Penggunaan risk matrik Grading
Risiko sebagai suatu fungsi dari probalitas ( Change, likelihood ) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan
dan tingkat keparahan / besarnya dampak dari kejadian yang tidak diinginkan dan tingkat keparahan /
besarnya dampak dari kejadian tersebut.
1. Penilaian Probability / kemungkinan terjadi
Tingkat risk Deskripsi
1 Very Low
2 Low
3 Medium
4 Hight
5 Very hight
2. Penilaian risk Impact / DAMPAK
Tingkat risk Deskripsi
1 Minimal Clinical
2 Moderate Clinical
3 Prolonged Length
of stay
4 Temporer Loss of
Function
5 Katatropik
Kejadian
0 – 5% - extremely unlikely or virtually impossible hampir
mungkin tidak terjadi ( dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun )
Jarang ( Frekuensi 1- 2 X / tahun)
6 – 20% - low but not impossible
Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi mungkin terjadi (
dapat terjadi dalam 2 -5 tahun
Kadang ( frekuensi 3 – 4 X / tahun )
21- 50% - fairly likely to occur
Mungkin terjadi / bisa terjadi ( dapat terjadi tiap 1-2 tahun)
Agak sering ( frekuensi 4-6 X / tahun
51-80% - more likely to occur than not
Sangat mungkin ( dapat terjadi beberapa kali dalam setahun)
Sering ( frekuensi > 6 – 12 X/ tahun
81 – 100% - almost certainly will occur
Hampir pasti akan terjadi ( terjadi dalam minggu / bulan )
Dampak
Tidak ada Cedera
 Cedera ringan, mis luka lecet
 Dapat diatasi dng P3K
 Cedera sedang, mis : Luka Robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik/ psikologis
atau intelektual ( reversibel ). Tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap Kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera Luas / berat, mis : cacat, Lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/ Sensorik/ Psikologis
atau intelektual ( irreversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit
3. Penilaian Current System / SISTEM KELANJUTAN

TK RISK Deskripsi Kegiatan

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan
2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan
3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan
4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

Dalam melengkapi penilaian item tambahan boleh ditambahkan jika diperlukan

Skor Resiko = Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/ Dampak X Nilai Sistem yang ada
Prioritas program disusun berdasarkan nilai tertinggi dan diputuskan dalam rapat komite
Berdasarkan Kelompok risiko / Lokasi

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI TINGGI
- Area Kantor - Perawatan pasien - UGD - Unit Onkologi
- Tanpa Pasien/ area dan tidak tercakup - Radiology - Terapi Radiasi
resiko rendah yang dalam Grup ¾ - Recovery Rooms - Area Klinis
tidak terdaftar - Laundry - Ruang Maternitas / - Chemo Infusion
dimanapun - Cafeteria VK - Transplant
- Dietary - High Dependency - Pharmacy Admixture
- Manajemen Material Unit – Ruang bersih
- PT/ OT/ Speech - Kamar bayi - Kamar Operasi
- Penerimaan / - Pediatrics ( Kecuali - Departemen Proses
Pemulangan yang tertulis di Grup Sterilisasi
- MRI 4) - Katerisasi jantung
- Obat – Obatan nuklir - Lab Microbiologi - Kamar Prosedur
- Echocardiography - Long term Sub- acute invansif pasien
- Laboratorium tidak units rawat jalan
Spesifik seperti Grup - Farmasi - Area Anastesi dan
3 - Dialisis pompa jantung
- Koridor umum ( yang - Endoskopi - Newborn Intensive
dilewati pasien, - Area Bronchoskopi Care Unit ( kecuali
Suplai, dan Linen) yang tertulis di
Grup4)

Level ICRA ditentukan berdasarkan tabel antara Tipe Pekerjaan Konstrusi dan Kelompok Risiko

Level risiko konstruksi TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D

Kelompok risiko rendah Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III / IV

Kelompok risiko medium Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV

Kelompok risiko tinggi Kelas I Kelas II Kelas III / IV Kelas IV

Kelompok risiko tertinggi Kelas II Kelas III / IV Kelas III / IV Kelas IV
Deskripsi tindakan pengendalian Infeksi berdasarkan Kelas

