BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya

sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan

tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar

10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria.

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Sebagian besar

hernia timbul dalam regio inguinalis, sekitar 50% merupakan hernia inguinalis

lateral (indirek) dan 25% sebagai hernia inguinalis medialis (direk).. Hernia yang

terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus

vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar.

Sementara pada orang dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga

abdomen dan karena faktor usia yang menyebabkan lemahnya otot dinding

abdomen.

Setelah appendisitis, hernia inguinalis merupakan kasus bedah terbanyak.1

Lebih dari 1 juta hernia abdominalis di Amerika Serikat menjalani perbaikan,

diantaranya terhadap hernia inguinalis sebanyak 770.000 kasus. Sebanyak 25

% laki-laki dan 2% wanita mengalami hernia inguinalis, sekitar 75 % dari hernia

inguinal merupakan hernia inguinal lateralis dan 25% merupakan hernia

inguinalis medialis. Pada anak-anak insiden hernia inguinalis berkisar 4,4%.

1
 2

Insiden hernia inkarserata pada pasien pediatrik 10-20 %, 50% terjadi pada bayi

kurang dari 6 bulan.

Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulata bila isinya terjepit oleh

cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke

dalam rongga perut. Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau

vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia

ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut

sebagai hernia strangulata.

Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara antara satu dan dua

persen. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan

bilateral 15%. Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi

mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa.

Insiden hernia inguinalis pada dewasa kira-kira 2%. Insiden hernia meningkat

dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang

meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan

penunjang.

A. Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan ini untuk mengetahui patogenesis, manifestasi klinis,

diagnosis dari hernia inkarserata secara lebih jelas serta penatalaksanaan serta

komplikasi dari hernia inkarserata

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi 4
Struktur Dinding Abdomen
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):
1. Kulit
2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus
transversus abdominis
4. Fascia transversalis
5. Lemak extraperitoneal
6. Peritoneum parietale

Gambar 1. Lapisan-Lapisan Dinding Abdomen

3
 4

Canalis Inguinalis
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah
dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,
saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres
uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu,
saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.

Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4 cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar
1.3 cm di atas ligamentum inguinal pada pertengahan antara sias dan symphisis
pubis) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus
externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum
inguinal.

Gambar 2. Canalis Inguinalis

Dinding canalis inguinalis terdiri dari dinding anterior, dinding posterior,

dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis
 5

inguinalis dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis.

Dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding
inferior canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis
muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan
ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding superior canalis inguinalis
dibentuk oleh serabut-serabut terbawah muskulus obliquus internus abdominis dan
muskulus transversus abdominis yang melengkung.

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur

yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil
memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium
majus.

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen

pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tataletak canalis
inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:

1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut muskulus

obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus

2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di

belakang anulus inguinalis superficialis

3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabut-serabut
paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung
menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis
inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara
alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae fleksi, dan
permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding
abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi
oleh tungkai atas.
 6

Funikulus Spermatikus

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang

terletak lateral terhadap arteri epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-
struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2.
Arteria testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf
otonom, 6. Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteri cremaster, 8. Arteri ductus
deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang mensarafi muskulus
cremaster.

Trigonum Hesselbach

Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

·Inferior: Ligamentum Inguinal.
·Lateral: Vasa epigastrika inferior.
·Medial: Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat
aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach
disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum
ini adalah hernia indirek.

2.2. Hernia Inguinalis

2.2.1 Definisi 5
Hernia berasal dari kata latin yang berarti ruptur. Hernia merupakan protrusi
atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga bersangkutan. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh
 7

kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen dan pada umumnya daerah

inguinal.
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)
dan Hernia Inguinalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain
yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding
abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya
kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis
lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa
epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) sebagiannya merupakan
kelainan kongenital, meskipun ada yang didapat. Hernia inguinalis medialis (HIM)
atau hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.

2.2.2 Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen
muncul didaerah sekitar lipat paha.
Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut
Abrahamson (1997), pada usia anak- anak, ditemukan antara 10 - 20 per 1000
kelahiran hidup. Di belahan dunia bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia
dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %. Sedangkan Zimmerson dan Anson cit
Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5 % dari populasi laki- laki
dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki daripada wanita
dengan perbandingan 7 : 1. Pada laki- laki umur 25 - 40 tahun insidensinya
bervariasi antara 5 - 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45
%.1
Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1. Hernia sisi
kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Sedangkan untuk Hhrnia femoralis
kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia.
Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pada
pria, 97% dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2% sebagai hernia femoralis dan
 8

