari serangkaian
tindakan yang sudah dilakukan
□ Sediakan dukungan positif ( missal: pujian dan hadiah)
terhadap usaha yang berhasil
□ Sediakan kesempatan bagi pasien untuk mempratikkan
pemecahan masalah (bermain peran) dalam lingkungan
yang terapeutik
□ Dukung pasien untuk mempraktikkan pemecahan masalh
dalam situasi social dan interpersonal di luar lingkungan
terpeutik yang diikuti dengan evaluasi
Bantuan Kontrol Marah
□ Bangun rasa percaya dan hubungan yang dekat dan
harmonis dengan pasien
teralang
□ Mengekspresikan keinginan untuk
berhenti menggunakan obat teralang
□ Mengekspresikan keyakinan untuk
mampu menghentikan penggunaan obt
terlarang
□ Menyingkirkan penggunaan obat yang
berbahaya
Kesadaran diri
□ Mengakui kemampuan fisik pribadi
□ Mengenali kemampuan emosional
pribadi
□ Mengenali keterbatasan pribadi secara
fisik
□ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
□ Monitor agresi yang di ekspresikan dengan cara tidak tepat
dan lakukan intervensi sebelum ( agresi ini ) diekspresikan
□ Berikan pendidikan mengenai metode untuk mengatur
pengalaman emosi yang sangat kuat ( misalnya, latihan
asertif, teknik relaksasi, menulis jurnal, distraksi )
□ Dukung penggunaan kolaborasi dalam rangka
menyelesaikan masalah
□ Berikan obat – obatan oral, dengan cara yang tepat
□ Bantu pasien mengidentifikasi sumber dari kemarahan
□ Dukung pasien untuk mengimplementasikan strategi
mengontrol kemarahan dan dengan menggunakan ekspresi
kemarahan yang tepat
Pengurangan Kecemasan
□ Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
□ Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin dialami klien selama prosedur
□ Berikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan dan
prognosis
□ Dorong keluarga untuk mendampingi klien
□ Dengarkan klien
 □ Ciptakan rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan
□ Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
□ Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
□ Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
□ Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
□ Atur penggunaan obat obatan untuk mengurangi
kecemasan
□ Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan
Peningkatan Koping
□ Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek
dan jangka panjang yang tepat
□ Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara
yang konstruktif
□ Dukung psien untuk mengidentifikasikan deskripsi yang
realistic terhadap adanya perubahan dalam peran
□ Berikan penilaian mengenai permasalahan pasien terhadap
proses penyakit
□ Dukung sikap ( pasien ) teerkait dengan harapan yang
realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan
 ketidakberdayaan
□ Dukung kesabaran dalam mengembangkan suatu hubungan
□ Dukung aktivitas – aktivitas social dan komunitas ( agar
bisa dilakukan )
□ Dukung ( kemampuan dalam ) penerimaan terhadap
keterbatasan orang lain
□ Dukung keterlibatan keluarga, dengan cara yang tepat
□ Dukung keluarga untuk memverbalisasikan perasaan
mengenai sakitnya anggota keluarga
□ Berikan ketrampilan social yang tepat
□ Bantu pasien untuk mengklarifikasi kesalah pahaman
□ Dukung pasien utuk mengevaluasi perilakunya sendiri
Perawatan Penggunaan Zat Terlarang
□ Tingkatkan hubungan saling percaya dengan membuat
batasan yang jelas (misalnya memberikan dengan hati-hati
mengenai fakta yang jelas mengenai terjadinya disfungsi,
tetap berfokus pada ketergantungan dan penyalahgunaan zat
serta meningkatkan harapan)
□ Pertimbangkan adanya penyakit penyerta maupun adanya
penyakit jiwa atau kondisi medis menyertai yang membuat
adanya perubahan dalam hal perawatan
 □ Bantu klien memahami penyakit sebagai yang berkaitan
dengan banyak faktor (misalnya faktor genetic, psikologis,
dan situasi-situasi tertentu
□ Berikan manajemen gejala selama periode detoksifikasi
□ Berikan obat-obatan sebagaimana diindikasikan (misalnya
disulfiram, acamprosate, methadone, naltrexone, nicotine,
patches atau permen karet atau buprenophine)
□ Bantu pasien dalam mengembangkan diri, mendorong
upaya positif dan motivasi
□ Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam upaya
pemulihan
□ Berikan rujukan
Peningkatan Kesadaran Diri
□ Dukung pasien untuk mengenal dan mendiskusikan pikiran
dan perasaannya
□ Bantu pasien untuk menyadari bahwa setiap orang adalah
unik
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi nilai yang
berkontribusi pada konsep diri
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan yang biasa
dirasakan mengenal dirinya
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi prioritas hidup
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari penyakit
pada konsep diri
□ Bantu pasien untuk menerima ketergantungan pada orang
lain dengan tepat
□ Observasi ,mengenai status emosi pasien saat ini
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber motivasi

No Diagnosa Keperawatan
25. Resiko perilaku kekerasan terhadap
orang lain.
