KARTU BIMBINGAN AKADEMIK

A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Pokok Mahasiswa :
Agama :
Golongan Darah :
Alamat Terakhir :

Nomor Telepon :
Asal SLTA :
Pekerjaan :
Yang Membayar Kuliah ( Beri tanda Checklist )

Semester 1 2  4 5 6 7 8
Orang Tua
Wali ( .................)
Sendiri

B. IDENTITAS WALI
Nama Lengkap :
Tempat tanggal Lahir :
Agama :
Alamat terakhir :

Nomor Telp/HP :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Taman Kanak- Kanak : Lulus thn
Sekolah Dasar : Lulus thn
SLTP : Lulus thn
SMA/SMK : Lulus thn
Dengan Jumalh nilai STTB : NEM

D. DATA KEMAMPUAN AWAL MAHASISWA

Pelajaran yang paling disukai :
Pelajaran yang tak disukai :
Hasil Ujian Saringan Masuk : Kategori Rendah/Sedang/Tinggi

E. DATA PRESTASI SELAMA MENJADI MAHASISWA

Akademik :
Semester Jumlah SKS IP IPK Keterangan
1
2

4
5
6
7
8

Non Akademik:
Semester Jenis Prestasi / Penghargaan yang diperoleh
1
2

4
5
6
7
8
F. DATA KEMAHASISWAAN
Bidang Organisasi ( beri Tanda Checklist )
Jenis Kegiatan Semester
1 2  4 5 6 7 8
Senat Mahasiswa
Himpunan Mahasiswa
UKM.........

Bidang Minat dan bakat ( beri tanda checklist )

Jenis Kegiatan Semester

1 2  4 5 6 7 8
Sepak Bola
Volley Ball
Bulu Tangkis
Basket
Drama
Musik
Paduan Suara