PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO

Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM :
Nama Pasien :
Alamat :
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
Total
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 513522
Nama Pasien : Muhammad Yusuf Izzuddin
Alamat : Kp. Anyar Timur
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 8 November 2016 HBsAg 2 1 Rp 20.000,00 - Rp 20.000,00
2 Anti HCV 2 1 Rp 78.000,00 - Rp. 78.000,00
3 HIV Strip 2 1 Rp 20.000,00 - Rp 20.000,00
4
5
6
7
8
Total Rp 118.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 513522
Nama Pasien : Muhammad Yusuf Izzuddin
Alamat : Kp. Anyar Timur
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 8 November 2016 Narkoba 6 Indikator 2 1 Rp 200.000,00 - Rp 200.000,00
2
3
4
5
6
7
8
Total Rp 200.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 420311
Nama Pasien : Zaenal Arifin
Alamat : Sendang Kulon
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 1 November 2016 HBsAg 2 1 Rp 20.000,00 - Rp 20.000,00
2 Anti HCV 2 1 Rp 78.000,00 - Rp. 78.000,00
3 HIV Strip 2 1 Rp 20.000,00 - Rp 20.000,00
4
5
6
7
8
Total Rp 118.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 510487
Nama Pasien : Ahmad Hadi Ardiansyah
Alamat : Jambearum
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 1 November 2016 Narkoba 1 Indikator 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
2
3
4
5
6
7
8
Total Rp 100.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 510487
Nama Pasien : Ahmad Hadi Ardiansyah
Alamat : Jambearum
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 27 September HBsAg 2 1 Rp 20.000,00 - Rp 20.000,00
2016
2 Anti HCV 2 1 Rp 78.000,00 - Rp. 78.000,00
3 HIV Strip 2 1 Rp 20.000,00 - Rp 20.000,00
4
5
6
7
8
Total Rp 118.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 510487
Nama Pasien : Ahmad Hadi Ardiansyah
Alamat : Jambearum
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 27 September Narkoba 6 Indikator 2 1 Rp 200.000,00 - Rp 200.000,00
2016
2
3
4
5
6
7
8
Total Rp 200.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 420311
Nama Pasien : Zaenal Arifin
Alamat : Sendang Kulon
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 1 November 2016 Narkoba 2 1 Rp. 100.000,00 - Rp. 100.000,00
2 15 November 2015 Narkoba 2 1 Rp. 100.000,00 - Rp. 100.000,00
3
4
5
6
7
8
Total Rp. 200.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 508020
Nama Pasien : Relisa
Alamat : Punden
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 26 Agustus 2016 Narkoba 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
2 4 Oktober 2016 Narkoba 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
3
4
5
6
7
8
Total Rp 200.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 510487
Nama Pasien : Ahmad Hadi Ardiansyah
Alamat : Jambearum
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 27 September 2016 Narkoba 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
2 1 November 2016 Narkoba 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
3
4
5
6
7
8
Total Rp 200.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK

 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEWONDO
Jl. Laut No. 21 Telp (0294) 381433, 381573 Kode Pos 51311 Kendal

No. CM : 513522
Nama Pasien : Muhammad Yusuf Izzuddin
Alamat : Kp. Anyar Timur
Poli : Poli Jiwa

KWITANSI PEMBAYARAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Tanggal Diskripsi Layanan Kelas QTY Biaya Cito Total Biaya (Rp)
1 8 November 2016 Narkoba 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
2 22 November 2016 Narkoba 2 1 Rp 100.000,00 - Rp 100.000,00
3
4
5
6
7
8
Total Rp 200.000,00
Terbilang :

Kabag Keuangan, Ka. Instalasi Laboratorium,

Drs. I Made Suastawa, MM. dr. Mahmudah Hidayati, SpPK