Faktor Risiko :
□ Bahasa tubuh negative (mis.,
postur tubuh kaku,
mengepalkan jari atau
mengunci rahang,
hiperaktivitas, terburu-buru,
cara berdiri mengancam)
□ Gangguan fungsi kognitif
□ Gangguan neurologis (mis.,
elektroensefalogram [EEG]
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
□ Gangguan psikosis
□ Impulsif
□ Intoksikasi patologis
□ Kejam pada hewan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan pasien mampu menunjukan
prilaku yang adaptif (tidak membahayakan
orang lain) dengan kriteria :
NOC :
Abusive Behavior Self-Restraint
□ Melakukan pengobatan yang diperlukan
□ Berpartisipasi dalam cara pengobatan yang
diperlukan
□ Mengidentifikasi perilaku kekerasan
□ Mengidentifikasi factor yang berhubungan
dengan perilaku kekerasan
□ Tidak menunjukan perilaku frustasi
□ Mengatakan harapan sesuai dengan tingkat
perkembangan
□ Menunjukan rasa harga diri
□ Menggunakan mekanisme koping
alternative untuk mengatasi stress
Intervensi
(NIC)
Behavior Management
□ Berikan pasien tanggung jawab terhadap perilakunya
sendiri
□ Atur batasan bersama pasien
□ Batasi Rutinitas
□ Tingkatkan Aktivitas fisik dengan cara yang tepat
□ Batasi jumlah pemberi perawatan
□ Gunakan suara bicara yang lembut dan rendah
□ Jangan memojokkan pasien
□ Alihkan perhatian ke sumber yang menyebabkan agitasi
□ Hindari proyeksi dari gambaran yang dirasakan
mengancam pasien
□ Hindari mendebat pasien
□ Acuhkan perilaku yang tidak tepat
□ Berikan penghargaan apabila pasien dapat mengonntrol
diri
□ Lakukan pengekangan pada tangan/kaki/dada. sesuai
dengan kebutuhan
□ Ketersediaan senjata
□ Komplikasi perinatal
□ Komplikasi prenatal
□ Menyalakan api
□ Pelanggaran kendaraan
bermotor
□ Perilaku bunuh diri
□ Pola ancaman kekerasan (mis.,
ancaman verbal terhadap
orang/masyarakat, ancaman
social, sumpah serapah,
membuat catatan/ surat
ancaman, ancaman seksual)
□ Pola perilaku kekerasan
antisosial (mis., mencuri,
meminjam dengan paksa,
memaksa meminta hak
istimewa, memaksa
mengganggu, menolak untuk
makan/minum obat
□ Pola perilaku kekerasan
□ Mampu mengontrol impulse
□ Menggunakan peran perilaku yang benar
□ Menggunakan teknik perawatan yang
sesuai
□ Menahan diri dari perilaku kekerasan fisik
□ Menahan diri dari perilaku kekerasan
emosional
□ Menahan diri dari perilaku kekerasan
seksual
