BADAN PENANGULANGAN BENCANA DAERAH

NUSA TENGGARA BARAT

PROGRAM

REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI

MASYARAKAT DAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS

KABUPATEN LOMBOK TENGAH, PROPINSI NUSA TENGGARA

BARAT

PROPOSAL PENGAJUAN
BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) AIK BUKAQ I

DESA AIK BUKAQ, KECAMATAN PRINGGARATA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
 LEMBAR PENGESAHAN
DOKUMEN TEKNIS PERBAIKAN RUMAH

Dalam rangka perbaikan rumah yang terkena dampak bencana gempa bumi di Kabupaten
Lombok Tengah, maka,
Kelompok Masyarakat (POKMAS) : ......................................................................
Dusun / Lingkungan : ......................................................................
Desa / Kelurahan : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................

Difasilitasi oleh Tim Fasilitator dan Tim Pendamping Masyarakat telah menyusun dan
mengajukan DTPR. Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini menyatakan
persetujuan atas DTPR yang diajukan.

Kabupaten Lombok Tengah, 2018

Diajukan Oleh :
Kelompok Mayarakat ( POKMAS )
AIK BUKAQ I

( ....................................... )
Ketua

Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepala Desa / Lurah Tim Fasilitator

Bidang Rehabilitasi dan
Rekonstruksi

( ) ( ) ( )
Senior Fasilitator

Menyetujui :

KEPALA PELAKSANA
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
KABUPATEN LOMBOK TENGAH

( )
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa atas berkat rahmat-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan Proposal Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah untuk
korban gempa bumi di Kabupaten Lombok Tengah.

Bencana gempa bumi telah meluluhlantahkan permukiman dan perekonomian di

banyak desa, maka untuk membangun kembali dibutuhkan kerja sama dari berbagai pihak.
Rencana pembangunan rumah dan penataan permukiman yang tersusun di dalam
Dokumen Teknis Perbaikan Rumah (DTPR) ini merupakan dokumen teknis implementasi
kegiatan perbaikan Rumah Tahan Gempa (RTG).

DTPR ini disusun oleh Kelompok Masyarakat (POKMAS) didampingi Tim

Fasilitator dan Tim Pendamping Masyarakat (TPM), diharapkan program ini mendapat
dukungan dari berbagai pihak.

Akhirnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
tersusunnya DTPR ini, semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.

Kabupaten Lombok Tengah,______________ 2018

POKMAS Aik Bukaq 1

( L. Fadlahir )
Ketua
 Lembar Pengendalian dan Verifikasi DTPR

Kelompok Masyarakat : .....................................................................................

Dusun / Lingkungan : .....................................................................................
Desa / Kelurahan : .....................................................................................
Kecamatan : .....................................................................................
Kabupaten : .....................................................................................

Bersama ini kami telah melaksanakan pemeriksaan dan verifikasi atas kelengkapan
dan kebenaran serta isi data-data dokumen proposal Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah
yang akan kami ajukan sebagai berikut :

Kebenaran
Kelengkapan
No Jenis Dokumen Pengisian
Ada Tidak Benar Salah
1 Lembar Pengesahan
2 Surat Permohonan Perbaikan Rumah
3 Usulan Kegiatan Pelaksanaan Perbaikan Rumah
4 Surat Pernyataan Kesepakatan atas lampiran-lampiran
DTPR
5 Daftar dalam SK Bupati /Walikota tentang Penetapan
Penerima BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN
RUMAH
6 Surat Pernyataan Membangun Rumah Tahan Gempa
(RISHA, RIKA, KONVENSIONAL)
7 Foto Copy KTP dan KK Penerima Manfaat
8 Berita Acara Pembentukan POKMAS
9 SK pembentukan pokmas (Desa/Camat/Bupati)
10 Berita Acara dan Absensi Kontrak Sosial serta naskah
kontrak sosial
11 Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan
perbaikan rumah
12 Pernyataan kesanggupan menghuni rumah dan
memelihara lingkungan
13 Surat Kepemilikan tanah atau Hak Guna atas tanah
14 Form Pendataan Perencanaan Teknis
15 Foto Lokasi 0% Rencana Lahan Perbaikan Rumah
16 DED dan RAB
a. Denah Lokasi Rumah
b. Gambar Detail Rumah
c. Survey Harga Material dan Upah Tenaga Kerja
d. Berita Acara Penetapan Harga Satuan Upah dan
Bahan
e. Analisa Satuan Pekerjaan
f. Analisa Kebutuhan Tenaga Kerja dan Material
g. RAB dan Rekapitulasi RAB
h. Berita Acara dan Absensi Rembug warga
Kesepakatan RAB dan DED
i. Time schedule
j. RKS
17 Lembar hasil verifikasi dan validasi
Catatan Hasil Pemeriksaan / Verifikasi :

