SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SETIAWAN, SKp, MNS, PhD

selaku dosen pembimbing atas nama Masleni Tarigan, NIM :075102045

telah menyetujui mahasiswa tersebut untuk melakukan penelitian.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai surat
permohonan penelitian.

Mahasiswa, Dosen Pembimbing,

(MASLENI TARIGAN) (SETIAWAN, SKp, MNS, PhD)

Universitas Sumatera Utara

 FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bernama Masleni / 075102045 adalah mahasiswa Diploma

IV Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
proses belajar mengajar pada program Diploma IV Bidan Pendidik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan
ibu dengan status imunisasi bayi di Puskesmas Namorambe. Untuk
keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi partisipan
dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan ibu untuk mengisi
kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu bersedia silahkan
menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu.
Identitas pribadi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Ibu
berhak untuk ikut atau tidak ikut berpartisipasi tanpa ada sanksi dan
konsekuensi buruk di kemudian hari. Jika ada hal yang kurang dipahami ibu
dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan ibu
menjadi partisipan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Peneliti Partisipan,

(Masleni Tarigan) (................................)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

No. Responden : ........................

Diisi oleh peneliti

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan-pertanyaan tentang identitas ibu berikut ini.

A. Identitas Responden

1. Umur : .............. Tahun

2. Pendidikan terakhir : a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Diploma
e. Sarjana

3. Pekerjaan ibu : a. Pegawai Negeri Sipil

b. Pegawai Swasta
c. Pedagang / Berjualan
d. Petani
e. Ibu rumah tangga

4. Suku bangsa : a. Jawa

b. Karo
c. Batak
d. Mandailing
e. Padang
f. Melayu
g. Lainnya, sebutkan ...................

5. Jumlah anak ibu : a. 1 orang

b. 2 orang
c. 3 orang
d. > 3 orang

6. Informasi tentang imunisasi diperoleh mana ?

a. Petugas kesehatan (bidan,
dokter, perawat)
b. Media (TV, radio, Koran, majalah)
c. Keluarga, tetangga, teman.

Universitas Sumatera Utara

B. Pengetahuan Tentang Imunisasi Dasar
Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memberi tanda checklist () pada
kolom jawaban yang telah disediakan.

Jawaban
No Pertanyaan Skor
Ya Tidak
Definisi dan Tujuan Imunisasi
1. Imunisasi untuk memberikan kekebalan pada
bayi terhadap penyakit.
2. Imunisasi dapat mencegah bayi terkena
penyakit menular.
3. Bayi yang tidak diimunisasi mudah terserang
penyakit
4. Imunisasi hanya diberikan pada bayi yang
sering sakit.
5. Imunisasi yang tidak lengkap pada bayi akan
menyebabkan bayi mudah sakit.
6. Bayi yang sedang demam dapat diimunisasi
jika sudah tiba jadwal pemberiannya.
7. Bayi yang sudah sehat tidak perlu diberikan
imunisasi.
Jenis Imunisasi Dasar dan Efek Samping
8. Pemberian imunisasi BCG untuk mencegah
penyakit tuberkulosis (TBC).
9. Efek samping pemberian Imunisasi BCG,
bayi demam tinggi.
10. Bayi yang telah berumur 6 bulan dan belum
diberikan imunisasi apapun, dapat dimulai
dengan pemberian imunisasi BCG.
11. Untuk mencegah penyakit campak yang
menular bayi perlu diimunisasi campak.
12. Untuk mencegah penyakit tetanus bayi mesti
diberikan imunisasi DPT.
13. Efek samping Imunisasi DPT dapat
menyebabkan bayi demam.
14. Efek samping imunisasi Hepatitis B terjadi
pembengkakan di tempat penyuntikan.
15. Efek samping imunisasi Campak dapat
terjadi demam ringan pada bayi.

Universitas Sumatera Utara

 Jawaban
No Pertanyaan Skor
Ya Tidak
Jadwal Imunisasi
16. Imunisasi BCG diberikan sejak bayi baru
lahir.
17. Pemberian imunisasi DPT-1 sampai DPT-3
diberikan selang waktu 1 bulan.
18. Imunisasi Polio-1 sampai dengan Polio-4
diberikan dengan selang waktu 1 bulan.
19. Imunisasi Campak diberikan pada bayi
berumur 9 bulan.
20. Imunisasi Hepatitis-3 diberikan pada bayi
sejak umur 7 bulan atau 9 bulan.

C. Status Imunisasi Bayi

No Imunisasi Ya Tidak
1 BCG
2 DPT-1

3 DPT-2
4 DPT-3

5 Polio-1

6 Polio-2
7 Polio-3

8 Polio-4
9 Campak

10 Hepatitis B (<7 hari)

11 Hepatitis B-2
12 Hepatitis B-3

Universitas Sumatera Utara

1. Imunisasi BCG ? Ya Tidak

2. Imunisasi DPT ? DPT-1 DPT-2 DPT-3

3. Imunisasi Polio ? Polio 1 Polio 2

Polio 3 Polio 4

4. Imunisasi Campak ? Ya Tidak

5. Imunisasi Hepatitis B? < 7 hari Hep. B-2 Hep. B-2

Universitas Sumatera Utara

 Jawaban
No Pertanyaan Skor
Ya Tidak
1. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
BCG?
2. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
DPT-1?
3. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
DPT-2?
4. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
DPT-3?
5. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Polio-1?
6. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Polio-2?
7. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Polio-3?
8. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Polio-4?
9. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Campak ?
10. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Hepatitis B-1 < 7 hari ?
11. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Hepatitis B-2?
12. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi
Hepatitis B-3?

