Prosedur Tindakan Pemeriksaan Fisik Head To Toe

No Prosedur Dilakukan
Ya Tidak
A Orientasi
1. Salam (Perawat Senyum), perkenalanan perawat dengan
pasien (Tunjukan sikap caring)
2. Evaluasi /validasi (tunjukan sikap caring)
3 Kontrak dan tuiuan (tunjukan sikap caring)
B Kerja
1. Persiapan alat
a. Arloji/jam
b. Sphygmomsnometer
c. Testoskop
d. Temometer
e. botol berisi larutan sabun
f. botol bersih larutan desinfektan
g. benkok
h. tisu
i. alat tulis
2. Cuci tangan
3. Dekatkan alatb dan tutup sampiran
4. Pake sarung tangan/handscoon
5. Pelaksanaan pengukuran suhu
a. jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang
akan di lakukan
b. atur posisi pasien
c. turunkan temometer dibawah suhu 34/35 derajat
celcius
d. bersihkan darah aksila menggunakan tisu
e. letakan temometer di bawah ketiak.(sambil menunggu
10 menit di lakukakan denyut nadi dan pernafasan )
f. setelah 10 menit temometer di angkat kemudian di
lihat dan di bersihkan dengan tisu
g. catat hasil
6. Pelaksanaan pengukuran denyut nadi
a. meraba arteri radialis dengan telunjuk,jari tengah dan
jari manis sejajar diatas daerah nadi , secara perlahan-
lahan sampai nadi teraba
b. hitung nadi selamasatu menit, irama (teratur/tidak dan
kekuatan denyutan
c. hasil
7. Pelaksanaan perhitungan pernafasan
a. tangan peraway]t seolah-olah sedang mengukur
frekuensi denyut nandi, mata memperhatikan
pernafasan pasien
b. pernafasan di hitung selama satu menit
c. catatan hasil
8 Pelaksaan dan pengukuran tekanan darah
 a. pasien dalam posisi berbaring
b. sphygmanometer diletakan di samping pasien sejajar
dengan lengan di atas langan baju di gulung
c. pasang mansed sampai 2-3 jari dari siku bagian dalam,
jangan terlalu ketat dan longgar
d. letakan diafragma testoskop pada artei brakialis jari
tangan iri meraba arteri radialis, kemudian pompa
sphygmanometer hingga denyut nadi artei radialis
tidak teraba
e. jari tangan kiri pindah, menekan testoskop pada artei
brachialis dan tambahkan pompa sampai 20-30 mmHg
setelah nadi artei radialis tidak teraba
f. membuka katup secara perlahan-lahan dan
mendengarkan bunyi pertama (systole) dan bunyi
terakhir (diastol)
g. manset di lepas dan di rapihkan
h. lengan baju di bereskan
i. beri posisi yang nyaman
j. catat hasil
9. Pemeriksaan kulit dan kuku
a. inpeksi dan palpasi kulit (inpeksi: warna kulit,
jarinngan parut,lesi dan tekstur)(palpasi: suhu kulit,
tekstur, halus/kasar, tugor kulit dan adanya lesi)
b. inpeksi kuku dan palpasi (warna, kebersihan,
bengkak,pus,sianosis,kemerahan, CRT
10 Pemeriksaan kepala dan leher
1. KEPALA
a. Inpeksi dan palpasi rambut
Warna rambut
Kualitas rambut: mudah rontok/tidak
Ketebalan dan distribusi rambut merata/tidak
Alopesia (botak), parasit(kutu rambut)
b. Inpeksi dan palpasi bentuk dan kulit kepala
Bentuk kepala: microcephalus,macrocephalus
Ketombe lesi,ada/tidak ada
2. WAJAH
a. Inpeksi wajah : kesimetrisan, pergerakan epresi,
pigmentasi
b. Hidrasi kulit dahi: dehidrasi atau tidak

3. MATA
a. Bahan bacaan atau snelen chart
b. Lampu senter atau penlight
c. Inspeksi mata
Alis mata : simetrtis atau tidak, ada diatas mata
Bulu mata : simetris atau tidak, distribusi
Kelopak mata : posisi, edema,ptosis atau tidak,
herdeolum/ tidak, lagopthalamus/tidak
Bola mata : letak, dalam / cekng, menonjol
 (exopthalamus)
d. Conjungtiva
Warna, ada peradangan atau tidak
Anjurkan pasien untuk melihat lurus kedepan
Tarik kelopak mata bagian bawah dengan
menggunakan ibu jari dan amati keadaan konjungtiva
e. Sklera : wana (Putih dan jernih / kuning)
f. Pupil : bentuk, ukuran (isokor, anisokor), warna ,
reaksi pupil (miosis/midasis)
Pemeriksaan refelks pupil :
Tutup salah satu mata pasien
Sinari mata yang tidak ditutup dengan penlight pada
keadaan gelap maka pupuil akan midrasis atau
membesar pada keadaan terang maka pupil akan
mengecil atau miosis
g. Ketajaman Penglihatan
Gunakan opotype snellen atau anjurkan pasien untuk
membaca atau menebak gambar dalam jarak baca
(30cm) dimana sebelumnya dikaji apakah pasien
menggunakan kacamata atau tidak dan tanyakan bisa