□ Menahan diri dari pengabaian pemenuhan
kebutuhan dasar
Aggression Self-Restrain
□ Mengidentifikasi kapan (merasa) marah
□ Mengidentifikasi kapan (merasa) frustasi
□ Mengidentifikasi situasi yang dapat
memicu permusuhan
□ Mengidentifikasi tanggung jawab untuk
memepertahankan kendali diri
□ Mengidentifikasi alternative untuk
memaki/berteriak
Anger Control Assistance
□ Bangun rasa percaya dan hubungan yang dekat dan
harmonis dengan pasien
□ Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
□ Batasi akses terhadap situasi yang membuat frustasi
sampai pasien dapat mengekspresikan kemarahan
dengan cara yang adaptif
□ Dukung pasien untuk mencari bantuan dari staf
perrawat atau yang bertanggung jawab merawat pasien
selama terjadinya penimgkatan ketegangan
□ Cegah menyakiti secara fisik jika marah diarahkan pada
diri atau orang lain (misalnya dengan menggunakan
pengekangan dan memindahkan senjata yang
mematikan.
□ Berikan pendidikan mengenai metode untuk mengatur
pengalaman emosi yang sangat kuat (misalnya latihan
asertif, teknik relaksasi, meneulis jurnal, distraksi)
□ Gunakan kontrol ekternal (misalnya pengekangan fisik,
manual, waktu jeda, dan seklusi) sesuai kebutuhan
sebagai usaha terakhir untuk menenangkan pasien yang
 terhadap orang lain (mis.,
memukul/menendang/meludah
i/mencakar orang lain,
melempar objek, menggigit
orang, menggigit seseorang,
percobaan perkosaan,
pelecehan seksual,
mengencingi/membuang
kotoran pada orang lain)
□ Riwayat melakukan kekerasan
tak-langsung (mis., merobek
objek di dinding, mengencingi
atau mengotori lantai dengan
feses, mengetuk-ngetuk kaki,
temper tantrum, melempar
objek, memecahkan jendela,
membanting pintu, agresif
seksual)
□ Riwayat menyaksikan perilaku
kekerasan dalam keluarga
□ Riwayat penganiayaan pada
□ Mengidentifikasi keterampilan resolusi
konflik yang efektif
□ Mengekspresikan kebutuhan dengan cara
non-destruktif
□ Menunjukan perasaan negative dengan
cara tidak merusak
□ Menahan diri dari memaki/berteriak
□ Mengindari merusak ruang personal orang
lain.
□ Menahan diri dari menyerang orang lain
□ Menahan diri dari membahayakan orang
lain
□ Menahan diri dari membahayakan
binatang
□ Menahan diri dari menghancurkan barang-
barang
□ Mengendalikan rangsangan
□ Menggunakan aktivitas fisik untuk
mengurangi energy yang terpendam.
