REKAPITULASI DATA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

UPT. PUSKESMAS ..........................................

BULAN .......................... 201

JENIS KELAMIN
No URAIAN
L P

A. 1 Karies Gigi

2 Penyakit Pulpa dan Jaringan Peripical

3 Gingivitis dan Jaringan Periodontal
4 Gangguan Gigi dan Jar.Penyakit Lainnya

5 Peradangan Rongga Mulut Mulut, Peradangan Kelenjar Ludah,

Peradangan lainnya

B. 1 Jml Kunjungan Rawat Jalan Gigi

2 Jml Penambalan Gigi Tetap

3 Jml Pencabutan Gigi Tetap

4 Jml Murid SD yang perlu Perawatan Gigi

5 Jml Murid SD yang mendpt perawatan gigi

6 Jml Perawatan Gigi Lainnya

7 Jml Kunjungan Puskesmas

................................, ... .............................. 2

MENGETAHUI
Ka. UPT ........................ , PENGELOLA KEGIATA

......................................... .........................
NIP NIP.
ASI DATA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
SMAS ..........................................
ULAN .......................... 201

STATUS PASIEN

L B

................................, ... .............................. 201..

 LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAH RAGA
UPT. PUSKESMAS ....................
BULAN ................... 201

NO URAIAN JUMLAH

1 Kelompok / Klub olahraga yang dibina

a. Pendataan kelompok / klub olahraga
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan olahraga
2 Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Konsultasi kesehatan olahraga

b. Pengukuran tingkat kebugaran kesehatan jasmani

c. Penanganan cedera olahraga akut

d. Sebagai tim kesehatan pada event Olahraga

........................., 201
MENGETAHUI
Ka. UPT PKM ......................... PENGELOLA KEGIATAN

.................................... ............................................
NIP NIP
SEHATAN OLAH RAGA
....................
........... 201

KET

........................., 201

PENGELOLA KEGIATAN

............................................
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
UPT. PUSKESMAS .................................
BULAN ........................... 201

NO URAIAN JUMLAH

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

J U M L A H

................., 201
MENGETAHUI
Ka. UPT PUSKESMAS ......................... PENGELOLA KEGIATAN,

................................. ............................................
NIP NIP
NAN KESEHATAN PEKERJA
.........................
............. 201

KET

..............., 201

ENGELOLA KEGIATAN,

...........................................
5
4
3
2
1
1
No

2
DESA

3
JUMLAH PENDUDUK

Laki-laki

4
Perempuan
Pra Usila
JUMLAH PENDUDUK USILA

5
Laki-laki
Usila

6
Perempuan
Yang Dibina
:
:

7
Laki-laki

8
Perempuan
Usila Resti

9
Jumlah desa/ RW/ dibina

Jml Klg yg dibina/ yg didatangi

10
petugas krn tak hdr di klp
11

Jlh Kelompok Lansia dibina

12

Jlh Panti yang dibina

13

Jlh Kader
Laki-Laki .................... Perempuan ......................

14

Senam / Aerobik
15

Penyuluhan Kesehatan / Gizi dll

16

Pemerikasaan Berkala
UPT PUSKESMAS .........................................
BULAN ................................................... 201
LAPORAN PEMBINAAN KESEHATAN USIA LANJUT

17

Pembinaan Mental
18

Rekreasi

Jumlah lansia tot hadir pd keg

19

Kelompok
20

Jmlh lansia dibina yg dirujuk ke PKM

Jumlah Lansia dibina yang Dirujuk Ke

21

RS
22

Jumlah Kunjungan Lansia oleh Petugas

Jumlah Kunjungan Ke Panti oleh

23

Petugas
24

TOTAL
6

10

11

12

13

14

15

16

........................, 201
MENGETAHUI
Ka. UPT. PUSKESMAS ................................ PENGELOLA PROGRAM

...................................... .....................................
NIP NIP
 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PRA USILA DAN USILA
UPT PUSKESMAS ........................
BULAN ...... TAHUN ...........

PRA USILA ( 45 - 59 TH )
NO NAMA POSYANDU PUSKESMAS DILAYANI
JUMLAH %
NAKES
1 2 3 4 5 6

1 Melati Talang Jy Betung 30 15 50.00

TOTAL 30 15

MENGETAHUI
Kabid Yankesmas

dr. Hj. Emi Lidia Arlini, M.Si

NIP. 19730313 200604 2 009
ATAN PRA USILA DAN USILA
......................
AHUN ...........

