KUESIONER

DI WILAYAH RW VI RT 02 KELURAHAN ANDURING

KECAMATAN KURANJI KOTA PADANG

PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Alamat (No.Rumah, RT) :
8. Apakah Kel Mempunyai Kartu Jamkesmas / Jamkesda/ Askes
Ya: Tidak
9. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

No Nama Hub dg KK Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama

Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unand 2018=========================================

PETUNJUK II
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i
B. PENYAKIT
Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sakit?

No Nama Penyakit

PETUNJUK III
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar
C. DATA IBU HAMIL
Nama ibu : ...........................
Usia ibu saat ini : ............................
Pendidikan ibu : a. SD b. SMP c. SMA d.Perguruan Tinggi
Usia kehamilan ibu saat ini : ............ bulan
Saat ini kehamilan ke berapa : ............
Sudah berapa kali melahirkan ? : ............
Pernah mengalami keguguran ? : ............
1. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun

2. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan saat ini?

a. Pernah b. Belum pernah

Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unand 2018=========================================

3. Adakah kenaikan berat badan selama kehamilan saat ini?
a. Ya, sebutkan……. b. Tidak

4. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?

a. Ya, sebutkan …….. b. Tidak

5.Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?

a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu

6. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan ?

a. Ya b. Tidak, alasan……….

D. KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI

(Jika dalam keluarga ada ibu menyusui)
Nama : ...............
Umur : ........... tahun
Pendidikan : ……………..
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja sampai usia bayi6 bulan?
a. Ya b. Tidak
3. Apa alasan ibu tidak menyusui?
a. ASI tidak lancar d. Lain-lain, sebutkan….
b. Budaya e. Tidak ada
c. Kelainan puting
4. Apakah ibu bekerja?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ibu meninggalkan ASI dirumah?
a. Ya b. Tidak
6. Bagaimana keadaan puting susu ibu? b. Kurang menonjol
a. Menonjol c. Tidak menonjol
7. Apakah puting susu ibu lecet?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah putting lecet mengganggu ibu menyusukan bayi?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah suami mendukung ibu menyusukan bayi?
a. Ya b. Tidak
10. Seberapa sering ibu menyusukan bayi?
a. Setiap kali bayi menangis
b. Setiap 2 jam
c. Kapan ibu sempat saja
Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unand 2018=========================================
 11. Apakah setelah menyusui, bayi disendawakan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah bayi diberi susu tambahan?
a. Ya b. Tidak
13. Berapa kali bayi diberi susu tambahan dalam sehari?
a.<5 kali
b. >5 kali
c. Tidak pernah

Profesi Ners Fakultas Keperawatan Unand 2018=========================================

E. KELUARGA DENGAN BALITA (1-5 TH)
(Jika dalam keluarga ada balita)
1. Imunisasi apa saja yang sudah balita ibu dapatkan ? (boleh lebih dari satu)
N Nama U B Jenis Imunisasi
o Anak m B B D D D P P P P P CA HE HE
u / C P P P O O O O O M PATI PATI
r T PAK TIS 1 TIS 2
G T T T LI LI LI LI LI
B
1 2 3 O O O O O
1 2 3 4 5

2. Apakah ibu pernah mendengar tentang imunisasi MR?

a. Ya b. Tidak

3. Kalau tau, menurut ibu apa imunisasi MR itu?

a. Untuk mencegah penyakit hepatitis
b. Untuk mencegah penyakit campak
c. Untuk mencegah penyakit campak dan rubella
d. Untuk mencegah penyakit berbahya
e. Tidak tau

4. Apakah anak ibu sudah mendapatkan imunisasi MR ?

a. Sudah b. Belum (kalau belum kenapa:)

5. Apakah ibu memiliki buku kesehatan ibu dan anak (KIA) ?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah anak pernah menderita infeksi saluran pernapasan atas/ISPA(seperti: pilek, batuk, dan
sesak nafas) dalam 1 bulan terakhir ?
a. Pernah b. Tidak Pernah

7. Apakah anda mengetahui penyebab terjadinya ISPA ?

a. Ya b. tidak

8. Apakah menurut anda ISPA dapat menular lewat udara?

a. Ya b. tidak

9. Apa sikap anda untuk mencegah penularan Infeksi saluran pernapasan atas (ISPA)?
a. Menutup hidung dan mulut saat bersin dan batuk
b. Menjauhi sumber (orang yang sakit ISPA)
 c. Menghindari minuman dingin
d. Lain-lain, sebutkan...
e. Tidak ada

10. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok?

a. Ya b. Tidak

11. Apakah anggota keluarga tersebut merokok saat bersama anak balita ?
a. Ya b. Tidak

12. Dalam 1 bulan terakhir apakah anak pernah menderita sakit di bawah ini? (jawaban boleh lebih
dari 1)
a. Infeksi saluran pernafasan (flu, batuk) d. Campak
b. Cacingan e. Lain-lain, sebutkan…………...
c. Diare f. Tidak ada

13. Apakah balita rutin dibawa ke posyandu?

a. Ya b. Tidak

F. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data Bapak / Ibu / Sdr /i
yang dianggap benar.
Nama anak : ............................
 Usia : ........ tahun
Tinggi Badan : ........ cm
Berat badan : ........ kg
1. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
2. Apakah anak ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan sabun dan air mengalir?
a. Ya b. Tidak
3. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. > 1 piring makan b. < 1 piring makan
4. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
5. Apakah anak ibu suka jajan diluar rumah ?
a. Ya, sebutkan ...............
b. Tidak
6. Adakah anak ibu memperoleh materi penyuluhan kesehatan sekali dalam 6 bulan?
a. Ada b. Tidak
7. Adakah guru melakukan pemeriksaan Kuku, Rambut dan Kebersihan Gigi?
a. Ada b. Tidak
8. Adakah guru mengajarkan tentang Cara memilih jajan yang baik dan Pola Hidup Bersih dan Sehat?
a. Ada b. Tidak ada
9. Apakah disekolah terdapat program perawat kecil?
a. Ya b. Tidak

G. Gangguan Belajar dan PHBS

1. Apa saja masalah yang dialami anak dalam belajar?
a. Sulit untuk berkonsentrasi d.
b. Penglihatan kabur e. Malas sekolah
c. Sering mengantuk f. Tidak ada
2. Gangguan belajar seperti apa yang di alami anak? .........................…

3. Kegiatan anak diwaktu luang? (jawaban boleh lebih dari satu)

a. Mengaji d. Nonton TV
b. Bermain e. Lain-lain, sebutkan……………..
c. Tidur
4. Olah raga yang disukai anak? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sepak bola
b. Renang
 c. Bulu tangkis
d. Lain-lain, sebutkan……………
e. Tidak ada
5. Apakah anak biasa menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak
6. Berapa kali sehari? ...............x/hari

7. Apakah terdapat masalah makan pada anak, seperti: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kesulitan menelan
b. Sakit gigi
c. Dimuntahkan
d. Lain-lain, sebutkan……………..
e. Tidak ada
8. Apakah anak pernah menderita diare/ mencret dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah b. Tidak pernah
9. Cara memperoleh pengobatan jika sakit:
a. Dokter c. Obat bebas
b. Obat tradisional d. Berobat ke dukun
10. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak?
a. Berlubang dan hitam c. Gusi bengkak dan berdarah
b. Sariawan d. Bersih dan sehat
11. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
13. Apakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah (saat bermain)?
a. Ya
b. Tidak
 14. Bagaimana kondisi anak saat ini?
a. Sehat
b. Sakit, apa keluhan anak saat ini?...............................................................