membaca atau tidak
h. Pergerakan bola mata : Nystagmus (Gerakan bola mata
ireguler) cara inspeksi gerakan mata :
- Pasien berdiri berhadapan dengan perawat
- Tutup mata klen sebelah
- Isntruksikan pasien mengikuti pergerakan jari atau
pulpen pemeriksaan pada jarak 15-30 cm sambil
kepala tega dan tidak bergerak
- Gerakan jari ke arah 8 arah, kemudian kembali ke
titik tengah dna gerakan kearah superior 50,
temporal 90, nasal 60, inferior 70
- Gerakan jari tidak boleh terlalu cepat
- Normal pegerakan bola mata tanpa adanya
nystagmus (gerakan bola mata ireguler)
- Bila ditemukan nystagmus maka amati frekuensi
(cepat atau lambat)

4. Palpasi mata
Nyeri mata atau tidak, tekanan bola mata (intraokuler /
TIO)
5. Telinga
- Inspeksi telinga luar
Ukuran bentuk dan lesi : ukuran kedua telinga sama,
posisi prima sejajar dengan sudut mata
- Palpasi telinga luas dan procces mastoid
Pinna : simetris, bentuk, warna, lesi ada /tidak
Aurikel : bengkak, lesi
Mastoid : bengkak (bila ada peradangan atau tidak)
- Inspeksi canalis/ saluran telinga
Pegang bagian pinggir daun telinga secara perlahan
 lahan tarik daun telinga ke atas dan kebelakang
Amati adanya seruman, membran timpani (warna)
- Tes fungsi pendengaran : gesekan jari jari tangan
Pemeriksaan berdiri dibelakang pasien
Suruh pasien menyatakan apakah mendengar
gesekan jari-jari tangan
Atrur frekuensi (cepat/lambat) gesekan tangan
6. Hidung
a. Inspeksi hidung bagian luar
Bentuk : simetri atau tidak
Inspeksi ada atau tidak penapasan cuping hidung
Inspeksi hidung bagian dalam
Membran mukosa : warna
Septum : posisi
b. Palpasi hidung
Sinus maksilaris, sphenoid, frontalis, etmoidalis,
perhatikan adanya nyeri tekan n
Deformitas atau deviasi septum
c. Pemeriksaan fungsi penciuman
Pasien diberikan bau bau yang berbeda jenis
misalnya kayu putih, kopi, kulit jeruk dll. Caranya
dengan memberitahkan klien untuk menutup mata,
kemudia tutup salah satu hidung dan dekatkan
salah satu bau bauan yang telah disiapkan, suruh
pasien menyebutkan bau yang didkatkan pada
lubang hidung klien, ulangi untuk lubang hidung
yang lain.
7. Mulut
Bibir : warna, ulkus, lesi dan massa
Gigi : sisa makana ada/tidak, karies, jmlah gigi
Gusi : warma, edema, lesi , perdarahan
Lidah : lurus , bersih, warna ulkus
Mukosa : warna, kelembapan, lesi, berdarah
Bau mulut : stomatitis (radang mukosa)m apthae
(sariawan)
Uvula : simetris atau tidak
Tonsl , menggunakan taunge spatel
0 : bila sudah dioprasi
+1 : ukuran normal yang ada
+2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
+3 : pembesaran mencapai garis tengah
+4 : pembesaran melewati garis tengah
- Kemampuan menggigit, mengunyah, menelan dan
mengecap
Pemeriksaan fungsi pengecapan : minta pasien
untuk menjulurkan lidahnya, beri rasa manis (gula)
pada ujung lidah, atau rasa asin (garam) pada
samping depan lidah, rasa pahit pada pangkal lidah
dan rasa asam pada samping belakang lidah,
tanyakan pada pasien bagaimana rasanya.
8. Leher
a. Inspeksi dan palpasi
Inspeksi leher
- Kulit leher
- ROM (Range of Motion) , kemampuan melakukan
pergerakan bagian persendian dengan sempurna
tanpa ada hambatan
Palpasi leher
- Trakhea : posisi ditengah tyroid
- Kelenjar tyroid : ada/tidak ada pemsaran kelenjar
tyroid
- Pemeriksaan kelenjar tyroid : pasien berdiri
menghadap pasien , gunakan ibu jari dan telunjuk
untuk meraba kelenjar tyroid dibawah cartilago
ciroid dan suruh pasien menelan, keadaan normal
tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid pada saat
pasien menelan, tidak terasa nyeri saat diaba
- Kelenjar lymphe : ada atau tidak pembesaran
kelenjar
b. Pemeriksaan JVP , normalnya 5-2 cmH2O
Pasien dibaringkan dengan bantal pada kepala (45).
Bendungan daerah supraclavicula agar vena jugularis
tampak jelas. Kemudia tekan ujung proximal vena
jugularis (didekat angulus mandibulae) sambil
melepas bendungan di supraclavicula. Amati
tingginya kolom darah yang ada. Ukurlah jarak
vertical permukaan atas kolom darah yang ditemukan
terhadap bidang horizontal yang melalui angulus
ludovici.
