saidelea | BRllife Wo aoe Ones) epad Oote yang memes init mencocskanheadsan aon Tertanezng denen kart entity KF, Sh} an meng owaban dengan eas = Womor KISIM, = Jens Kamin = Tempat/Tl lair = Alamat od 1. UKURAN BADAN. {a} Tinga Badan tanpa sepatu em (6) Bera badantanpasepatu ke (6). Lingkarperut (@) Ungtar dada (ark mapas) (6) Ungar dada eluar napas) 2. KEADAAN UMUM (al Apakah saudarakenal pada ealon? (6) Aaah clon ktiatan karan Soha tau lebih tua dari umur yang disebutan? (6) Adatah tanda-tanda uae yang memberkan kesan bahwa calon menderitasuatu penyakt tau eergantungan pada obat, minuman keras dan semacamnya? 3. TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, MATA (a) Bagaimana keadaan Mata 2 Telings 3. Hung Stan S.Gigh 6-Tenggorokan (6) Adah kelanan-elanan pada lene, seper perbesaran elenjar geal gejla Basedow atau Struma? “4 KERANGKA, OTOT, DAN URAT SYARAF (a) Bagaimana kesdaan kerangk, ott, dan enya (b) Adakahdugaan menderta penyakt pada ota, spinal dan syarat (6). Adstah tanda-tnda Kelainan Neurologikmisalnya tremor, parle, dan arian? 5: RONGGA DADA DAN PARU-PARU (a), Adakah kelainan pada bentukrongga dada? (6) Apakahpermapasansimetis dan teratr? (6) Adatahkelainan pada perusi dan Aushltas? (4) Aaah Calon Asta? ‘6. SIRKULASI DARAR {ah Tekanan aaa Pengukuran iulangi dua kal apabilapengukuran lebih dari 140/90 meg (bi naci Pengukuran mohon dulang bla Nad >80x/menit (6) Adatahtanda-tand peripheral vase? itanan Dah Sno Dastotk co Tehoiaut ite | _Smenitkerdian aa el7.JANTUNG (a) Dimanakah ictus cords dapat teraba? (@)Tentuhan bate batasantung (6) Adatah tanda-tanda pembesaranjantung? (4), Adak tandatanda dar dekompensas coris? (6), Adokah murmur atau buny|jantug yan tidak normal? 1. PERUT DAN ALATALAT RONGGA PERUT (3) Bagamana keadaan dinding pect dan is pert rmisaeya aabla deka tras sak? (61. Apakah hepar dan en sehat? ‘Adatah ayer tekavlepas/pembesaran? (cl. Apakan ads tandatanda bekas operaa? ‘apa sebaboya? 9, ALATALAT UROGENITAUIS (@)-Bazaimanakeadaan jah? (6). Adakantandatandssypils, gonorhoe? (cl Adatah tanda-tanda striturastaukencng btu? (4) Adakah pembesaran posta kelenjarteenjar ain? 10, kHUSUS WANT (a) Apatah clon pernah atau sedang menderta kelainarkelainan pada kandungan atau poyudara? (0), Adalat lainan-elanan dalam keharlan dan atau menstrual? (cl Apakah calon satin hai? kay, Bulan ke berapa? (6) Kapan trai bersalin? Cine) 1. Pesnahkah Calon daw drama sait/inikkesehatan/operas ta se ska Pernah,sebutkan untuk 2p, mana, kapan, dan berapa lama? 2. Apakah Calon merohok? Bila yaberape batang per hari? 3. Apakah Calon permah atau sedang menderta:(mohondiberi anda sang x] pada kotak yang trsela) [sen st teats [ses rats ski ads dn atau otra bedebor Muro dah atk erat /Tberos Perak Gondot sums Peat ein pe ht pte Perak Gua/Dstetes [Freraitomune [Elrenrauittiperent [Elev seumtatn penuh dah] epi an berate deter Came Bl yo, Jelasan selak kapon? 4. Peanahkah Calon melakukan pemertsaan Kesehatan atau medical checkup? Bagaimanahasinya,kapan dan untuk keperiuan apa? Pinnn ‘Masih Figup keuarga i aya ‘bu Sauda Ta SaudaraPerempuan ‘Sudah Meningeal Seba ening (a), Berdasarkan pemeriksaan saudara,apakahanjvran el suntu pemerkezantambahan atau aporan tambahan? (6) Bagaimara pendapatsaudara tentang keaéaankesehatan (lon Tetanggung saat in? PANOANGAN DOKTER PENASEHAT Dotter Penasehat "Hs pemerisaan in diembaltan pada BR UFE lam sompulerutup ‘anda tangan dan cap Dotter Pemerisa cel