USILA ( 60 + TH ) PRA USILA DAN USILA

DILAYANI DILAYANI
JUMLAH % JUMLAH %
NAKES NAKES
7 8 9 10 11 12

20 10 50.00 50 25 50.00

20 10 50 25

Pangkalan Balai, Juli 2015

Kasi Kesehatan Khusus

Andi Mustopa, SKM

NIP. 19700109 199104 1 006
 LAPORAN 1O PENYAKIT DI POSYANDU LANSIA
UPT PUSKESMAS .........................
BULAN ............... 201..

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 RHEMATIK ARTHRITIS

2 HYPERTENSI

3 GASTRITIS

4 ISPA

5 DM

6 INFEKSI SALURAN KEMIH

7 TB PARU

8 DIARE

9 TB PARU

10 DIMENSIA/ PIKUN

JUMLAH 0

............................, ... ...........

Mengetahui
Ka. UPT PKM ........................ Pengelola Program,

............................................. ........................................
NIP. NIP.
.......................
 REKAPITULASI DETEKSI MASALAH
KESEHATAN INTELEGENSI PADA USIA LANJUT

INTANSI :
KABUPATEN :
PUSKESMAS :

DI PERIKSA BULAN INI

TOTAL KOMULATIF
45-59TH 60-69TH >70TH %
TOTAL
DIPERIK

45 th- 59 th

60 th- 69 th
TOTAL SASARAN
NO DESA SA

> 70 th
LANSIA

Total
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 GANDUS 3392 4278 7,670 1989 2261 4,250 674 821 1,495 5,745 13,415 162 115 42 319 319 2.38
JUMLAH 79,034 81,949 160,983 39,805 40,973 80,778 20,934 22,419 43,353 124,131 284,529 3,001 2,473 1,564 7,038 9735 3.42
KEPALA BIDANG
YANKESMAS,

dr. EMI LIDIA ARLINI, M.si

NIP. ..........................
ETEKSI MASALAH
NSI PADA USIA LANJUT

BULAN :
TAHUN :

JUMLAH USILA DENGAN MASALAH KEGIATAN

ADL ABNORMAL

FAKTOR RISIKO EMOSIONAL

COGNITIVE
DIMENSIA
BALANCE
POSITIF

BRAIN BRAIN BRAIN

LEARNING EXCERCISE RETORATION
RENDAH SEDANG BERAT RINGAN SEDANG BERAT

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

53 154 27 28 8 23 5 12 11 61 7 10
1074 2062 509 2110 1175 985 1259 643 523 3438 944 419
PALEMBANG, FEBRUARI 2016
KASI KESEHATAN KHUSUS

ANDI MUSTOFA, SKM

NIP.
 INSTANSI : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/ KOTA : BANYUASIN
PROPINSI : SUMATERA SELATAN
PUSKESMAS : ....................................

JENIS KELAMIN

ALAMAT
NO DESA NO NAMA ANAK DAN ORTU
L P

1 2 3 4 5 6

1 Anggur 1 KURNIA/KUSLAN V 8 ULU RT 34

2 DHIA/M AZHARI V 8 ULU RT 36
3 M TOMI/NARIM SAMLAWI V SILBER RT 26
 KEPALA BIDANG
YANKESMAS,

dr. EMI LIDIA ARLINI, M.si

NIP. ..........................

CARA PENGISIAN:

1 DIISI NOMOR URUT

2 DIISI TANGGAL BULAN DAN TAHUN PEMERIKSAAN
3 DIISI NAMA ANAK YANG DIDETEKSI
4 DIISI v PADA KOLOM YANG SESUAI DENGAN JENIS KELAMIN ANAK
5 DIISI TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN ANAK YANG DIPERIKSA
6 DIISI USIA ANAK SAAT DIPERIKSA SESUAI KOLOM
7-13 DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELAINAN
14-16 DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN/TIDAK SESUAI UMUR DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELAINAN
17 DIISI TERAPI YANG DIBERIKAN
18 DIISI NAMA RUMAH SAKIT TUJUAN RUJUKAN PENDERITA
 REGISTER PEMERIKSAAN MASALAH INTELEGENSIA PADA ANAK OLEH PUSKESMAS