Kelas I  Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi
konstruksi.
 Mengganti plapon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera mungkin.
 Penutup plastik, dan filtrasiudara yang keluar dapat melalui HEPA filterportabel, bila
mungkin diperlukan
 Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan tugas
Kelas II  Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang kedalam atmosfer
 Segel pintu yang tidak terpakai dengan Lakban
 Tempatkan sampah Konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
 Pel basah dan / atau Vakum dengan alat vacum dengan filter HEPA
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak efektif
 Isolasi Sistem HVAC ( “heating,Ventilation, and air –conditioning) pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan
 Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek
Kelas III  Isolasi sistem HVAC pada Lokasi tempet berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran
 Lengkapisemua barier Konstruksi sebelum Konstruksi dimulai
 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit ventilasi
dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan tekanan negatif.
Keamanan publik akan memonitor tekanan udara
 Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dibersihkan
secara menyeluruh
 Pel basah atau Vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan konstruksi atau sebagaimana
diharuskan untuk meminimalkan pelacakan
 Buang material bariar dengan hati – hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi. Material barier harus dilap basah,
divakum dengan HEPA atau disemprot air sebelum dibuang
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
 Tempatkan keset dipintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau
dibersihkan bila kotor
 Bersihkan seluruh area kerja dan permukaan horizontal setelah selesai proyek
Kelas IV  Isolasi Sistem HVAC Pada Lokasi Tempat Berlangsungnya Pekerjaan Untuk
Mencegah Kontaminasi Sistem Saluran
 Lengkapi Semua Barier Konstruksi Sebelum Konstruksi Dimulai
 Pertahankan Tekanan Udara Negatif Dilokasi Kerja Menggunakan Unit Ventilasi
Dengan Filter HEPA Metode Lain Untuk Mempertahankan Tekanan Negative
 Segel Lubang, Pipa Dan Saluran Untuk Mencegah Migrasi Debu
 Buat Ruang Serambi/ Anteroom Dan Pastikan Semua Personil Untuk Melewati
Ruangan Ini. Pel Basah/ Vacuum Dg HEPA Setiap Hari
 Selama Pembongkaran, Untuk Kerja Yang Menghasilkan Debu / Pekerjaan Di Langit
– Langit, Sepatu Dan Baju Yang Dipakai Dan Dilepas Di Serambi/ Anteroom Ketika
Meninggalkan Area Kerja
 Jangan Menghilangkan Barier Dari Area Kerja Sampai Sampai Proyek Selesai
Dibersihkan Secara Menyeluruh
 Buang Material Barier Dengan Hati – Hati Untuk Meminimalkan Penyebaran Kotoran
Dan Debris Yang Terkait Dengan Konstruksi
 Material Barier Harus Dilap, Divacum Dengan HEPA Atau Disemprot Air Sebelum
 Dibuang
 Tempatkan Sampah Konstruksi Dalam Wadah Yang Tertutup Rapat Sebelum
Dipindahkan
 Tempatkan Keset dipintu masuk dan keluar dari area kerja dan diganti / dibersihkan
ketika sudah tidak efektif
 Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan membersihkan debris
setiap hari
 Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek selesai
 Vacuumseluruh area berkarpet dengan HEPA setelah proyek
 Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyenyelesaian proyek
Izin Konstruksi pengendalian Infeksi
Lokasi Renovasi : Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek : Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor :
Tipe AKTIVITAS KONSTRUKSI kel KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A : Inspeksi, aktivitas non- invasif Kelompok 1 : Risiko Rendah
TIPE B : Skala kecil, durasi singkat,
Tingkat sedang sampai tinggi Kelompok 2 : Risiko Sedang

TIPE C : Aktivitas menghasilkan debu

tingkat sedang sampai tinggi,
GROUP 3 : Risiko medium / Tinggi
memerlukan lebih dari 1 Shif
kerja untuk penyelesaian
TIPE D : Durasi lama dan aktivitas
konstruksi membutuhkan GROUP 4 : Risiko Paling Tinggi
shift kerja yang berurutan
Kelas I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi
Konstruksi
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang

Kelas II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer

2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
4. Tutup dan segel ventilasi udara
5. Seka permukaan dengan pembersih / disenfektan
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
7. Pel basah dan/ atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja
8. Tempatkan keset dipintu masuk dan keluar area kerja
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan
seperti semula saat pekerjaan selesai.
Kelas III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai
2. Isolasi sistem HVAC pada Lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; untuk
mencegah kontaminasi sitem saluran
Tanggal 3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasi metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai
Paraf 4. Pertahankan tekanan udara negatif dilokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh pencegahan dan pengendalian infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
oleh layanan lingkungan
6. Vakum area kerja dengan alat vacuum dengan filter HEPA
7. Pel basah dengan pembersih / disinfektan
8. Buang material barier dengan hati – hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi, plester
penutupnya
 11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai
4. Pertahankan tekanan udara negatif dilokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA
5. Segel lubang, pipa,saluran, atau tusukan dengan benar
6. Buat ruang serambi / anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divacuum menggunakan alat vakum dengan
filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju
kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja
Tanggal 7. Semua personil yang memasuki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh pencegahan dan pengendalian infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
oleh layanan lingkungan
9. Vakum area kerja dengan alat dengan filter HEPA
10. Pel basah dengan disinfektan
11. Buang material barier dengan hati- hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkai dengan konstruksi
Paraf 12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan
Persyaratan Tambahan :

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

Tgl Tgl

Izin disahkan oleh

Tanggal :
Tanggal / waktu Survey
Lokasi renovasi
Koordinator Proyek

KRITERIA YA TIDAK KET

A. Apakah Konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area
perawatan yang berbatasan denganlokasi pembangunan
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan dibawah ini
1) Asbes
1) Bahan kimia bebahaya
2) Ruang sempit
3) Lainnya ( misalnya masalah pengendalian infeksi )
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak
buruk
1) Alarm kebakaran
2) Sprinkler/ penyemprot air
3) listrik
4) Air domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation air Conditioner ( HVAC )
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada bagian terkait staf medis, petugas
kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien Immuna-
Supresiterhadap debu konstruksi
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya,
definisikode darurat, dan penyakit pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta
pertanyaan dan jawabannya
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barier debu
sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan
penghambat debu ( dust barriers) terhadap pencegahan
keluarnya partikulat udara
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem
filtrasi
KRITERIA YA TIDAK KET
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti
Vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / laranganuntuk kegiatan konstruksi/
pembongkaran dengan kontraktor

10) Terdapat Exhaust fan dan berfungsi dengan baik

11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang
berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai
 13) Matras rekat yang tersedia dilokasi ( keset )
E. Keselamatan jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir ? jika ya,
apakah itu kembali
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api
dinding penghalang
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada ?
FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN
Lokasi :
Tanggal :
Kelas III

No Kegiatan YA TIDAK NA KETERANGAN

1. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
2. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus ( menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai
3. Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat
kerja dengan menggunakan unit penyaringan
udara HEPA
4. Letakan limbah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dibuang
5. Tutup wadah atau gerobak transportasi
limbah

KELAS IV
No Kegiatan YA TIDAK NA KETERANGAN
1. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran.
2. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus ( menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai
3. Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat
kerja dengan menggunakan unit penyaring
udara HEPA
4. Menyegel lubang, pipa, dan saluran
5. Membuat anteroom dan mewajibkan semua
personel untuk melewati ruangan ini sehingga
mereka dapat disedot menggunakan Vacuum
cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa memakai pakaian kerja
yang lepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja
6. Semua personilmemasuki tempat kerja
diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari
area kerja

Petugas yang mengobservasi

......................................
CHECKLIST POST – KONSTRUKSI
Tanggal / Jam Survey
Lokasi renovasi
Koordinator Proyek

Kegiatan YA TIDAK KET

A. Penyelesaian proyek
1) Pembersihan debu dari udara dengan sistem penyedotan pipa /
Vacum
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barier
konstruksi
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan
pembersihan
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi
terutama didaerah perawatan khusus
6) Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu
7) Pindahkan barier dan bersihkan daerah dari semua debu yang
dihasilkan selama pekerjaan / proyek
Kegiatan YA TIDAK KET
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara dikamar operasi
dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan
digunakan
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama dikamar operasi dan
lingkungan sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai
yang disyaratkan
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran lepaskan penutup detektor dan lakukan pengujian
dari panel kontrol
2) Sprinkler / penyemprot air – terhubung kesaluran utama dan
bertekanan cukup
3) Listrik – pengujian Switch/ tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
 7) Pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan uji keseimbangan
tekanan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing – puing, peralatan, perlengkapan, dan bahan –
bahan bangunan
2) Vacuum dan bersihkan permukaan disemua area konstruksi untuk
menghilangkan debu
D. Isolation Barriers
1) Pelindung harus dilap basah, disedot dengan hepa, atau diberi
uap air sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati – hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran dan puing- puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui
penggunaanya
F. Keamanan kebakaran
G. Keselamatan jiwa
1) Pintu keluar dan rute ke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
......)