Menjalin Komunikasi dengan

Masyarakat
No. Dokumen : ADM/I/Dt-MLN/6/16/043
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
A Survey Mawas Diri (SMD)
1. Apakah Petugas kesehatan mengumpulkan informasi
tentang masalah kesehatan di wilayah kerja
puskesmas?
2. Apakah Petugas kesehatan mengenali masalah kesehatan
di wilayah kerja puskesmas?
3. Apakah Petugas kesehatan membuat surat
pemberitahuan kepada kepala kelurahan di
wilayah kerja puskesmas?
4. Apakah Petugas kesehatan mengirim surat
pemberitahuan kepada kepala kelurahan di
wilayah kerja puskesmas?
5. Apakah Petugas kesehatan membuat presensi?
6. Apakah Petugas kesehatan membuat formulir
pengumpulan data?
7. Apakah Petugas kesehatan mengumpulkan data dengan
profil dari kelurahan di wilayah kerja
puskesmas?
8. Apakah Petugas kesehatan mengkaji masalah di wilayah
kerja puskesmas?
9. Apakah Petugas kesehatan menentukan waktu
pelaksanaannya?
10. Apakah Petugas kesehatan menentukan cara pelaksanaan
survey mawas diri (kunjungan rumah tangga
(pemetaan), wawancara, diskusi, obeservasi/
diskusi kelompok terarah dengan perwakilan
masyarakat)?
11. Apakah Petugas kesehatan menentukan perumusan
masalah survey mawas diri / pengolahan data?
12. Apakah Petugas kesehatan melaksanakan evaluasi hasil
survey mawas diri?
13. Apakah Petugas kesehatan membuat rencana tindak
lanjut?
14. Apakah Petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut?
15. Apakah Petugas kesehatan melaksanakan
pendokumentasian hasil survey mawas diri?
16. Apakah Petugas kesehatan melaksanakan evaluasi hasil
kegiatan?
B Musyawarah Mayarakat Desa (MMD)
1. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menjelaskan pengertian dan tujuan MMD?
2. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyajikan hasil SMD atau masalah kesehatan?
3. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
memimpin diskusi dalam merumuskan dan
prioritas maslah kesehatan atas dasar pengenalan
masalah?
4. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
memberikan umpan balik?
5. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyusun kesimpulan solusi dari masalah
kesehatan?
6. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyampaikan rencana tindak lanjut?
7. Apakah Petugas kesehatan mencatat notulensi dan
dokumentasi?
C Kotak Saran
1. Apakah Petugas menyiapkan kotak saran sebagai sarana
untuk menyalurkan keluhan masyarakat?
2. Apakah Kepala sub bagian tata usaha membuka kotak
saran setiap bulan sekali pada minggu ke empat (
tanggal 28 )?
3. Apakah Petugas menentukan membaca keluhan, saran,
kritik yang disampaikan masyarakat melalui
kotak saran
saran?
4. Apakah Petugas mencatat semua isi saran yang telah
masuk pada buku rekap saran?
5. Apakah Petugas melaporkan hasil rekapan keluhan,
saran, dan kritik masyarakat kepada kepala
puskesmas?
6. Apakah Kepala puskesmas menindaklanjuti laporan dari
petugas?
7. Apakah Kepala puskesmas koordinasi dengan petugas
untuk mengadakan rapat bersama staf?
8. Apakah Petugas mengundang semua staf untuk rapat
bersama?
9. Apakah Kepala puskesmas menyampaikan hasil laporan
petugas tentang keluhan, kritik, dan saran
masyarakat kepada semua staf?
10. Apakah Kepala puskesmas beserta staf mendiskusikan
saran, kritik masyarakat yang masuk?
11. Apakah Kepala puskesmas mengevaluasi tindak lanjut
kritikan dan saran dari masyarakat?
12. Apakah Petugas membacakan kembali semua hasil rapat
13. Apakah Kepala puskesmas beserta staf menyetujui hasil
rapat yang telah dilaksanakan
14. Apakah Kepala puskesmas beserta staf berusaha untuk
melaksanakan semua kesepakatan yang telah
disetujui bersama?
D Lokakarya Mini Lintas Sektor
1. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan
mempersiapkan materi yang akan disampaikan
di rapat minilokakarya di puskesmas/rapat
koordinasi tingkat distrik
2. Apakah Penanggungjawab menyampaikan apa yang akan
disampaikan
3. Apakah Kepala tata usaha/penanggungjawab mengikuti
rapat koordinasi tingkat distrik
4. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat
menyampaikan rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan, akan disampaikan di rapat
koordinasi tingkat distrik
5. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat
memberikan kesempetan kepala
penanggungjawab program lain/ lintas sektoral
terkait untuk mengajukan pertanyaan
6. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyrakat
menjawab pertanyaan yang diajukan
7. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat
memberikan kesempatan kepala
penanggungjawab program lain/ lintas sektoral
terkait untuk memberikan saran dan pendapat
8. Apakah Penanggungjawab program kesehatan
masyarakat dan penanggungjawab upaya lain/
lintas sektoral terkait mendiskusikan saran dan
pendapat yang disampaikan
9. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat
mencatat kesepakatan bersama tentang
pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing-masing
10. Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat
membacakan kesepakatan bersama tentang
pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing-masing penanggungjawab
upaya kesehatan masyarakat
mendokumentasikan semua kegiatan
11. Apakah Acara rapat koordinasi lintas sector ditutup oleh
kepala Distrik/Camat.

CR : …………………………%.
Sumenep,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)