HASIL
USIA ANAK SAAT DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN
WAWANCARA
MATA HIDUNG TELINGA

TIDAK USIA 1-

TIDAK USIA 6-
24-<36 BULAN

36-<60 BULAN
3-<24 BULAN

60-72 BULAN
0-<3 BULAN

JAWABAN

JAWABAN

12 BULAN
6 BULAN
TAGGAL

NOMOR

NOMOR

FUNGSI

FUNGSI
BENTUK

BENTUK

BENTUK
LAHIR

7 8 9 10 11 12 13

V V V
1/2/2013 V
8/6/2013 V
USKESMAS

BULAN :
TAHUN:

HASIL PEMERIKSAAN BENTUK DAN FUNGSI HASIL PEMERIKSAAN

ANGGOTA BATANG
TELINGA MULUT KEPALA INTELEGENSIA
GERAK TUBUH

TINDAKAN
BICARA DAN

BERTUJUAN
SENSORI

BAHASA
FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

MOTOR
BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

GERAK
13 14 15 16 17 18 19 20 21

V V V RUJUK
V V RUJUK
V RUJUK
PALEMBANG, FEBRUARI 2016
KASI KESEHATAN KHUSUS

ANDI MUSTOFA, SKM

NIP. ............................
 22
TEMPAT RUJUKAN

RSMP
RSMP
RSMP
23
NAMA PEMERIKSA
 INSTANSI : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN : BANYUASIN
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
PUSKESMAS : ...................................................

JUMLAH BALITA MENURUT KELOMPOK UMUR

N
DESA 0-3 Bulan 3 - 24 Bulan 24-36 Bulan 36 - 60 Bulan
O

L P Total L P Total L P Total L P Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Keramasan 66 76 142 626 719 1,345 218 230 448 496 504 1,000
JUMLAH

MENGETAHUI
KABID YANKESMAS

dr. EMI LIDIA ARLINI, M.si

NIP
 LAPORAN KESEHATAN INTELIGENSIA ANAK

OK UMUR JUMLAH BALITA

% TERDETEKSI
TOTAL
60 - < 72 Bulan DIPERIKSA DIPER GANGGUAN DIRUJUK DIPERIKSA
BALITA
IKSA INTELEGENSIA

L P Total L P Total % L P Total L P Total L

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2,935 332 340 672 21 20 41 1.4 - - - - - - 19

 BULAN :
TAHUN :

JUMLAH APRAS

JUMLAH BALITA
% TERDETEKSI
TERDETEKSI
DIPERIKSA DIPER GANGGUAN DIRUJUK
GANGGUAN
IKSA INTELEGENSIA
INTELEGENSIA

P Total % L P Total L P Total

21 22 23 24 25 26 27 28

21 40 6 - - - - - - -
PANGKALAN BALAI,
KASI KESEHATAN KHUSUS

ANDI MUSTOPA, SKM

NIP.
 DATA ORA
DI PUSKESMAS WILAYA

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS .......

NAMA PENGELOLA PROGRAM :
NIP & GOLONGAN :
TIM PENDATAAN :
TGL/ BULAN/ TAHUN :

STATUS
JK
ODGJ
TAHUN
UMUR RIWAYAT PERJALANAN
NO NAMA DAN BIN ALAMAT AWAL
(TAHUN) PENYAKIT SECARA SINGKAT
SAKIT
L P L B

1 Marmud 20 √ √ Desa Rumput RT. 01 2004 Awalnya ODGJ mengalami prustasi

RW. 01 Kecamatan
Hutan Rimba
Kabupaten Terlarang
PKM. Harapan Kita
ditinggal pacar sehingga sering
melamun, berbicara sendiri dan
tidak mau berinteraksi dengan
orang lain

Mengetahui,
KUPT
`

..................................
NIP
 DATA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
SKESMAS WILAYAH KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN

PERNAH
KONDISI SAAT INI PENGOBATAN
DIPASUNG

PASUNG TAHUN DIAGNOSA

ALASAN
(rantai, balok AWAL YANG RUJUK RUJUK
PEMASUNGA TDK PASUNG YA TIDAK PKM
kayu, kurung, PEMASUNGA MEMASUNG RSU RSJ
N
dll) N
Rantai pada ODGJ 2005 Keluarga & - Skizoprenia √
kaki pernah Tokoh
membakar Masyarakat
rumahnya

√
NGOBATAN

ALASAN TIDAK
THERAPY KETERANGAN
DUKUN/ MAU BEROBAT
TIDAK MAU
SUPRANA
BEROBAT
TURAL

√ CPZ 2x1 tab, Minum obat dengan

Resperidone 2x1 cara dimasukkan
tab kedalam air kopi

.........................., .... .................................. ..................

