LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Mohamed Ikmal Bin A. Wahab
11-2016-395

Diajukan kepada:
Dr Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Sosial Bina Laras
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 29 Oktober 2018 – 1 Desember 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Senin, 26 November 2018
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Laras

Nama : Mohamed Ikmal Bin A. WAhab Tanda Tangan

Nim : 112016395

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS :

Nama Pasien : Ny. S
Nama Dokter yang merawat :
Masuk RS pada tanggal :
Rujukan/datang sendiri/keluarga :
Riwayat perawatan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. S
Tempat & tanggal lahir : Pontianak, 31 Desember 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Chinese
Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SD
 Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Status perkawinan : Bercerai
Alamat : Pontianak

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 22 November 2018, jam 10.00
A. KELUHAN UTAMA :
Keluyuran (Hiperaktivitas) dan berbicara sendiri (autistik).
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pada tahun 2014 pasien dibawa oleh petugas sewaktu keluyuran (Hiperaktivitas)
tanpa ada arah tujuan. Pasien berbicara sendiri (Autistik) sewaktu keluyuran. Pasien
menyatakan bahwa dia mendengar suara laki-laki (Halusinasi Auditorik) menyuruh untuk
dia berjalan meninggalkan rumah. Pasien sudah sering berobat di RSJ Dr. Soeharto
Heerdjan dan mendapat obat Risperidone 2x1, THP 2x1, Clozapin 2x1.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien mulai mengalami gagguan jiwa saat berusia 26 tahun. Sebelumnya tidak pernah
mengalami gangguan jiwa.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan medis. Tidak ada riwayat trauma kepala,
kejang, operasi dan patah tulang.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah mengkonsumsi syabu selama 4 bulan pada tahun 2003 saat bekerja di
Malaysia. Pasien menggunakan dengan cara hisap. Pasien hanya ingin coba-coba. Setelah
memakai pasien mengatakan merasa perasaan yang meluap-luap.
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2014 2018

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat Perkembangan Fisik :
Pasien dilahirkan melalui persalinan normal. Tidak ada kelainan pada proses
tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa. Pasien anak ke-3 dari enam saudara.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : proses tumbuh kembang seperti
merangkak, berdiri, berjalan dan berbicara sama seperti
anak seusianya. Pasien bersekolah hanya sampai tamat SD
saat berusia 13 tahun. Tidak pernah tinggal kelas walaupun
tidak ada prestasi yang terlihat. Mulai dari kanak-kanak
mampu aktif bergaul dengan orang lain di lingkungannya.
Pasien tidak pernah menyendiri.
b. Masa remaja : Hubungan sosial dengan keluarga dan teman-
teman pasien tetap berjalan baik. Pasien ke Malaysia untuk
bekerja sebagai pembantu rumah tangga saat berusia 14
tahun. Saat usia 15 tahun pasien mencoba menggunakan
syabu selama 4 bulan.
 c. Masa dewasa : Saat dewasa pasien sudah pulang ke Indonesia dan bekerja
di Jakarta. Hubungan dengan keluarga kurang baik. Pasien mengatakan masih
mempunayai teman-teman namun jarang bergaul.

3. Riwayat Pendidikan : Pasien mulai SD saat berusia 7 tahun dan selesai saat usia 13 tahun.
Prestasi pendidikan rata-rata. Tidak pernah tinggal kelas. Pasien mempunyai ramai teman
saat di sekolah.

4. Riwayat Pekerjaan: Pasien mulai bekerja sebagai pembantu rumah tangga saat berusia 14
tahun di Malaysia. Majikannya seorang pengguna narkoba. Pasien mengatakan majikannya
memberikan narkoba untuk dicoba kepadanya saat berusia 15 tahun. Pasien hanya
menggunakannya selama 4 bulan. Pada tahun 2008 pasien pulang ke Indonesia untuk
bekerja di Jakarta sebagai pembantu rumah tangga. Penghasilan cukup.

5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama kristen dan rajin ke gereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien bernikah saat berusia 26 tahun atas kemahuan
sendiri. Namun hanya bertahan sampai 2 minggu. Pasien meminta cerai sama suaminya
karena pasien tidak dapat menerima keadaan ekonomi mereka. Suami pasien mengontrak
sebuah rumah kecil. Pasien mengatakan saat tidur bersama suami ada orang yang
mengintipnya dan pasien meminta cerai dari suami.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pohon keluarga
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Meninggal
Pasien

Gangguan Jiwa

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Saat ini pasien tidak diterima oleh keluarga kandungnya lagi. Pasien tinggal di panti dan
bergaul dengan teman-teman di panti seperti biasa. Pasien merasa senang dan berencana
untuk menikah lagi setelah keluar dari panti.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Rambut panjang. Seorang
perempuan, penampilan sesuai dengan usia, memakai baju dan celana RSJ berwarna
merah, tampak rapih. Kontak mata ada.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : Pasien sedang berdiri di dekat lapangan dan baru selesai
ngobrol sama temannya.
Selama wawancara :pasien tampak antusias dan kooperatif
Sesudah wawancara :pasien bersalaman lalu mengucapkan terima kasih.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan)
5. Pembicaraan:
 A. Cara berbicara: spontan, intonasi jelas, volume bicara normal.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood): eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : sempit
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : belum dapat ditentukan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : audiotorik (pasien mendengar bisikan yang menyuruh untuk keluar
dari rumahnya.
b. Ilusi : disangkal
c. Depersonalisasi : disangkal
d. Derealisasi : disangkal

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat SD
2. Pengetahuan umum : luas
3. Kecerdasan : tidak dinilai
4. Konsentrasi : baik dalam menyimak dan menjawab pertanyaan
5. Orientasi
a. Waktu : baik (pasien mengetahui pada saat wawancara adalah siang hari)
 b. Tempat: baik (pasien mengetahui tempat dia berada yaitu panti sosial bina laras)
c. Orang : baik (pasien tahu teman pemeriksa yang ditunjuk ialah dokter)
d. Situasi : baik (mengetahui ruangan sedang sepi)

6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik (pasien mengingat tempat dan tanggal lahirnya)
 Jangka pendek : baik (pasien dapat menceritakan makanan yang dimakan
saat sarapan)
 Segera : baik (pasien mengetahui kegiatannya sebelum wawancara
dengan pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.