Tanda
No Level Nama Tanggal Keterangan
Tangan
1 Telah Melakukan
Senior Fasilitator
Pendampingan
Pejabat Pembuat Telah
2 Komitmen Memverifikasi
Kabupaten
Lombok Tengah
 SURAT PERMOHONAN PERBAIKAN RUMAH

Kabupaten Lombok Tengah , ....................... 2018

Kepada Yth,
Kepala Pelaksana BPBD
Kabupaten Lombok Tengah
Di Tempat

Dengan Hormat,

Kami Pokmas ________________________________, Desa _________________

Kecamatan __________________, Kabupaten Lombok Tengah yang termasuk dalam
kategori rumah rusak berat akibat gempa bumi, berkeinginan untuk membangun rumah
kami dengan spesifikasi rumah tahan gempa serta ingin menciptakan penataan lingkungan
baru yang lebih baik.
Selanjutnya guna membangun kembali dan memperbaiki permukiman/rumah kami,
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Stimulan Perbaikan
Rumah.

Pada kesempatan ini kami menyatakan apabila mendapatkan bantuan stimulan

perbaikan rumah, maka kami akan memanfaatkan bantuan tersebut untuk perbaikan rumah
sesuai dengan petunjuk pelaksanaan bantuan stimulan perbaikan rumah korban bencana
gempa bumi di Provinsi Nusa Tenggara Barat,

Demikianlah, atas perhatian dan persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pokmas Aik Bukaq I

( L. Fadlahir )
Ketua
 USULAN KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH

Kelompok Masyarakat ( POKMAS) : Aik Bukaq I

Desa : Aik Bukaq
Kecamatan : Batukliang Utara
Kabupaten : Lombok Tengah

1. Latar Belakang Kegiatan.

Mencermati berbagai kejadian yang terjadi belakangan ini yang dipengaruhi oleh
kondisi geografis Pulau Lombok dan Pulau Sumbawa di mana kedua pulau itu
merupakan daerah rawan bencana. Bencana Gempa Bumi yang terjadi disebabkan oleh
sumber yang sama yaitu Sesar Naik Flores atau Back Arc Trust, sesar tersebut telah
menyebabkan sejumlah gempa besar masing-masing bermagnitudo 6,4 SR, 7,0 SR, 6,3
SR, dan 5,9 SR yang mengakibatkan kerusakan bangunan rumah.
Berdasarkan hal tersebut diperlukannya antisipasi terhadap bencana lainnya yang
kemungkinan akan terjadi. Sehingga kami harus mampu bersahabat dengan kondisi
rawan bencana atau living harmony with disaster, usulan kami dalam menghadapi
situasi tersebut adalah membangun rumah dengan struktur rumah tahan gempa. Hal
tersebut mengacu pada Inpres no 5 tahun 2018 tentang ”Instruksi Presiden Republik
Indonesia dalam percepatan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pasca Bencana Gempa Bumi
di Kabupaten Lombok Barat, Kabupaten Lombok Utara, Kabupaten Lombok Tengah,
Kabupaten Lombok Timur, Kota Mataram dan Wilayah terdampak di Nusa tenggara
Barat”.

2. Tujuan Kegiatan

- Melaksanakan perbaikan rumah dengan struktur Rumah Tahan Gempa (RTG)

di tapak semula (in situ) .
- Memberdayakan masyarakat setempat melalui pemberian kesempatan sebagai
pelaksana kegiatan bantuan stimulan perbaikan rumah
- Memberikan pemahaman kepada masyarakat mengenai rumah tahan gempa
yang aman terhadap bencana

3. Sasaran Kegiatan dalam DTPR (Dokumen Teknis Perbaikan Rumah) ini :

Untuk sasaran kegiatan dalam pelaksanaan perbaikan rumah sebanyak ................

dari Desa...................... dengan menggunakan metode konstruksi ................... adapun
tipe rumah yaitu .........