Pengelola Program

................................................
NIP.
MEMPERCEPAT CARI NAMA : TEKAN CTRL F
 GANGGUAN PSIKOTIK GANGGUAN NEUROTIK RET

NO PUSKESMAS KECAMATAN
L P Sub Tot L P Sub Tot L
Total Total

L B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Puskesmas Harapan Kita Hutan Rimba 1 0 0 0 1 0 1 22 0 19 0 41 0 41 0

 JUMLAH SELURUH
PASIEN JIWA x
( MENCARI PERSEN KESEHATAN JIWA ) % KES JIWA = JUMLAH KUNJUNGAN 100
PASIEN JIWA

Mengetahui,
KUPT
`

..................................
NIP
 DATA PASIEN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ( ODGJ )
UPT PUSKESMAS ............................................
KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2016

RETARDASI MENTALGANGGUAN JIWA PADA BAYI, ANAK, REMAJA

PENYAKIT JIWA LAINNYA EPILEPSI

L P Sub Tot L P Sub Tot L P Sub Tot L P Sub Tot

Total Total Total Total

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELAINAN SUSUNAN SYARAF LAINNYA
JUMLAH SELURUH KUNJUNGAN PASIEN UMUMJUMLAH
KESELURUH %
AN KESEHA
Sub Tot Sub Tot KUNJUNGAN TAN
L P Sub Tot L P (Jenis (Lama & PASIEN DI JIWA
Total kelamin) Baru) Total PUSKESMAS

L B L B L B L B L B L P L B
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

0 0 0 0 0 0 0 23 0 19 0 23 19 42 0 42 35 83.333
.........................., .... .................................. ..................
Pengelola Program

................................................
NIP.
 DATA ODGJ PASUNG UPT PUSKESMA

JENIS KELAMIN

TANGGAL GANGGUAN
REGISTRASI KASUS NAMA ALAMAT
LAHIR/ USIA JIWA
TAHUN
DIAGNOSA
NO L P AWAL
JIWA
SAKIT
Registrasi di
sesuaikan dengan Ditulis minimal 2 kata Laki-laki Perempuan HH/BB/TTTT Lengkap Desa & Kecamatan Ya/Tidak
registrasi puskesmas

1 000234 Marmud √ 10/10/2010 Desa Rumput RT. 01 RW. 01 Ya Skizoprenia 2010

Kecamatan Hutan Rimba
Kabupaten Terlarang PKM.
Harapan Kita
Mengetahui,
KUPT
`

..................................
NIP
G UPT PUSKESMAS .................................... KABUPATEN BANYUASIN TAHUN 2016

CARA PEMASUNGAN ALASAN PEMASUNGAN

RIWAYAT LAYANAN
( Boleh FREKUENSI ( Boleh lebih dari Satu, Beri Tanda
PENGOBATAN KESEHATAN
Lebih dari Satu, Beri tanda (x) ) INISIATOR Silang (x) )
TAHUN AWAL
PASUNG ( orang
PEMASUNGAN
yang memasung )
Perilaku kacau
Balok Terus menerus/ Riwayat Tindak yang bisa
Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Rantai Tali Kurung Lainnya
Kayu Sesekali Kekerasan membahayakan
pasien
Ya PKM X Terus menerus Keluarga & Toko ODGJ pernah ODGJ pernah
Masyarakat membakar melukai
rumah orang tangannya
tuanya dengan golok
.........................., .... .................................. ......
Pengelola Program

................................................
NIP.
 PETUGAS
DILEPASK PASUNG
h lebih dari Satu, Beri Tanda YANG PENGOBATAN
AN KEMBALI
ang (x) ) MELEPAS

Rujuk Rujuk
Lainnya Ya/tidak PKM/RSU/RSJ PKM Ya/tidak
RSU RSJ

Tidak √
.................., .... .................................. ..................
elola Program

........................................
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Wilayah Kerja Puskesmas Sumber Kec Pulau Rimau

JUMLAH PESERTA DIDIK YANG DIJARING STATUS GIZI TAJAM PENGLIHATAN

SERUM
NO
EN

NAMA SISWA L P JML N G K KS N RJ RD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

