No.

urut *
FORMULIR DATA PRIBADI
KELOMPOK ILMU PERNAFASAN
Angkatan : 2018
1. NIM : 2 5 0 *

2. Nama lengkap :
3. Nama panggilan:

4. Jenis kelamin : L P ** 5. Agama :

6. Tanggal lahir 7. Tempat lahir 8. Propinsi
- -

9. Golongan darah : A B O AB** 10. Status: Menikah/Belum menikah

11. Alamat rumah : **
No RT RW Kelurahan Kecamatan

Kodya/Kabupaten Kode pos No. telpon/HP

12. Pekerjaan :
Instansi/Perusahaan :

Kodya/Kabupaten Kode pos No. telpon

13. Nama perguruan tinggi :

Fakultas/Jurusan : NIM :

14. Nama orang tua/wali/suami/istri **:

15. Nama perguruan beladiri yang pernah/sedang diikuti Tingkatan

16. Penyakit kronis/berat yang pernah diderita Sedang diderita

Demikianlah data pribadi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Calon anggota :
Tempel
pas foto
3*4

Bukti Pembayaran & Kelengkapan Administrasi

Jumlah : Rp. 250,000.-

Pembayaran untuk : 1. Kontribusi Dana Kegiatan "Sinar Putih"
2. Uang Ujian
Pembayaran dikumpul oleh Ketua Kelas
KIRIM FORMULIR yang TELAH DIISI ke e_mail amrinsyah@si.itb.ac.id atau WA kelas