4. Waktu pelaksanaan kegiatan pelaksanaan bantuan stimulan perbaikan rumah

………………….. hari efektif

5. Masukan sumber daya

Dalam hal pengadaan material dan peralatan kerja diutamakan memakai material
yang tersedia/dijual dari wilayah setempat melalui survey harga dan mutu pada
minimal 3 toko material/bangunan, kemudian disepakati dengan harga yang termurah.
 Apabila tidak bisa tersedia material yang dibutuhkan di sekitar wilayah kami, maka
baru akan mengadakan survey di wilayah lain.

6. Fasilitasi pelaksanaan

Dalam hal pelaksanaan perbaikan rumah di wilayah kami, maka akan kami
laksanakan dengan sistem gotong royong yang melibatkan masyarakat di sekitar
wilayah tersebut. Untuk mendapatkan hasil pekerjaan yang sesuai dengan mutu dan
persyaratan teknis maka kami memerlukan pendampingan serta arahan dari tim
fasilitator dan tim pendamping masyarakat.

7. Penyediaan lahan

Dalam hal penyediaan lahan menggunakan tanah hak milik yang berlokasi di
......................................., desa ………………………, Kecamatan ……………………,
Kabupaten Lombok Tengah.

8. Segala kegiatan dalam pelaksanaan perbaikan rumah akan memenuhi dan

mematuhi kaidah-kaidah petunjuk pelaksanaan bantuan stimulan perbaikan
rumah korban bencana gempa bumi di Provinsi Nusa Tenggara Barat.

9. Rencana operasi dan pemeliharaan

Dengan selesainya pembangunan rumah diharapkan akan menciptakan tata
lingkungan yang lebih baik, mempermudah akses mitigasi bencana, mendorong
pertumbuhan ekonomi masyarakat. Masyarakat diwajibkan untuk melestarikan dan
memelihara bangunan rumah yang telah selesai terbangun.
 USULAN KEGIATAN
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA GEMPA BUMI DI
_________________________________________
Metode Rumah
Jenis Type Bantuan Stimulan
No Tahan Gempa
Kegiatan Rumah Perbaikan Rumah
(RTG)
1 Perbaikan Rumah atas nama 6mx6m RISHA Rp 50.000.000;
Lalu Fadlahir
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Terbilang:

................., ………............ 2018

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Fasilitator

(…………………………) (…………………………)
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN
ATAS LAMPIRAN-LAMPIRAN DTPR

Untuk memenuhi persyaratan teknis memperoleh Bantuan Stimulan Perbaikan

Rumah dengan ini kami:

No Nama Penerima Jabatan Alamat Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. Dan seterusnya......

Diisi oleh Pokmas, wakil komunitas, wakil prempuan.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lampiran-lampiran Dokumen Teknis

Perbaikan Rumah tersebut di bawah ini telah kami sepakati.
1. Pernyataan pernyataan yang ada
2. Sketsa/existing bangunan dan lahan
3. Foto 0%
4. Detail Enginer Desain (DED)
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana kerja, jadwal dan penanggungjawab perbaikan rumah.
7. Rencana pengadaan barang, jasa dan tenaga kerja perbaikan rumah.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMBANGUN RUMAH TAHAN GEMPA

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya :

Nama : .......................................................
NIK : .......................................................
Alamat : .......................................................
Desa : .......................................................
Kecamatan : .......................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................

Masing-masing dalam kapasitas sebagai pribadi, secara sadar dan sukarela

menyatakan dengan penuh rasa tanggung jawab sanggup untuk membangun Rumah
Tahan Gempa menggunakan Konstruksi Rumah Tahan Gempa dengan Metode
……………………………………

Demikian surat pernyataan kesanggupan membangun Rumah Tahan Gempa

Metode…………………………………………… ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………., ………………2018

Mengetahui,

Fasilitator Penerima Manfaat:

(……...............……………) (……...............……………)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN
BENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Masyarakat Penerima Bantuan yang

merupakan Anggota Pokmas .................... (isi nama POKMAS) wilayah Desa/Kelurahan
……………….., Kecamatan ………………….., Kabupaten/Kota ……………..……….,
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya akan menyelesaikan kegiatan Perbaikan Rumah Korban Bencana dalam status
transisi darurat ke pemulihan bencana gempa bumi dengan berdasarkan pada
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan usulan pemanfaatan dana secara tepat
waktu.
2. Saya bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari Fasilitator, dan Tim
Teknis yang dibentuk oleh Pemerintah.
3. Saya bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi
fisik setiap tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluaranya.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini saya susun dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Yang Menyusun,

Fasilitator Anggota Pokmas

( ………………………) ( ……………………… )

PPK BPBD Kabupaten/Kota

( ……………………… )
NIP ....................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PERBAIKAN RUMAH KORBAN
BENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua Pokmas ........... (isi nama POKMAS)
wilayah Desa/Kelurahan ….., Kecamatan …….., Kabupaten/Kota ………., dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Kami akan menyelesaikan kegiatan Perbaikan Rumah Korban Bencana dalam

status transisi darurat ke pemulihan bencana gempa bumi dengan berdasarkan pada
Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) dan usulan pemanfaatan dana secara tepat
waktu.
2. Kami bersedia untuk mempertimbangkan saran dan arahan dari Fasilitator, dan
Tim Teknis yang dibentuk oleh Pemerintah.
3. Kami bersedia menyusun dan menyerahkan laporan realisasi belanja dan realisasi
fisik setiap tahap penyaluran dana serta bukti-bukti pengeluaranya.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami susun dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Yang Menyusun,

Fasilitator Ketua Pokmas
Materai
6000
(………………………) (………………………)

PPK BPBD Kabupaten/Kota

( ..........……………………… )
NIP ....................................
 BERITA ACARA
KEGIATAN REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI
MASYARAKAT DAN PERMUKIMAN BERBASIS KOMUNITAS (REKOMPAK)
DI PROPINSI NUSATENGGARA BARAT

Pada hari ini ................................ tanggal .................... bulan ....................... tahun

2018, bertempat di ............................................. mulai pukul .............. s/d ............... WITA,
telah dilaksanakan kegiatan .............................................................................................
dalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Masyarakat dan Permukiman
Berbasis Komunitas (REKOMPAK) yang dihadiri oleh sebanyak ............. orang, terdiri
dari ........... laki-laki dan ........... orang perempuan (daftar hadir terlampir).
Kegiatan ini dihadiri oleh unsur-unsur :
1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………..

Hasil-hasil dari kegiatan tersebut adalah :

1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………..

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyelenggara: Pendamping :
Fasilitator Rekompak

(………………………) (………………………)
 STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK MASYARAKAT
NAMA KELOMPOK: ______________________________
KETUA
( )

SEKRETARIS BENDAHARA
( ) ( )

ANGGOTA:
1. ………………………………… 11. …………………………………
2. ………………………………… 12. …………………………………
3. ………………………………… 13. …………………………………
4. ………………………………… 14. …………………………………
5. ………………………………… 15. …………………………………
6. ………………………………… 16. …………………………………
7. ………………………………… 17. …………………………………
8. ………………………………… 18. …………………………………
9. ………………………………… 19. …………………………………
10. ………………………………… 20. …………………………………

Mengetahui.

(………………………)

*Mengetahui dapat diisi oleh Kades, Camat, dan Tokoh atau pihak-pihak yang berwenang
lainnya.
 Kop Surat Desa

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………

Nomor : TAHUN 2018

Tentang

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )

PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH
KORBAN BENCANA GEMPA BUMI
DI PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

KEPALA DESA ………………………

Menimbang: a. bahwa berdasarkan Surat Keputusan Bupati …………., Nomor :

………………… 2018, “Tentang Penerima Bantuan Dana Rumah”;
(diisi sesuai dengan SK Bupati/Walikota)
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok
Masyarakat (POKMAS);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, dan huruf b, perlu dibentuk Kelompok Masyarakat (POKMAS)
Pelaksanaan Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana
Gempa Bumi Di Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Mengingat: 1. Peraturan Kepala BNPB nomor 2 Tahun 2018 tentang Penggunaan

Dana Siap Pakai, tanggal 15 Maret 2018, dan Rencana Aksi
Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pascabencana Gempa Bumi Di
Provinsi NTB;
2. Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana Gempa Bumi di Provinsi Nusa Tenggara Barat, Badan
Nasional Penanggulangan Bencana Tahun 2018.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN...…