SD N........ Pulau Rimau

JML
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
KUPT Puskesmas Sumber

Muhamad Asyik, SKM. M.Kes

NIP. 196711211988031002
AN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH
TAN KABUPATEN BANYUASIN

GIGI, MULUT & HASIL PEMERIKSAAN KESEGARAN

TAJAM DENGAR GANGG
RONGGA MULUT PENUNJANG JASMANI
UAN
OM
MENTA
L KECACIN RESIKO TIDAK
N R S B LB BB KARIES ANEMIA SEGAR
GAN GAKY SEGAR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Sekolah Pelaksana,

SD N Pulau Rimau

............................................. Ani Puspita, Am.Keb

NIP.
 NAMA SEKOLAH HASIL PENJARIN
DINAS KESEH

NAMA PUSKESMAS :
TINGKAT PENDIDIKAN :
TAHUN :

JUMLAH PESERTA DIDIK YANG DIJARING STATUS GIZI TAJAM PENGLIHATAN

NO

NAMA SEKOLAH L P JML N G K KS N RJ RD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JML
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
KUPT Puskesmas
...............................
NIP. .......................................
EKOLAH HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN

GIGI, MULUT &

TAJAM DENGAR GANGG HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGGA MULUT
SERUM UAN
OM
EN MENTA
L
N R S B LB BB KARIES ANEMIA KECACINGAN

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

...................................., ..... ...................... 201..

Pengelola Program
...............................
NIP. ......................................
IKSAAN PENUNJANG KESEGARAN JASMANI

RESIKO GAKY SEGAR TIDAK SEGAR

25 26 27

0 0 0

.... ...................... 201..

 PENCAPAIAN PROGRAM KESEHATAN ANAK SEKOLAH SD/ SMP/ SMP ( Sederajad )
UPT PUSKESMAS .........................................
BULAN .................................. 201

CAKUPAN SIWA CAKUPAN SEKOLAH

JUMLAH SISWA JUMLAH SEKOLAH
JUMLAH SISWA YANG JUMLAH SEKOLAH SD/ MELAKSANAKAN
NO SD/ SMP/ SMP ( Sederajad ) YANG DILAKUKAN YANG DILAKUKAN
KELAS .1. DILAKSANAKAN SMP/ SMP ( Sederajad ) PENJARINGAN SISWA
PENJARINGAN PENJARINGAN
PENJARINGAN ( % ) KELAS .1. ( % )

.................., .... .................................. 201..

MENGETAHUI
Ka. UPT. PUSKESMAS .............., PENGELOLA KEGIATAN

........................ ............................................
NIP NIP
 REKAPITULASI LAPORAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH
UPT. PUSKESMAS …SUMBER
BULAN AGUSTUS 2016

A. DATA DASAR SEKOLAH

NO URAIAN SDN SDS MIN MIS SDLBN SDLBS SMPN SMPS MTSN MTSS SMPLBNSMPLBS SMAN SMAS MA JML

1 Jlh. Sekolah ( Tuliskan Nama-nama sekolah dilembar lain )

2 Jlh. Sekolah UKS ( Tuliskan Nama-nama sekolah dilembar lain )
3 Jlh. Murid
4 Jlh. Murid Kelas Satu
5 Jlh. Sekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jlh. Sekolah yang mempunyai UKS KIT
7 Jlh. Sekolah yang mempunyai Kader
8 Jlh. Kader di Sekolah
9 Jlh. Guru Pembina UKS
10 Jlh. Guru Pembina UKS yang telah dilatih
11 Jlh. Sekolah dengan dana sehat
12 Jlh. Sekolah yang mendapat penyuluhan Kesehatan
13 Jlh. Sekolah Panduan / Percontohan

B. PONDOK PESANTREN

NO URAIAN JML

1 Jlh. Pondok Pesantren

2 Jlh. Pondok Pesantren yang dibina
 3 Jlh. Pondok Pesantrean yang mempunyai ruang UKP
4 Jlh. Pondok Pesantren yang mempunyai UKP KIT
5 Jlh. Pondok Pesantren yang mempunyai pengelola UKP
6 Jlh. Santri
7 Jlh. Santri Husada
8 Jlh. POSKESTREN

