Format I - 4

SPESIFIKASI TEKNIS

Nomor KTP :
Nama Koordinator BKM/LKM/LPMD :
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kab. :

A. Foto Kondisi Awal Rumah

Foto Kondisi Awal

Perpektif 45 derajat Tampak depan Tampak samping

Tampak Belakang Ruang Keluarga MCK/Jamban/Kamar

Mandi

Material Kondisi Awal Material Rencana Usulan

Jenis Atap : Jenis Atap : Vol. …. m2

:
Jenis Lantai : Jenis Lantai : Vol. …. m2
Jenis Dinding Jenis Dinding
: Vol. …. m2

B. Gambar Rencana Usulan (Skala 1:100)

1. Denah

L-1
2. Tampak Depan

3. Tampak Samping Kiri

4. Tampak Samping Kanan

5. Tampak Belakang

L-2
 ….…, …..…….. 20.....

Diajukan oleh,

Koordinator BKM/LKM/LPMD, Ketua BKM Penerima Manfaat

(..................................) (..................................) (..................................)

Diverifikasi,

Fasilitator

(..................................)

Dketahui oleh, Disahkan oleh,

Tim Teknis Kota/Kab Koordinator Kota/Kab

(................................) (................................)

L-3