KABUPATEN …….… TENTANG KELOMPOK MASYARAKAT
( POKMAS ) PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN
PERBAIKAN RUMAH KORBAN BENCANA GEMPA BUMI
DI PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERTAMA : Menetapkan nama-nama sebagaimana pada Lampiran

dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini, sebagai
Kelompok Masyarakat (POKMAS) yang melaksanakan kegiatan
perbaikan rumah korban bencana gempa bumi di Desa …………,
 Kecamatan …………, Kabupaten ………………, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
KEDUA : Kelompok Masyarakat (POKMAS) mempunyai tugas :
1. Sebagai pelaksana kegiatan Perbaikan Rumah Korban Benna
melalui kelompok masyarakat yang dibentuk bersama kepala
desa/lurah;
2. Pokmas menyusun usulan prioritas pelaksanaan Perbaikan
Rumah Korban Bencana, berdasarkan tingkat kerentaan dan
kebutuhan prioritas anggota Pokmas;
3. Pokmas melakukan rembug-rembug warga, sosialisasi,
pelatihan-pelatihan bagi warga dalam rangka pelaksanaan
Perbaikan Rumah Korban Bencana.
4. Pokmas berkomitmen menjalankan amanah untuk mengelola
dana stimulan Perbaikan Rumah Korban Bencana dengan
menerapkan prinsip transparansi dan akuntabilitas;
5. Anggota Pokmas diperbolehkan mengerjakan perbaikan
rumah dikelompoknya dan berhak mendapatkan upah dari
bantuan stimulan perbaikan rumah atau sumber dana lain
apabila ada;
6. Pokmas menjamin implementasi Perbaikan Rumah Korban
Bencana sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan;
7. Pokmas mengadakan pertemuan rutin anggota Pokmas untu
menyelesaikan permasalahan yang berhubungan dengan
pelaksanaan Perbaikan Rumah Korban Bencana;
8. Pokmas didampingi Fasilitator membuat laporan
pertanggungjawaban pemanfaatan dana stimulan Perbaikan
Rumah Korban Bencana kepada PPK BPBD kabupaten/Kota;
9. Pokmas berkewajiban menyimpan seluruh dokumen yang
berkaitan dengan pelaksanaan perbaikan rumah sebagai
dokumen pertanggungjawaban dan sebagai bukti
pertanggungjawaban bila ada pemeriksaan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan
akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di : ……………………
Pada tanggal : ……………………

KEPALA DESA …………………..

(……………………….)
 Lampiran
Surat Keputusan Kepala Desa …………………
Nomor : ………………..Tahun 2018
Tanggal :
Tentang : Kelompok Masyarakat Pelaksana
Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah
Korban Bencana Gempa Bumi di
Provinsi Nusa Tenggara Barat,
Desa……….., Kecamatan
………………., Kabupaten …………

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN PERBAIKAN RUMAH
KORBAN BENCANA GEMPA BUMI
DI DESA ……………… KECAMATAN……………, KABUPATEN ………………..
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

TIM KELOMPOK MASYRAKAT ( POKMAS ):

1. KETUA : …………………….
2. SEKRETARIS : …………………….
3. BENDAHARA : …………………….
4. ANGGOTA :
a. ………………..
b. ………………..
c. Dst.
 BERITA ACARA
KONTRAK SOSIAL

Pada hari ini ................................ tanggal .................... bulan ....................... tahun

2018, bertempat di ............................................. mulai pukul .............. s/d ............... WITA,
telah dilaksanakan kegiatan .............................................................................................
dalam rangka pelaksanaan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Masyarakat dan Permukiman
Berbasis Komunitas (REKOMPAK) yang dihadiri oleh sebanyak ............. orang, terdiri
dari ........... laki-laki dan ........... orang perempuan (daftar hadir terlampir).
Kegiatan ini dihadiri oleh unsur-unsur :

1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….