1% sebagai hernia umbilicalis. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50% terjadi
pada daerah inguinalis, 34% pada canalis femoralis dan 16% pada umbilicus.6

Tabel 1. Frekuensi Relatif Hernia Abdominal Eksternal

Frekuensi Relatif Hernia Abdominal Eksternal

Tipe Hernia Insidens (%)

Epigastric 1

Umbilical 3

Insisional 10

Inguinal 78

Femoral 7

Lain-lain (jarang) 1

2.2.3 Faktor Resiko

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat.
Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada
perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk
hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan
isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia
melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:
1. Prosessus vaginalis persisten

Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tetapi lebih banyak yang
baru terdiagnosis sebelum pasien mencapai usia 50 tahun. Analisis dari data
statistik otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20 % laki-laki yang
masih mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan
predisposisi hernia inguinalis7.
 9

Sebelum lahir, prosesus vaginalis normalnya akan mengalami

obliterasi sehingga menutup pintu masuk kanalis inguinalis dari kavum
abdomen. Penyebab obliterasi tersebut tidak diketahui dengan pasti, tetapi
beberapa penelitian menyatakan bahwa calcitonin gene related peptide
(CGRP) yang dikeluarkan oleh nervus genitofemoralis, berperan dalam
proses tersebut10.

2. Naiknya tekanan intraabdominal secara berulang

Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk

atau tertawa terbahak-bahak, partus, prostate hipertrofi, vesikulolithiasis,
karsinoma kolon, sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan
faktor resiko terjadinya hernia inguinalis. Merokok lama bisa menjadi sebab
direk hernia inguinalis dengan mekanisme, terjadinya pelepasan serum
elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan fascia transversalis.
Pada asites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang
menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra
abdominal sehingga membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi
indirek hernia7.

3. Lemahnya otot-otot dinding abdomen

Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot

dan fascia dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya
timbunan lemak, serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan
adanya angka kesakitan hernia. Abnormalitas struktur jaringan kolagen dan
berkurangnya konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap
berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini ada hubungannya dengan
mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya kecenderungan sifat-sifat
familier dari hernia. Hernia rekuren terjadi kurang dari 6 bulan hal tersebut
disebabkan oleh karena kesalahan teknik, tetapi bila terjadi setelah 6 bulan
pasca operasi maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari fascia.7

2.2.4 Klasifikasi
 10

1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital
b. Hernia akuisita/didapat
2. Menurut lokasi/letaknya
a. Hernia inguinalis
b. Hernia femoralis
c. Hernia umbilikalis
3. Secara klinis
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat
berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong
masuk perut
b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali
ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi
kantong kepada peritoneum kantong hernia.
c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan
vaskularisasi
d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse

Hernia Inguinalis dibagi menjadi:

1. Hernia ingunalis lateralis (HIL)
Hernia inguinalis lateralis disebut juga hernia inguinalis indirek, keluar dari
rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak lateral
dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam
kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-
laki dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang,
menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini
berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut hernia
skrotalis. HIL dikenal sebagai hernia indirek karena keluar melalui dua
pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan
hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi
secara kongenital atau akuisita.

a. Hernia inguinalis indirek congenital

 11

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan

sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap
berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan
demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum
tersebut.

b. Hernia inguinalis indirek akuisita

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu

bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari
processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan.
Sewaktu-waktu kantung peritonei ini dapat terisi dalaman perut
(misalkan pada saat tekanan intra abdomen meningkat).

Gambar 5. Hernia Inguinalis Lateralis

2. Hernia inguinalis medialis

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol

langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum
inguinal di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi
 12

otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia
transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis
yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi
lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke
skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Gambar 6. Hernia Inguinalis Medialis

Hernia terdiri atas tiga bagian:

a. Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan
mempunyai leher dan badan (corpus). Pada hernia abdominalis, kantong
hernia ini berupa peritoneum parietalis.
b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas
abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ
besar seperti usus.
c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui
oleh kantong hernia.
 13

Gambar 7. Bagian-Bagian dari Hernia

2.2.5 Patofisiologi
Proses penurunan testis merupakan proses yang khas oleh karena
penurunan testis diikuti oleh peritoneum, dinding depan abdomen, dan
pembuluh darah, saraf, limphe dari kavum abdomen. Hingga mendekati
masa akhir kehidupan janin, testis tetap berada di rongga abdomen. Pada
awalnya testis terletak di dinding belakang abdomen setinggi vertebra
lumbalis I-II.8

