NO.

RM :
PEMERINTAH KOTA SABANG
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JenisKelamin :
Jl.T. Umar No. 21, Telp. /fax(0652)22156
Email:rsud_sabang@yahoo.co.id
TanggalLahir :
(Mohondiisiatautempelkanstiker)

Pelaksanaan
Program Perencanaan
Tanggal Paraf
Koordinasidengan DPJP

□ Penggunaanalatmedis
□ Tandadangejalapemburukan
□ Pemeriksaandiagnostik
□ Perkembanganpenyakit
□ Rencanapengobatandirumah
□ Komplikasi
□ Tatalaksanamedis
□ ............................
□ Manajemennyeri
Koordinasidenganperawat/

□ Aktifitasdanistirahat
□ Modifikasiperilaku/ gayahidup/ lingkungan
□ Personal hygiene
Bidan

□ Manajemenresikojatuh
□ Perawatanluka
□ Manajemencemas/ stress
□ Cara pemberiannutrisimelalui NGT
□ Pemeriksaanrutin yang harusdilakukan
□.....................................
Koordinasidenganpetuga Koordinasidengan Koordinasidengan Koordinasidenganfar

□ Obat- obatan yang digunakan

□ Indikasiobat
□ Dosisobat
masi

□ Efeksampingobat
□ Cara/ waktu/ lama minumobat
□ Cara mendapatobat
□ ................................
□ Apa yang bolehdimakandantidakbolehdimakan
□ Monitoring beratbadan
ahligizi

□ Pembatasancairan
□ Masalahdengansistempencernaan
□ ..................................................
□
□ Rehabilitasi
Rehabilitasimedis

□ Kelanjutanlatihanfisikdirumah
□ ....................................................
□
□
□
□ Laboratoriumdanhasil test lainnya
seksternallainnya

□ Petugasasuransikesehatan

□ FasilitasKesehatan

/RM RSUD/2018
 NO. RM :
PEMERINTAH KOTA SABANG
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JenisKelamin :
Jl.T. Umar No. 21, Telp. /fax(0652)22156
Email:rsud_sabang@yahoo.co.id
TanggalLahir :
(Mohondiisiatautempelkanstiker)

JenisKegiatan Jadwal control

Unit/ Poliklinik Hari/ Tgl

Rehabilitasi Hari/ Tgl

JadwalKontrolUlang/
Follow Up
Home care Hari/ Tgl

Hari/ Tgl

Telepon

Catatan

/RM RSUD/2018