9. Pemeriksaan Mamae dan Axila
a. Inspeksi mamae dan axila
- Inspeksi ukuran, bentuk dan kesimetrisan payudara
- Inspeksi warna, lesi dan edema pada kulit payudara
- Inspeksi warna areola
- Inspkesi ketiak untuk mengtahui adanya
pembengkakan atau tanda kemerahan
b. Palpalasi mamae dna axila
- Lakukan palpasi setiap payudara untuk
menentukan adanya benjolan atau tidak. Caranya :
tekankan telapak tangan anda tiga jari tengah ke
permukaan payudara pada kuadran samping tas.
Lakukan palpasi dinding dada dengan gerakan
memutar dari tepi menuju serola searah dengan
jarum jam.
- Palpasi daerah ketiak
- Adanya pembesaran kelenjar lymphe atau tidak
10. Pemeriksaan Paru-Paru
a. Inspeksi
- Kesimetrisan dada : simetris / tidak
- Pernafasan : 12-24x/menit, tidak sulit bernafas,
 dalam/dangkal, sulit bernafas
- Bentuk dada: diameter transversum : AP 2:1
- Keabnormalan bentuk dada
b. Palpasi
- Terdapat nyeri tekan/tidak
- Terdapat massa/tidak
- Kesimetrisan pengembangan dada
- Caranya : letakan kedua telapak tangan secara
datar pada arcus costae, anjurkan pasien untuk
menarik nafas , rasakan gerakan dinding dada dan
bandingkan sisi kanan dan sisi kiri , Normalnya
(Pegerakan dada simetris)
- Taktil fremitus , caranya : gunaka seluruh telapak
tangan, rasakan dan bandingkan kedua getaran
dinding dada, VOCAL FREMITUS ....... tuj(z)uh
puluh tuj(z)uh
- Perkusi
Normal : resonan
Abnormal : hyperesonan
- Auskultasi
Normal : vesikuler, bronkial, bronkovesikuler
Bunyi pernapasan abnormal : crackles/ rales,
rongkhi, wheezing
11. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi/palpasi : ictus cordis (rasakan kekuatan
pukulan, tentukan lebar 1cm
- Melebar hipertrofi ventrikel kiri
- Heart rate : 60-100x/menit
b. Auskultasi
- Daerah aorta : ICS II kanan Sternal
- Daerah pulmonal : ICS II dan III kiri sternal
- Daerah trikuspidal : ICS V bawah sternal
- Daerah Mitral : ICS V kiri
- Bunyi jantung S1 : Lub, S2: Dub
12. Pemeriksaan Punggung
Abnormalitas tulang belakang (skoliosis, lodorsis,
kritosis) jaringan parut, lesi, nyeri, dan pembengkakan.
13. Pemeriksaan Abdomen (dengan stetoskop)
a. Inspeksi
Keadaan kulit : kemerahan, lesi, pembengkakan, striae
gravidarum
Bentuk abdomen : normal rata, obesitas buncit
b. Auskultasi
Bising usus : 4-12x/menit
c. Palpasi
Adanya massa atau tidak
Nyeri abdomen : nyeri tekan atau lepas
Distensi kandung kemih
d. Perkusi
Lakukan pada 4 kuadran perut
 Normal : timpani
Ada pembesaran spleen/tidak, titik McBarney +/-, ada
pembesaan hepar atau tidak
14. Pemeriksaan Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas (menggunakan reflek hammer)
ROM ekstremitas atas
Bahu : elevasi, depresi
Siku : fleksi ekstensi
Lengan bawah : supinasi, pronasi
Pergelangan tangan : ekstensi, fleksi, hyperekstensi,
rotasi
Jari : ekstensi, fleksi
Refleks : biceps, triceps
Kekuatan otot (nilai 1,2,3,4)
b. Ekstremitas Bawah
ROM ekstremitas bawah
Jari kaki : ekstensi, fleksi
Lutut : fleksi, ekstensi (depan dan belakang)
Pangkal paha : abduks, adduksi, rotasi ke dalam rotasi
ke luar
Refleks : patela dan babinski
Kekuatan otot (nilai 1,2,3,4)
15. Pemeriksaan Genetalia dan Rektum (menggunakan
sarung tangan bersih)
a. Wanita (posisi lhytotmi)
Inspeksi labia mayora dan minora : adanya lesi,
kemerahan, peradangan dan pembengkakan
b. Pria
Amati penis dan scrotum : lesi, bengkak, dicharge
(keluaran)
Palpasi scrotum : bentuk normal oval
c. Rectum dan anus
Adakah hemoroid atau tidak
Palpasi untuk menentukan adanya massa, lesi,
kemerahan
C Terminasi
1. Evaluasi subejektif dan obejktif (tunjukan sikap
caring)
2. RTL dan Kontrak akan datang (tunjukan sikap caring)
3. Salam penutup dan buka sampiran (perawat senyum),
letakan alat pada tempatnya dan cuci tangan.