□ Menggunakan teknik untuk
mengendalikan amarah
mengekspresdikan marah dengan perilaku maladaptif
□ Bantu pasien mengidentifikasi sumber masalah
□ Identifikasi konsekuensi dari kemarahan yang tidak
tepat
□ Dukung pasien untuk mengimplementasikan srategi
mengontrol kemarahan dengan menggunakan ekspresi
kemarahan yang tepat
Security Enhancement
□ Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
□ Tunjukkan ketenangan
□ Luangkan waktu bersama pasien
□ Berada disisi pasien dan sediakan jaminan keamanan
selama periode kecemasan
□ Diskusikan perubahan-perubahan yang akan terjadi
(misalnya memindahkan pasien ke bangsal lain)
sebelum aktivitas ini dilakukan
□ Tetap nyalakan lampu di malam hari sesuai dengan
kebutuhan
□ Diskusikan situasi khusus atau individu yang
mengancam pasien atau keluarga
 masa kanak-kanak □ Menggunakan teknik untuk mengontrol
□ Riwayat penyalahgunaan zat frustasi
□ Mematuhi perjanjian untuk membatasi
perilaku agresif
□ Mempertahankan pengendalian diri tanpa
supervise
Anger Self-Restraint
□ Mengidentifikasi kapan [merasa] marah
□ Mengidentifikasi kapan [merasa] frustasi
□ Mengidentifikasi tanda-tanda awal marah
□ Mengidentifikasi situasi yang dapat
memicu amarah
□ Membuat pendekatan dengan situasi yang
tak terduga dengan pikiran terbuka
□ Mengidentifikasi alam perasaan marah
□ Bertanggung jawab terhadap perilaku diri
□ Menggunakan ketrampilan resolusi konflik
yang efektif
□ Mengekspresikan kebutuhan dengan cara
yang konstruktif
□ Mencurahkan perasaan negative dengan
□ Jelaskan semua prosedur pada pasien atau keluarga
□ Jawablah semua pertanyaan mengenai status kesehatan
dengan perilaku jujur
□ Bantu pasien/ keluarga mengidentifikasikan faktor apa
yang meningkatkan rasa keamanan
□ Bantu pasien mengidentifikasikan respon koping yang
biasanya.
Physical Restraint
□ Identifikasi pasien dan orang yang berarti bagi pasien
mengenai perilaku yang menyebabkan diperlukannya
intervensi pengekangan.
□ Jelaskan prosedur, tujuan dan periode waktu intervensi
pada pasien dan keluarga dalam Bahasa yang mudah
dipahami.
□ Monitor respon pasien terhadap prosedur
□ Berikan kenyamanan psikologis pada pasien sesuai
kebutuhan
□ Monitor warna, suhu dan sensasi secara berkala pada
ekstremitas yang diikat.
□ Atur posisi pasien untuk memfasilitasi kenyamanan dan
mencegah aspirasi serta kulit lecet.
 cara yang tidak mengancam
□ Memantau manifestasi perilaku dari
kemarahan
□ Memantau manifestasi fisik dari
kemarahan
□ Menggunakan aktivitas fisik untuk
mengurangi rasa marah yang tertahan
□ Menahan diri dari kebimbanagn antara
menunjukan kemarahan secara lemas
kendali dengan pasif
□ Menghindari diri dari memaksakan nilai-
nilai pribadi kepada orang lain.
□ Membagi perasaan marah dengan orang
lain secara baik
□ Menggunakan strategi untuk
mengendalikan amarah
□ Menggunakan strategi untuk
mengendalikan frustasi
□ Menggunakan konseling sesuai kebutuhan
□ Mempertahankan pengendalian diri tanpa
supervise
□ Berikan kesempatan untuk melakukan pergerakan
ekstremitas pada pasien
□ Bantu perubahan posisi tubuh secara teratur
□ Sediakan alat pemanggil bantuan (mis., bel atau lampu
panggilan)
□ Evaluasi penggunaan intervasi yang teratur, terkait dengan
kebutuhan pasien untuk melanjutkan intervensi
pengekangan
□ Libatkan pasien jika sesuai, dalam pengambilan keputusan
untuk merubah bentuk intervensi pengekangan
□ Lepaskan pengekangan secara bertahap
□ Monitor respon pasien untuk melepaskan pengekangan
□ Implementasikan alternative untuk mengekang sesuai
kebutuhan
□ Ajari keluarga mengenai resiko dan keuntungan
pengekangan dan pengurangan pengekangan
Abuse Cessation
□ Bukti bahwa kekerasan fisik telah
diberhentikan
□ Bukti bahwa kekerasan emosi telah
diberhentikan
□ Bukti bahwa kekerasan seksual telah
diberhentikan