Hasil-hasil dari kegiatan tersebut adalah :

1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fasilitator Pokmas Aik Bukaq 1

(……………………….) (……………………….)
 NASKAH KONTRAK SOSIAL

PERNYATAAN SIKAP MASYARAKAT POKMAS _________________

DESA ______________________, KECAMATAN_________________
KABUPATEN ___________________
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Dengan menyebut nama Tuhan Yang Maha Kuasa, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, masyarakata POKMAS ___________________, desa ___________________,
kecamatan ____________, kabupaten ___________, Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan
kesadaan kesungguhan hati tanpa paksaan dari pihak manapun, menyatakan sikap siap dan
bersedia untuk :

1. ………………………………………………………………………………………..
....…………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………..
....…………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………..
....…………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………..
....…………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………..
....………………………………………………………………………………dst
NB : (pedoman pembuatan kotra sosial)

(hal- hal substansial, seperti ; Sepakat menyisihkan uang dari bantuan stimulan untuk
keperluan administrasi berkas dan pelaporan ditingkat POKMAS, masing – masing
anggota harus saling membantu dalam proses percepatan perbaikan rumah,
penyelesaian konflik atau masalah diselesaikan dengan musyawarah mufakat, dll).
Demikianlah pernyataan sikap ini kami sepakati bersama dan akan kami menjadi
pedoman dan aturan bagi kami dalam Pokmas ______________ dalam proses pelaksanaan
kegiatan perbaikan rumah yang menggunakan bantuan stimulant dari pemeriintah. Kami
juga mengucapkan terimakasih sedalam-dalamnya kepada pemerintah Indonesia yang telah
memberikan kami bantuan stimulant perbaikan rumah, kepada fasilitator pendamping dan
tim pendamping masyarakat. Semoga proses pelaksanaan kegiatan ini dapat berjalan
dengan baik.

Kabupaten Lombok Tengah, 2018

Kami yang menyatakan sikap,

MASYARAKAT POKMAS_________________

Mengetahui;

Kepala Desa Aik Bukak SENIOR FASILITATOR

(……………………….) (……………………….)

Dibuat

POKMAS _____________________

SEKRETARIS KETUA

(……………………….) (……………………….)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGHUNI RUMAH DAN MEMELIHARA LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Berdasarkan Musyawarah/rembug dan

Kesepakatan hari ini ___________ Tanggal _____________ bulan _________ Tahun
________________ _Bertempat di __________________________Desa______________
Kecamatan ________________ .
Kami warga masyarakat pokmas _______________ menyatakan kesanggupan untuk :
 Menghuni dan memelihara rumah yang sudah selesai dibangun.
 Mengelola sampah dan sanitasi dengan semestinya dan tidak di buang di saluran
drainase/sungai/irigasi, mata air atau pekarangan milik orang lain

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan semestinya.
Lombok Tengah, 2018

NO NAMA TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst...
 REKAP FOTO 0% LAHAN TAPAK RUMAH PRIBADI
Pokmas : Pokmas :
Nama Penerima : Nama Penerima :
No NIK : No NIK :
No KK : No KK :
No Urut SK : No Urut SK :
Alamat : Alamat :
Koordinat : Koordinat :
Status Kepemilikan : Status Kepemilikan :
LT/LB Existing : LT/LB Existing :

Pokmas : Pokmas :
Nama Penerima : Nama Penerima :
No NIK : No NIK :
No KK : No KK :
No Urut SK : No Urut SK :
Alamat : Alamat :
Koordinat : Koordinat :
Status Kepemilikan : Status Kepemilikan :
LT/LB Existing : LT/LB Existing :
 SURVEY HARGA

No Uraian Satuan Harga Keterangan

A UPAH
1 Pekerja Org/Hari
2 Mandor Org/Hari
3 Tukang Org/Hari
4 Kepala Tukang Org/Hari

B BAHAN
1 Batu Kali M3
2 Semen Portland 40 KG Zak
3 Semen Portland 50 KG Zak
4 Pasir Pasang/Pasir Beton M3
5 Pasir Timbun/Urug M3
6 Split/Batu Pecah 2-3 M3
7 Besi Beton Polos dia 8, panjang 12 m Kg
8 Besi Beton Polos dia 12, panjang 12 m Kg
9 Kawat Beton Kg
10 Besi Strip 5 cm Kg
11 Kayu Kelas I M3
12 Kayu Kelas II M3
13 Kayu Kelas III M3
14 Balok Kayu 5x7 cm M3
15 Triplek 4 mm Lbr
16 Lem Kayu Kg
17 Minyak Bekesting Ltr
18 Paku 2"-5" Kg
19 Paku Seng Kg
20 Seng Gelombang Lbr
21 Batu Bata Bh
22 Kusen Pintu Bh
23 Daun Pintu Bh
24 Kusen Jendela Bh
25 Daun Jendela + Kaca Bh
26 Engsel Bh
27 Handle Pintu Bh
28 Gerendel Bh
29 Pintu Fiber Bh
30 Bak Fiber Bh
31 Closet jongkok Bh
32 Pipa PVC 4" AW M'
33 Pipa PVC 3/4" M'
34 Kran Air Bh
35 Rangka atap baja ringan + penutup M2