C. KEGIATAN DI DALAM SEKOLAH KEGIATAN PELAKSANAAN PENJARINGAN KESEHATAN

NO URAIAN SDN SDS MIN MIS SDLBN SDLBS SMPN SMPS MTSN MTSS SMPLBNSMPLBS SMAN SMAS MA JML

1 Jlh. Sekolah yang melaksanakan Penjaringan Kesehatan

2 Jlh. Murid Kelas Satu yang dilakukan Penjaringan Kesehatan
3 Jlh. Murid Kelas Satu dengan HB Normal
4 Jlh. Murid Kelas Satu dengan HB tidak Normal
5 Jlh. Murid Kelas Satu dengan status Gizi Normal
6 Jlh. Murid Kelas Satu dengan status Gizi Gemuk
7 Jlh. Murid Kelas Satu dengan satutus Gizi Buruk
8 Jlh. Murid Kelas Satu dengan kelainan Refraksi
9 Jlh. Murid Kelas Satu dengan Serumen
10 Jlh. Murid Kelas Satu dengan Otitis Media (OM)
11 Jlh. Murid Kelas Satu dengan Karies Gigi
12 Jlh. Murid Kelas Satu dengan Radang Gusi

D. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN BERKALA

NO URAIAN SDN SDS MIN MIS SDLBN SDLBS SMPN SMPS MTSN MTSS SMPLBNSMPLBS SMAN SMAS MA JML

1 Jlh. Murid Sekolah yang melaksanakan pemeriksaan berkala

 2 Jlh. Murid yang diperiksa secara berkala
3 Jlh. Murid dengan Status Gizi Normal
4 Jlh. Murid dengan Status Gizi Buruk
5 Jlh. Murid dengan Status Gizi Kurus
6 Jlh. Murid dengan Serumen
7 Jlh. Murid dengan Otitis Media (OM)
8 Jlh. Murid dengan Karies Gigi
9 Jlh. Murid dengan Radang Gusi

E. IMUNISASI

NO URAIAN SDN SDS MIN MIS SDLBN SDLBS SMPN SMPS MTSN MTSS SMPLBNSMPLBS SMAN SMAS MA

1 Jlh. Murid dengan Imunisasi Campak

2 Jlh. Murid dengan Imunisasi Campak DT
3 Jlh. Murid dengan Imunisasi TT

F. KONSELING DAN RUJUKAN

NO URAIAN SDN SDS MIN MIS SDLBN SDLBS SMPN SMPS MTSN MTSS SMPLBNSMPLBS SMAN SMAS MA

1 Jlh. Murid yang mendapat pelayanan Konseling

2 Jlh. Murid yang di Rujuk ke Puskesmas

..........................., ................ 201..

MENGETAHUI
Ka. UPT. PUSKESMAS ..................... PENGELOLA KEGIATAN,
............................................. ............................................
NIP NIP
 REKAP PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN TH

NO DESA NO PUSKESMAS SD
Negri
1

JUMLAH 0
NGAN ANAK SEKOLAH
UPATEN BANYUASIN TH. 2014

JUMLAH
SD SMP SMA TOTAL
ADA TDK ADA KURANG
Swasta Negri Swasta Negri Swasta

0 0 0 0 0 0
9
 LAPORAN PROGRAM INDERA PENGLIHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBER
BULAN ................. 2016

JUMLAH PENDERITA
NO URAIAN 0 - 1 BL 1 BL - 1 TH 1 - 4 TH 5 - 18 TH 19 - 45 TH
L P L P L P L P L

Jenis Penyakit :
a. Katarak : > 3 / 60
< 3 / 60
b. Kelainan Refraksi
c. Glaukoma
d. Xeroftalmia
e. Lain - lain ( sebutkan )
Retina Blastoma
Pterigium
Hypermetropy
Trauma

Mengetahui
Ka. UPT. Puskesmas,

....................................
NIP .................................
LIHATAN

ERITA JMLH KASUS

TOTAL
19 - 45 TH 46 - 64 TH LEBIH 65 TH DIRUJUK
P L P L P L P L P

...................................., ................... 201..

Pengelola Kegiatan,

.........................................
NIP ..........................................
 PROFIL/ IDENTITAS PETUGAS PENGOBATAN

Kabupaten : Banyuasin
Tahun : 201..

No DESA Puskesmas Nama Pengelola Alamat Umr

1 2 3 4 5 6

Sukajadi RT. 3 Rw
1 Sidoarjo Sukajadi Helen 45
4 Kec.Talang Kelapa

Jumlah

Mengetahui,
KUPT Puskesmas
 ...............................
NIP. .......................................