Dari pole bawah testis terdapat suatu lipatan jaringan yang disebut
gubernaculum testis, lipatan jaringan ini akan berlanjut kedaerah inguinal.
Testis dan gubernaculum terletak dibelakang peritoneum primitive,
peritoneum akan terdorong kedepan oleh testis dan gubernaculum.
Kemudian gubernaculum membentuk suatu lipatan pelapis dengan
peritoneum yang akan melapisi testis hampir secara sempurna. Pada saat itu
testis melekat di dinding posterior abdomen pada suatu cekungan yang
disebut mesorchium. Pada bulan ketiga kehidupan janin, testis terletak pada
fossa iliaca dan pada bulan ketujuh testis sudah berada didekat annulus
inguinalis interna.8

Penurunan testis dimulai pada sekitar minggu ke-10. Walaupun

mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun para ahli sepakat
bahwa terdapat beberapa faktor yang berperan penting, yakni: faktor
endokrin, mekanik (anatomik), dan neural. Terjadi dalam dua fase yang
dimulai sekitar minggu ke-10 kehamilan segera setelah terjadi diferensiasi
 14

seksual. Fase transabdominal dan fase inguinoskrotal. Keduanya terjadi

dibawah kontrol hormonal yang berbeda.9

Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan,

dimana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal.
Hal ini terjadi akibat adanya regresi ligamentum suspensorium kranialis
dibawah pengaruh androgen (testosteron), disertai pemendekan
gubernaculum (ligament yang melekatkan bagian inferior testis ke segmen
bawah skrotum) dibawah pengaruh MIF (Müllerian Inhibiting Factor).
Dengan perkembangan yang cepat dari regio abdominopelvic maka testis
akan terbawa turun ke daerah inguinal anterior. Pada bulan ke-3 kehamilan
untuk psosesus vaginalis yang secara bertahap berkembang kearah skrotum.
Selanjutnya fase ini akan menjadi tidak aktif sampai bulan ke-7 kehamilan.7

Teststeron diproduksi oleh sel leydig testis, merangsang duktus

wolfi menjadi epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis. Struktur
wolfii terletak paling dekat dengan sumber testosterone. MIS diproduksi
oleh sel sertroli testis, penting untuk perkembangan duktus internal laki-laki
normal, merupakan suatu protein dengan berat molekul 15.000, yang
disekresi mulai minggu ke delapan. Peran utamanya adalah represi
perkembangan pasif duktus mulleri (tuba fallopi, uterus, vagina atas).10

Fase inguinoskrotal terjadi mulai bulan ke-7 atau minggu ke-28

sampai minggu ke-35 kehamilan. Testis mengalami penurunan dari regio
inguinal kedalam skrotum dibawah pengaruh hormone androgen.
Mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun diduga melalui mediasi
pengaluaran calcitonin gene related peptide (CGRP). Androgen akan
merangsang nervus genitofemoral untuk mengeluarkan CGRP yang
menyebabkan kontraksi ritmis dari gubernaculum. Faktor mekanik yang
turut berperan pada fase ini adalah tekanan abdominal yang meningkat yang
menyebabkan keluarnya testis dari kavum abdomen, disamping itu tekanan
abdomen akan menyebabkan terbentuknya ujung dari prosesus vaginalis
melalui kanalis inguinalis menuju skrotum
 KESIMPULAN

1. Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Sebagian besar
hernia timbul dalam regio inguinalis, sekitar 50% merupakan hernia
inguinalis lateral (indirek) dan 25% sebagai hernia inguinalis medialis (direk).
2. Penyebab hernia antara lain : processus vaginalis persisten, naik nya tekanan
intra abdominal dan lemahnya otot otot dinding abdomen.

Tatalaksana hernia tergantung derajat keparahan antara lain dapat dilakukan

tindakan konservatif dan tindakan operatif.

15
 16

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit
buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718
2. Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. EGC. Jakarta. 2002.
Hal 876
3. Martini, H. Fundamentals of Anatomy & Physiology. Upper Saddle River :
Prentice Hall. 2001. Hal 96-9
4. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317
5. Grace, PA., Neil, RB. at a Glance Ilmu Bedah. Erlangga. Jakarta. 2005. Hal
78-9
6. Sabiston DC. Sabiston Buku Ajar Bedah bagian 2. EGC. Jakarta. 1995. Hal
678-90
7. Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, Sumardi R, dkk. Kumpulan kuliah ilmu
bedah Universitas Indonesia. Binarupa Aksara. Jakarta. 2002. Hal 70-1
8. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit
Hodder Arnold. 2006. Hal 156-9
9. Michael S. Kavic. Laparoscopic Hernia Repair. Edisi I. Penerbit Harwood
Academic Publishers. Amsterdam. 1997. Hal 67-9