7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan dari objek)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan dari objek)
8. Visuospasial : Baik (mampu menggambar jam pukul 10.00)
9. Bakat kreatif : menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktifitas : autistik
- Kontinuitas : koheren
- Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : tidak ditemukan
 Obsesi : tidak ditemukan
 Fobia : tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : tidak ditemukan
  Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat dan baik. Pada saat wawancara pasien tampak tenang dan sopan.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan tidak boleh membeda-bedakan agama
dan suku satu dengan yang lain. Semua orang harus hidup rukun dan tenteram)
b. Uji daya nilai : baik (Jika ada tas berisi wang ditemukan oleh pasien dia akan
menyerahkan ke polisi)
c. Daya realitas : terganggu (terdapat waham kebesaran)

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami
penyebab sakitnya.
I. RELIABILITAS: (Reality Testing Ability)/RTA
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu badan : 36,7°C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh :
a. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
b. Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
c. Mulut : hipersalivasi (-)
d. Leher : KGB tidak membesar
 e. Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas
normal
f. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-), hepar lien tidak
membesar
g. Ekstremitas : normal, tremor (-), rigiditas (-)
8. Sistem kardiovaskuler : bunyi jantung 1-2 murni, reguler, murmur (-),
gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan
suprapubik (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak ditemukan kelainan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas :
8. Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
 V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan:
- Darah rutin
- Fungsi Ginjal
- Fungsi Hati

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia tahun 30 tahun, beragama kristen, sudah bercerai,
pendidikan terakhir SD, pembantu rumah tangga,
Pada tahun 2014 pasien dibawa ke panti karena keluyuran (hiperaktivitas) dan
sering berbicara sendiri (Autistik). Saat itu pasien sudah bercerai dengan suaminya. Pasien
mendengar suara (Halusinasi Auditorik) yang menyuruhnya keluar dari rumahnya. Ada
riwayat penggunaan zat psikoaktif (Shabu) saat berusia 15 tahun selama 4 bulan.
Saat wawancara berlangsung, pasien mengatakan bahwa pasien tahu berada di
panti. Pasien dipulaukan oleh keluarganya. Pasien tampak tenang, dan kooperatif dalam
menjawab pertanyaan.
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, penampilan sesuai
usia dan berpakaian rapi. Perawatan diri tampak baik. Pada saat wawancara pasien tenang,
perhatian terhadap pertanyaan. Cara berbicara pasien spontan, artikulasi dan intonasi jelas,
volume suara normal. Suasana perasaan (mood) pasien tampak eutimik. Tilikan derajat 4
menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
 3. Ada riwayat penggunaan zat psikoaktif syabu selama 4 bulan.
4. Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan:
 Onset gangguan setelah 11 tahun penggunaan zat psikoaktif
 Adanya riwayat halusinasi auditorik yang berlangsung lebih dari setahun.
 Adanya gejala positif seperti (Riwayat halusinasi auditorik, hiperkinetik,
autistik,).
 Riwayat penyakit yang sudah berlangsung selama 4 tahun.
Gangguan mental dan perilaku akibat stimulansia lain termasuk kafein, gangguan psikotik
residual atau onset lambat (F15.75)
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : Masalah dengan primary support (keluarga)
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 70 – 61. Beberapa gejala ringan
& menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan mental dan perilaku akibat stimulansia lain termasuk kafein, gangguan
psikotik residual atau onset lambat (F15.75).
DD/ Skizofrenia YTT F20.3
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : Masalah dengan primary support (keluarga)
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 70 – 61. Beberapa gejala ringan
& menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :

Faktor-faktor Baik Buruk

Onset usia onset usia 26 tahun
Faktor presipitasi Penggunaan Zat
Psikoaktif
Onset Awitan akut
Riwayat premorbid Baik
Menikah bercerai
Riwayat keluarga Tidak ada
Gejala halusinasi
Dukungan keluarga Tiada
Sering relaps Ada
2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi/psikiatrik: Halusinasi Auditorik
 Sosial/keluarga: adanya masalah dengan keluarga

XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ clozapine tab 100 mg no. XX
S 1-0-1
R/ Risperidone tab 2 mg no. XX
S 1-0-1
R/ Trihexyphenidyl 2 mg no.XX
S 1-0-1
Pro : NY. S
Umur : 30 tahun
2. Psikoterapi suportif
a. Psikoventilasi: pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya,
apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist dapat
memberikan problem solving yang baik dan mengetahui antisipasi pasien dari
faktor-faktor pencetus.
b. Persuasi: membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan
minum obat secara rutin.
c. Desensitisasi: pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di lingkungan kerja agar
pasien bisa kembali melakukan aktivitas nya seperti biasa.

3. Edukasi
a. Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
b. Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
c. Edukasi untuk memberi waktu untuk menemani kontrol dan selalu mengingati
serta memantau pasien minum obat dengan rutin