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Desa
Kolom 3 : Isikan nama Pengobat Tradisional
Kolom 4 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 5 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 6 : Isikan Pendidikan Terakhir berikut jurusannya
Kolom 7 : Isikan Jenis Sertifikat Pengobat Tradisional yang ada
Kolom 8 dan 9 : Isikan Jenis Kelamin dengan tanda : √
Kolom 10 dan 11 : Isikan nomor SIPT atau STPT
Kolom 12 dan 13 : Isikan metode dengan penjelasan
ENTITAS PETUGAS PENGOBATAN TRADISIONAL

Form. 1.a.1

Jenis Janis Kelamin Batra Binaan Metode

Tingkat Pendiddikan Sertikat Belum
Laki-laki Peremp No. STPT No. SIPT Keterampilan
Batra Terdaftar
7 8 9 10 11 12 13 14

Bidan - v - - - Akupunktur

- 2 8 - - - 2

...................................., ..... ...................... 201..

Pengelola Program
...............................
NIP. ......................................
Metode

Ramuan
15

-
 1
1
NO
Bulan

Total Batra
Hijau
Puskesmas

2
Desa/ Kelurahan

Jumlah Batra Yg Dibina

:
:

5
Batra pijat Urut

6
Batra Patah Tulang

7
Batra Sunat

8
Batra Dukun Bayi

9
Batra Pijat Refleksi

10
Akupresuris

11
Akupunturis

12
Chiropraktor

13
Ostheophsih
14
Batra Bekam
15

Batra Api terapi

16

Penata kecantikan kulit/ rambut

17

Batra Shiatshu
18

Batra Pijat Tuina

Keterampilan

19

Penghusada tenaga dalam (prana)

20

Batra Para normal

21

Penghusada Raeki
22

Batra Qigong(China)
MENURUT JENIS METODENYA

23

Batra Kebatinan
24

Batra Ajaran Agama

DATA PENGOBATAN TRADISIONAL PUSKESMAS
Mengetahui,
KUPT Puskesmas

...............................
NIP. .......................................
 DENYA

25
Yoga AL PUSKESMAS

26
Hipnoterapis

27
Batra Mediasi

28
Batra Touch For Health

29
Batra Lainnya yang sejenis

30
Batra Ramuan Indonesia (Jamu)

31
atra Gurah

32
Shinche

33
Homosopath

34
Aromaterapis
Ramuan

35
Spa Terapist

36
Batra Aryuverda

37
Batra lainnya yg sejenis

38
Total
Form. 1.a.2

39
Ket
...................................., ..... ...................... 201..
Pengelola Program

...............................
NIP. ......................................
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT J

Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun :

JUMLAH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT

NO NAMA DESA / KELURAHAN Fayankestrad Fayankestrad
SPA Salon
Perorangan Berkelompok
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

...............................................
NIP.

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 & 2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Fasilitas Kesehatan Tradisional yang pengobat tradisionalnya 1 orang
Kolom 4 : Fasilitas Kesehatan Tradisional yang pengobat tradisionalnya 2 orang atau lebih
Kolom 5 : Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional SPA
Kolom 6 : Fasilitas pelayanan umum untuk memelihara dan merawat kecantikan khususnya kesehatan kulit,
wajah, badan, tangan dan kaki serta rambut, dengan menggunakan kosmetik secara manual, prep
aparatif & dekoratif yang dilakukan oleh ahli kecantikan sesuai keahlian dan kewenangannya.
Kolom 7 : Kelompok keluarga yang memanfaatkan taman obat keluarga untuk pemeliharaan kesehatan dan
pertolongan pertama ketika sakit.
Kolom 8, 9, 10 : Cukup Jelas
N TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

Form. 1.b

AN TRADISIONAL MENURUT JENIS

Kelompok Pemanfaatan JUMLAH KETERANGAN
Lain-lain
Toga
7 8 9 10

………………………. , ………………………. 201 ..

Pemegang Program

............................................
NIP.

orang atau lebih

tikan khususnya kesehatan kulit,

an kosmetik secara manual, preparatif,
keahlian dan kewenangannya.
tuk pemeliharaan kesehatan dan
 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISION

Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun :
Bulan :

NAMA DESA / FASILITAS KUNJUNGAN

NO
KELURAHAN KESTRAD L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 = 4 + 5

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

...............................................
NIP.

