SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwasanya pasien tidak boleh diberitahukan diagnosa / kondisi
penyakitnya dengan pertimbangan kondisi pasien di khawatirkan akan semakin memburuk.

Kepada pasien atas nama

Nama :
No. MR :
Tanggal masuk RS :

Demikian lah pernyataan ini kami buat tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, ..................... 20

Saksi Yang menyatakan

( ....................................) ( .................................. )