________, ________________________ 2018

Yang Melakukan Survey Nama Pemilik

( ) ( )
cap /ttd toko/
distributor
 BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN MATERIAL DAN UPAH TENAGA KERJA

Pokmas :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Pada hari ini __________ tanggal _______ bulan .______________ tahun 2018 pukul
__.___WITA telah diselenggarakan acara rembug warga kesepakatan bersama penetapan
harga satuan material dan upah tenaga kerja dengan dihadiri _____ orang (daftar hadir
terlampir) yang akan digunakan untuk penyusunan RAB berdasarkan :

No Uraian Satuan Harga Keterangan

A UPAH
1 Pekerja Org/Hari
2 Mandor Org/Hari
3 Tukang Org/Hari
4 Kepala Tukang Org/Hari

B BAHAN
1 Batu Kali M3
2 Semen Portland 40 KG Zak
3 Semen Portland 50 KG Zak
4 Pasir Pasang/Pasir Beton M3
5 Pasir Timbun/Urug M3
6 Split/Batu Pecah 2-3 M3
7 Besi Beton Polos dia 8, panjang 12 m Kg
8 Besi Beton Polos dia 12, panjang 12 m Kg
9 Kawat Beton Kg
10 Besi Strip 5 cm Kg
11 Kayu Kelas I M3
12 Kayu Kelas II M3
13 Kayu Kelas III M3
14 Balok Kayu 5x7 cm M3
15 Triplek 4 mm Lbr
16 Lem Kayu Kg
17 Minyak Bekesting Ltr
18 Paku 2"-5" Kg
19 Paku Seng Kg
20 Seng Gelombang Lbr
21 Batu Bata Bh
22 Kusen Pintu Bh
23 Daun Pintu Bh
24 Kusen Jendela Bh
25 Daun Jendela + Kaca Bh
26 Engsel Bh
27 Handle Pintu Bh
28 Gerendel Bh
29 Pintu Fiber Bh
30 Bak Fiber Bh
31 Closet jongkok Bh
32 Pipa PVC 4" AW M'
33 Pipa PVC 3/4" M'
34 Kran Air Bh
35 Rangka atap baja ringan + penutup M2
 DAFTAR SATUAN UPAH
Harga Satuan
No. Uraian Satuan Upah Tertinggi
( Rp )

1 Tukang hari
2 Pladen (Pembantu Tukang) hari

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil dari Penetapan Harga Material dan
Upah tenaga Kerja.

Kabupaten Lombok Tengah,………………. 2018

Fasilitator Teknik Pokmas Aik Bukaq 1

(……………………….) (……………………….)
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN DETAIL ENGINEERING DESAIN
DAN RENCANA ANGGARAN BELANJA

Pokmas :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Pada hari ini __________ tanggal _______ bulan .______________ tahun 2018 pukul
__.___WITA telah diselenggarakan acara rembug warga Kesepakatan Detail Engineering
Desain (DED) dan Rencana Anggaran Belanja (RAB) dengan dihadiri _____ orang (daftar
hadir terlampir).

Rencana Pendanaan
Tipe Jumlah Bantuan Tanda
No Jenis Kegiatan Lokasi Ket
Rumah RAB Stimulan Tangan
Swadaya
Perbaikan
Rumah
Perbaikan
(dusun,desa,
1 Rumah Lalu 6x6 Rp. ....
kecamatan)
Fahrudin

dst

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan perbaikan rumah korban
gempa pada kelompok pokmas kami.
Kabupaten Lombok Tengah,…………….2018

Fasilitator Teknik Pokmas Aik Bukaq 1

(……………………….) (……………………….)