Universitas Sumatera Utara

 Jawaban
No Pertanyaan Skor
Ya Tidak
13. Anak ibu dalam kondisi sehat sebelum
diimunisasi?
14. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
BCG?
15. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
DPT-1?
16. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
DPT-2?
17. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
DPT-3?
18. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Polio-1?
19. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Polio-2?
20. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Polio-3?
21. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Polio-4?
22. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Campak ?
23. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Hepatitis B-1 < 7 hari ?
24. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Hepatitis B-2?
25. Apakah anak ibu mendapatkan imunisasi
Hepatitis B-3?
26. Imunisasi anak ibu lengkap.
27. Petugas menjelaskan tentang efek samping
setelah memberikan imunisasi.
28. Petugas kesehatan memberikan obat-obatan
penurun panas jika anak mengalami demam
setelah imunisasi.
29.
30.
31.
32. Bayi ibu jarang menderita sakit setelah
diimunisasi?

Universitas Sumatera Utara

 MASTER DATA

No Suku Jumlah Sumber PERSEPSI Persepsi Status

Umur Pendidikan Pekerjaan Jumlah
Resp. Bangsa Anak Informasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ibu Imunisasi
1 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 17 1 1
2 1 2 5 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 15 2 2
3 3 2 5 1 3 3 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 9 3 2
4 2 3 5 2 4 3 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 13 2 2
5 2 2 3 6 2 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 14 2 1
6 3 3 2 2 4 2 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 11 3 2
7 2 2 5 2 3 3 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 14 2 2
8 2 2 5 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 15 2 2
9 3 1 4 3 1 2 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 12 2 2
10 3 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 18 1 1
11 2 2 4 3 3 3 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 10 3 2
12 3 2 5 2 4 3 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 10 3 2
13 3 3 5 2 3 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 14 2 1
14 2 3 5 4 2 3 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 11 3 2
15 3 2 5 4 2 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 17 1 1
16 2 3 4 1 3 3 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 11 3 2
17 3 2 4 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 16 1 1
18 3 4 2 2 3 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 14 2 1
19 1 3 2 2 1 2 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9 3 2
20 3 3 4 6 1 3 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 16 1 2
21 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 14 2 1
22 2 3 2 3 4 3 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 11 3 2
23 2 2 5 2 4 2 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 10 3 2
24 3 2 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1
25 3 3 5 2 4 2 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 9 3 2
26 2 3 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 14 2 1
27 3 2 5 5 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 17 1 2

Universitas Sumatera Utara

28 2 3 5 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 12 2 1
29 3 2 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 16 1 1
30 3 2 4 5 4 3 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 10 3 2
31 2 3 5 2 4 2 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 10 3 1
32 2 4 2 3 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 11 3 2
33 2 2 5 3 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 11 3 2
34 3 2 5 2 1 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 16 1 1
35 2 3 4 2 3 2 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 15 2 2
36 2 2 3 6 4 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9 3 1
37 3 2 5 5 2 3 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 11 3 2
38 3 3 5 2 1 3 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 14 2 2
39 3 3 5 4 4 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 11 3 2
40 3 2 5 2 4 2 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 10 3 2
41 2 3 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 15 2 1
42 2 1 4 3 3 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 9 3 1
43 3 2 5 2 1 3 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 10 3 2
44 3 2 5 2 4 3 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 14 2 2
45 4 1 2 1 4 2 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 11 3 2
46 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 12 2 1
47 2 3 5 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 18 1 1
48 3 2 5 1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 14 2 1
49 2 3 4 2 4 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 11 3 2
50 3 1 4 5 4 3 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 8 3 2
51 3 4 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1
52 3 2 5 2 3 3 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 10 3 2
53 3 1 5 6 4 2 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 11 3 2
54 3 4 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 17 1 1
55 2 2 2 2 4 3 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 10 3 2
56 3 1 5 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 11 3 2
57 3 1 5 2 2 3 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 11 3 2
58 3 4 2 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 16 1 1

Universitas Sumatera Utara

 59 3 2 4 2 3 3 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 15 2 2
60 2 2 5 2 4 2 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9 3 2
61 2 1 4 1 2 2 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 11 3 2
62 3 2 5 2 1 3 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 14 2 2
63 2 1 5 2 4 3 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 11 3 2
64 4 2 5 1 4 3 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 10 3 2
65 2 3 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 15 2 1
66 2 2 3 1 3 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 9 3 1
67 3 1 4 2 1 2 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 10 3 2
68 2 2 5 2 4 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 14 2 1
69 3 2 5 3 4 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 11 3 2
70 2 3 5 2 2 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 12 2 1
71 3 3 5 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 18 1 1
72 3 2 5 2 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 14 2 1
73 3 2 4 3 4 3 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 11 3 2
74 4 1 5 1 4 3 1 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 8 3 2
75 3 3 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 19 1 1
76 3 2 5 2 3 3 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 10 3 2
77 2 1 3 5 4 2 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 11 3 2
78 2 3 5 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 17 1 1

Keterangan :
Umur Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Jumlah Anak Sumber Informasi Persepsi Ibu: Status Imunisasi
1 = < 20 tahun 1 = SD 1 = PNS 1 = Jawa 1 = 1 orang 1 = Petugas kesehatan 1 = Baik 1 = Lengkap
2 = 20-30 tahun 2 = SMP 2 = Pegawai Swasta 2 = Karo 2 = 2 orang 2 = Media 2 = Cukup 2 = Tidak lengkap
3 = 31-40 tahun 3 = SMA 3 = Berdagang 3 = Batak 3 = 3 orang 3 = Keluarga, teman, tetangga 3 = Kurang
4 = >40 tahun 4 = Diploma 4 = Petani 4 = Mandailing 4 = >3 orang
5 = Sarjana (S1) 5 = Ibu Rumah tangga 5 = Padang
6 = Melayu

Universitas Sumatera Utara