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 & 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Jumlah fasilitas kesehatan tradisional
Kolom 4 : Jumlah kunjungan Pria
Kolom 5 : Jumlah kunjungan Wanita
Kolom 6 : Jumlah kunjungan Pria & Wanita
Kolom 7 : Jumlah kunjungan baru
Kolom 8 : Jumlah kunjungan lama
Kolom 9 : Jumlah kunjungan baru & lama
Kolom 10 : Jumlah pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
KESEHATAN TRADISIONAL

Form. 1.c

KUNJUNGAN PASIEN DIRUJUK KE

BARU LAMA TOTAL RS/PKM
7 8 9 = 7 + 8 10

………………………. , ………………………. 201 ..

Pemegang Program

............................................
NIP.
 REKAPITULASI PROGRAM PEMBINAAN PELAYANAN

Kabupaten : Banyuasin
Provinsi : Sumatera Selatan
Tahun : 201..

Batra yang ada menurut metode

Pembinaan Batra Kunjungan Pasien
yang digunakan

jumlah Kunjungan
Jml Batra Asing

Jamu Gendong
Gerobak Jamu
Batra Lainnya
No Desa
Keterampilan

Jml Batra dg

Jml Batra dg
Ramuan

STPT

SIPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3
1 Hijau Pijat urut minyak - - - - - -
Dukun bayi minyak - - - - - -
Bekam obatherbal - - - - - -
patah tulang minyak - - - - - -

Mengetahui,
KUPT Puskesmas
 ...............................
NIP. .......................................

Petunjuk Pengisian
Kolom 1-2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tradisional keterampilan
Kolom 4 : Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tradisional ramuan
Kolom 5 : Pengobat tradisional Asing yg bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tradosional keterampilan
Kolom 6 : Pengobat tradisional keterampilan yang memiliki Surat Terdaftar Pengobat Tradisional ( STPT ) dari Din
Kolom 7 : Pengobat tradisional keterampilan yang memiliki Surat Izin Pengobat Tradisional ( SIPT ) dari Dinkes Ko
Kolom 8 : Pengobat tradisional keterampilan yang belum mempunyai SIPT atau STPT tetapi memberikan pelayanan
Kolom 9 : Cukup Jelas
Kolom 10 : Cukup Jelas
Kolom 11-18 : Cukup Jelas
OGRAM PEMBINAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KETERAMPILAN

Form. 1.d

Kunjungan Pasien Pengembangan

Pasien yg dirujuk

Jumlah Fasilitas

Melaksanakan
ke PKM/ RS

Tradisional
Toko Obat
Kestrad Naked dilatih Kestrad

Posyandu

Kestrad
Kader Batra Toga

Salon
SPA
dilatih Dibina dibina
Akupresor/
Herbal Akupunktur
Bekam
4 4 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
- 1 - 1 - 1 - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -

...................................., ..... ...................... 201..

Pengelola Program
 ...............................
NIP. ......................................

an tradosional keterampilan
ngobat Tradisional ( STPT ) dari Dinkes Kota
t Tradisional ( SIPT ) dari Dinkes Kota
STPT tetapi memberikan pelayanan kesehatan tradisional keterampilan kepada masyarakat
 Keterangan

21
-
-
-
-

., ..... ...................... 201..

 BATRA YANG ADA MENURUT METODE YANG DIGUNAKAN
UPT PKM .................................................
BULAN ........................ 201 ..

BATRA YANG ADA MENURUT METODE YANG

PEMBINAAN BATRA KUNJUNGAN PASIEN PENGEMBANGAN
DIGUNAKAN
JUMLAH
NAMA DESA /
NO FASILITAS
KELURAHAN BATRA BATRA JUMLAH PASIEN DIRUJUK
JENIS BATRA BATRA TOTAL KESTRAD PETUGAS KADER
JENIS RAMUAN TOTAL DENGAN DENGAN KUNJUNGA KE RS /
KETERAMPILAN ASING LAINNYA BATRA DILATIH DILATIH
SIPT STPT N PUSKESMAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 ...................................., ..... ...................... 201..
Mengetahui, Pengelola Program
KUPT Puskesmas

............................... ...............................
NIP. ....................................... NIP. ......................................
 Form. 1.e

PENGEMBANGAN

KET
BATRA TOGA
DILATIH DIBINA

16 17 18