CLINICAL PATHWAY FORM RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Tumor Mamae
yang termasuk dalam kriteria tumor mamae disini :
Fibroadenoma Fibrokistik adenoma
Intraductal papiloma Sistosarcoma Filoides

Nama Pasien : _____________________BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________Tgl. Masuk RS : ____________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________Tgl. Keluar RS : ____________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Kode ICD : ____RENCANA RAWAT
* Komplikasi : Kode ICD : ____R.Rawat/Kelas

Tindakan : Rujukan

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PENILAIAN AWAL Anamnesis
Dokter IGD/ Poli Pemeriksaan fisik generalis
Pemeriksaan fisik mamae
Konsul dokter spesialis bedah
2. PEMERIKSAAN LANJUTAN Laboratorium
DR
CT/BT
Gula Darah Sewaktu
HbSAg
B20
Radiologi
Ro Thorax
EKG
3. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
4. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Perawat atau Dokter Rencana terapi/ Informed Consent
Kemungkinan Komplikasi
Prognosis
5. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
6. TINDAKAN Oprasi Eksisi Tumor Mamae
7. DIET/NUTRISI Diet/ Puasa
8. TERAPI/MEDIKAMENTOSA Pemasangan IV Line
Antibiotik Profilaskis
9. MONITORING
1. Perawat
2.Dokter Ruangan
 3.Dokter DPJP
10. OUTCOME
Keluhan : Nyeri, Perdarahan
Pemeriksaan Klinis KU, TTV terkontrol
Pemeriksaan Laboratorium PA
Lama rawat
11. RENCANA PULANG Resume Medis
Obat pulang
Edukasi Faktor resiko
Perawatan Luka
Anjuran Kontrol

Temanggung,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
madiyah Temanggung

M : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari

: _________ / ____

: Ya / Tidak

KETERANGAN

Atas Indikasi >= 40 th

Atas Indikasi >= 40 th
DPJP
Pemeriksaan pre-operatif
Ditandatangani Pasien/keluaraga setelah diberi penjelasan oleh dokter

Penjelasan oleh Admin

Keperawatan

6-12 Jam
Seseuai DPJP
Keperawatan

Laboratorium PA