H. IMUNISASI
( jika ada anggota keluarga yang memiliki anak umur < 15 Tahun)

1. Menurut ibu apakah pengertian imunisasi itu?

a. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit
b. Suatu upaya untuk menyembuhkan penyakit keturunan
c. Upaya untuk bebas dari kuman
d. Pemberian makanan tambahan
e. Tidak tahu
2. Menurut ibu penyakit apa saja yang dapat dicegah dengan imunisasi?
a. Polio, campak, hepatitis B, TBC, difteri, tetanus, dan pertusis
b. DBD, malaria, dan tipus
c. Imunoglobulin
d. Malnutrisi
e. Tidak tahu
3. Menurut ibu apa manfaat imunisasi?
a. Sebagai pencegahan terhadap penyakit
b. Sebagai pengobatan penyakit turunan
c. Supaya menambah nafsu makan pada anak
d. Tidak tahu
4. Di manakah ibu dapat memperoleh pelayanan imunisasi?
a. sekolah
b. kantor kelurahan
c. posyandu/RS/puskesmas
d. rumah kader
e. Tidak tahu
5. Menurut ibu sejak umur berapa bayi boleh diimunisasi?
a. Sejak umur 0 bulan
b. Sejak umur > 1 tahun
c. 2 tahun
d. 5 tahun
e. Tidak tahu
6. Apakah anak ibu medapatkan imunisasi lengkap?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu pernah mendengar tentang imunisasi MR(Measles dan rubella)?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut ibu apa itu imunisasi MR(Maeless dan Rubella)?
a. Suatu upaya untuk mencegah dari penyakit campak
b. Suatu upaya untuk memberikan kekebalan tubuh terhadap penyakit campak dan rubella
c. Upaya untuk membebaskan dari penyakit berbahaya
d. Pemberian hak kepada anak untuk mendapatkan kekebalan tubuh
e. Tidak tahu

9. Apakah ibu setuju tentang pemberian imunisasi MR?

a. setuju
b. tidak setuju, beri alasannya
10. Dari umur berapa anak mendapatkan imunisasi / vaksin MR?
a. kurang dari 9 bulan
b. dari umur 9 bulan-15 tahun
c. diatas 15 tahun
d. Tidak tahu
11. Apakah anak ibu telah diberikan imunisasi MR?
a. Sudah
b. Belum
I. DATA REMAJA (13-21 TAHUN)

A. Perilaku remaja bersiko ( merokok)

1. Apakah Anda perokok?

a. Ya
b. Tidak

2. Berapa batang Anda menghabiskan rokok dalam sehari?

a. < 10 batang/hari
b. >10 batang/hari
c. Tidak ada

3. Adakah di rumah anda yang merokok ?

a. Ya, sebutkan....
a. Tidak ada

4. Apakah anda pernah mengambil rokok milik keluarga anda untuk merokok ?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah ada larangan merokok dari orang tua anda ?

a. Ada
b. Tidak

6. Apakah orang tua anda memberikan informasi tentang bahaya merokok ?

a. Ya
b. Tidak
7. Kapan terakhir kali Anda merokok?
a. Kemarin.
b. Dalam satu minggu ini.
c. Dalam satu bulan ini.
d. Satu tahun yang lalu.
e. Tidak pernah.
8. Pada umur berapa Anda mulai merokok ?
a. Kurang dari 10 tahun b. Lebih dari 10 tahun
9. Alasan pertama kali merokok ?
a. Iseng
b. Penasaran/ ingin coba-coba
c. Diajak/ dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/ keren
e. Mencontoh orang tua
f. Lainnya, sebutkan : ……………………………….
10. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok ?
a. Tidak ada
 b. Orang tua/ saudara
c. Teman
d. Pengaruh iklan
e. Lainnya, sebutka : ………………………………….
11. Dimana biasanya kamu merokok ?
a. Rumah
b. Di sekolah
c. Tempat teman
d. Lainnya, sebutkan : ………………………………..
12. Rata-rata, berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan : …………………………………
13. Keadaan apa yang membuat kamu merokok ?
a. Saat merasa bosan.
b. Saat stress/ kesal/ marah
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/ iseng
f. Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang
g. Saat berkumpul bersama teman
h. Lainnya,
14. Pernahkah kamu merokok dengan keluargamu?
a. Pernah b. Tidak
15. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok ?
a. Ditegur b. Dibiarkan
16. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli merokok?
a. Pernah b. Tidak pernah

B. Perilaku remaja beresiko Napza

1. Bila Anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?

a. Diam
b. Merokok
c. Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat Adiktif seperti minuman alkohol, obat-obatan
penenang)
d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang terdekat)
e. Marah-marah / berkelahi / merusak / tawuran
f. Lain-lain, sebutkan....................

2. Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat terlarang?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah sampai sekarang masih mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Ya b. Tidak
4. Kapan terakhir kali Anda mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Kemarin.
b. Dalam satu minggu ini.
c. Dalam satu bulan ini.
 d. Satu tahun yang lalu.
e. Tidak pernah.
5. Pada umur berapa Anda mulai mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Kurang dari 10 tahun b. Lebih dari 10 tahun
6. Alasan pertama kali mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Iseng
b. Penasaran/ ingin coba-coba
c. Diajak/ dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/ keren
e. Mencontoh orang tua
f. Lainnya, sebutkan : ……………………………….
7. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk mengkonsumsi obat terlarang?
a. Tidak ada
b. Orang tua/ saudara
c. Teman
d. Pengaruh iklan
e. Lainnya, sebutka : ………………………………….
8. Dimana biasanya kamu mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Rumah
b. Di sekolah
c. Tempat teman
d. Lainnya, sebutkan : ………………………………..
9. Rata-rata, berapa banyak konsumsi alcohol yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1 botol
b. 2 botol
c. Lainya, sebutkan : ……………………………………
10. Keadaan apa yang membuat kamu mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Saat merasa bosan.
b. Saat stress/ kesal/ marah
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/ iseng
f. Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang
g. Saat berkumpul bersama teman
h. Lainnya,
11. Pernahkah kamu konsumsi obat terlarang dengan keluargamu? (coret yang tidak penting)
a. Pernah b. Tidak
12. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu mengkonsumsi obat terlarang ?
a. Ditegur b. Dibiarkan
13. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli obat terlarang ?
a. Pernah b. Tidak pernah

14. Menurut Anda, efek samping NAPZA adalah?

a. Meningkatkan semangat
b. Malas beraktifitas
c. Susah tidur
d. Pemarah
e. Ketergantungan
f. Menurunkan kecerdasan
 C. Rekresi
1. Kegiatan remaja di waktu luang?

a. Tidur/ nonton TV
b. Olah raga
c. Mengikuti organisasi
d. Berkumpul dengan teman
e. Bermain games

2. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?

a. Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
b. Tertutup, jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah

3. Menurut Anda, penyebab remaja melakukan tawuran adalah?

a. Coba-coba
b. Menyelesaikan masalah
c. Pengaruh lingkungan
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
e. Lain-lain, sebutkan..........................

4. Menurut Anda, akibat dari tawuran adalah?

a. Menambah musuh
b. Menjadi berani
c. Menjadi anak yang berbakti
d. Lain-lain, sebutkan...........................

5. Apakah Anda pernah terlibat tawuran?

a. Ya b. Tidak

6. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?

a. Ya
b. Tidak
7. Apakah Anda pernah melakukan sex bebas (free sex)?

a. Ya
b. Tidak
 D. Status gizi
1. Berapa kali anda makan dalam sehari ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
2. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < 1 piring makan
b. > 1 piring makan

3. Apakah kamu makan pagi di rumah sebelum berangkat sekolah?

a. Selalu
b. Kadang-kadang, seminggu =…….kali
c. Tidak pernah

4. Apa alasan anda tidak sarapan ?

a. Tidak menyukai makanan pagi hari
b. Terburu-buru berangkat ke sekolah
c. Merasa mual jika makan pagi
d. Malas
e. lain-lain,sebutkan......................

5. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk

6. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

a. Ya, sebutkan..............
b. Tidak

7. Apakah anda jajan sebelum mulai belajar disekolah?

a. Selalu
b. Kadang-kadang (seminggu =……kali)
c. Tidak pernah

J. KELUARGA DENGAN LANSIA

(Jika dalam keluarga ada lansia)
a. Usia pertengahan (middle age) : 45-59 tahun
b. Lanjut usia (elderly) : 55-59 tahun
 c. Lanjut usia tua (old) : 60-70 tahun
d. Usia sangat tua (very old) : > 70 tahun (WHO)

1. Apakah anda mengalami keluhan sakit ?

a. Ya b. Tidak
2. Masalah kesehatan apa yang dialami saat ini ?
a. Hipertensi
b. Rematik
c. DM (sakit gula)
d. Tidak ada
e. Lain-lain, sebutkan...........................................
3. Apakah bapak/ ibuk yang memiliki gangguan tidur?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibu menggunakan jaminan kesehatan untuk berobat ?
a. Ya b. Tidak
Jika iya sebutkan:
a. BPJS Mandiri
b. BPJ S Pemerintah
5. Apakah anda berobat ke pelayanan kesehatan jika mengalami gangguan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan selama ini ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?
a. Ya b. Tidak
8. Berapa kali dalam sebulan?
………….kali/bulan

9. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin ?

a. Ya b. Tidak
10. Berapa kali seminggu?

a. 1 kali c. Tidak ada

b. > 2 kali

11. Apakah anda mengikuti senam lansia ?

a. Ya b. Tidak
12. Aktivitas atau kegiatan apa yang anda lakukan di waktu luang ?
a. Mengasuh cucu
b. Menonton TV
c. Jalan-jalan
d. Tidur
e. Lain –lain, sebutkan...........................
K. KESEHATAN LINGKUNGAN
Karakteristik Rumah

1. Status Kepemilikan Rumah

a. Milik Sendiri
a. Sewa/Kontrak
b. Lain-lain, sebutkan…..
2. Apakah ruangan di bawah ini mempunyai jendela/ventilasi?
Kamar tidur a. Ya b. Tidak
Ruang tamu a. Ya b. Tidak
Dapur a. Ya b. Tidak
Kamar mandi a. Ya b. Tidak
3. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kesetiap ruangan didalam rumah?
a. Dapat b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g. Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
5. Darimana sumber air untuk minum?
a. Air galon e. Sumur gali pakai cincin
b. PDAM f. Sumur gali tidak pakai cincin
c. Sungai g. Sumur tadah hujan
d. Sumur bor

6. Bagaimana keadaan air yang digunakan?

a. Berbau d.Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
b. Berasa e. Lain-lain, sebutkan……
c. Berwarna
7. Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat penampungan air?
a. Ya b. Tidak
8. Bagaimana keadaan tempat penampungan air tersebut?
a. Tertutup b. Tidak tertutup
9. Berapa kali anda memeriksa jentik pada
penampungan air?
a. 1 kali seminggu c. 1 kali sebulan
b. 2 kali seminggu d. Lain-lain (sebutkan)......

10. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?

a. Setiap hari c. Kapan perlu
b. 1 kali seminggu d. Tidak pernah

11. Dimana anggota keluarga buang air besar?

a. WC keluarga c. Sungai
b. WC umum d. Lain-lain, sebutkan…….
12. Apakah di rumah Anda memiliki septik tank?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa jarak sumur gali dari septik tank?
a. < 10 meter b. >10 meter
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu?
a. Dibakar
 b. Dibuang ke tanah kosong d. Dibuang sembarangan
c. Dikumpulkan kemudian diangkut e. Lain-lain, sebutkan
petugas kebersihan
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaimana kondisinya?
a. Terbuka b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah, apa yang dilakukan?
a. Ditimb
un
b. Dimanf
aatkan
c. Dibuan
g
sembar
angan
d. Dibiark
an saja
e. Dibuan
g
bersam
a
sampah
17. Pemilikan kandang ternak, dimana letak kandang dengan rumah ?
a. Diluar rumah
b. Didalam rumah
c. Menempel rumah
d. Dibawah rumah
e. Tidak ada
18. Bagaimana cara pengelolaan kotoran ternak ?
a. Ditampung b. Dibuang sembarang tempat
c. Ditimbun d. Lain - lain, sebutkan ...............
e. Tidak punya hewan ternak
19. Berapa kali bapak/ibu membersihkan kandang ternak?
a. Sekali seminggu
b. Sekali 2 minggu
c. Sekali sebulan
d. Tidak pernah
e. Tidak punya

Tanaman Obat Keluarga (TOGA)

20 Apakah anda mengetahui tentang Tanaman Obat Keluarga (Apotek Hidup)?
a. Tahu
b. Tidak tahu
21. Apa manfaat Toga bagi anda?
a. Sebagai pelengkap obat-obatan keluarga yang bersifat tradisional
b. Memberi nilai tambah keindahan, kesejukan dan keasrian rumah
c. Apabila dikelola dengan baik dapat menghasilkan pendapatan tambahan.
d. Lain-lain, sebutkan.....
e. Tidak tahu
22. Menurut anda, apakah Toga efektif digunakan sebagai pencegahan penyakit pada
keluarga?
a. Efektif
b. Tidak efektif
23. Apakah Anda mengetahui contoh tanaman obat tersebut
a. Ya, sebutkan....
b. Tidak

Fakultas Keperawatan Unand ============================================