POMR (Problem Oriented Medical Record)

Identitas Pasien
Nama :Ny. M
Usia : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Dampit, Sumberejo Lamongan
No. RM : 69.56.08

Summary of Data Base Clue ‘n cue Problem list Initialdiagnosi Planning

s Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. M 29 tahun - Ny. M/ 29 th - abortus Abortus  Non - Keluhan  Menjelaskan
KU:keluar darah di jalan - Keluar darah inkomplit inkomplit -DL medikamento pasien : kepada pasien
lahir pervaginam -USG sa : perdarahan bahwa pasien
RPS: Pasien datang ke - Perut mules - Bedrest jalan lahir, mengalami
poli obgin RSML dengan - HPHT: 15-7- - Inf RL 1500 perut mules, abortus
keluhan keluar darah di 2018 cc/ 24 jam - Vital sign, inkomplete
jalan lahir sejak 2 hari yll - UK 6-8
SMRS. Awalnya pasien minggu  Pro kuret  Menjelaskan
merasakan keluar darah - TFU tidak kepada pasien
berwarna merah segar teraba bahwa pasien
seperti darah menstruasi Riwayat dianjurkan
sedikit – sedikit,dalam Obstetri untuk
sehari ganti 2 pembalut 1. hamil ini. dilakukan
tidak penuh. Tetapi hari ini kuretase
darah yang keluar lebih Pemeriksaan
banyak dari biasanya. Khusus:

1
Dan disertai sdikit VT Gynecology
gumpalan merah • Genetalia
kehitaman, Disertai perut eksterna:
mules.Keluhan dirasakan labia minor
perut mules terus menerus didapatkan
sejak pagi pukul 06.00 perdarahan
WIB.badan lemas (+) berwarna
disangkal,mual muntah merah segar,
berlebihan disangkal, bergumpal,
BAB dan BAK dalam - Genetalia
batas normal interna:
RPD : HT (-) DM (-) portio
Asma (-) Alergi (-) terbuka,
teraba
RPK: HT (-) DM (-) jaringan (+)
Asma (-) Alergi (-) hasil
konsepsi,
RSos: - sebagian
jaringan hasil
Riwayat Haid konsepsi
Menarche: 14 tahun masih
Siklus : ± 28 hari, teratur tertinggal di
Lama : 7 hari dalam uterus
Dismenorhea : (-) (+), kanalis
HPHT: 15-7-2018 servikalis
PL : 24- 4- 2019 masih
TP: 29 – 8 - 2018 terbuka (+).
Umur kehamilan: 6- 8
minggu

Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali

2
Lama menikah: 3 tahun

Riwayat Obstetri
1. hamil ini

Riwayat ANC : belum

pernah
Riwayat KB : -

Pemeriksaan fisik:
KUtampak cukup
Kesadaran Compos
Mentis
GCS 456
BB 37 kg
TB 148 cm

Vital Sign
Tensi: 116/78mmHg
Nadi 96x/menit
Suhu 36. ˚c
RR 20x/menit
Kepala : a- /i - /c-/d-
Leher : pembesaran KGB
(-) Thorax : bentuk
normal, gerak dada
simetris, sonor (+)
Pulmo : suara nafas ves +/
+ rh -/- wh -/-,

3
Cor : S1 S2 tunggal m (-)
g (-)
• Abdomen :
Perut membuncit (perut
gravida) (-), striae
gravidarum (-), linea
nigra (-),TFU tidak
teraba, supel, H/R/L
tidak teraba, timpani,
BU (+) N
• Ekstremitas : AHKM,
edem -/-, CRT <2detik
Pemeriksaan Khusus:
VT Gyneckology:
• Genetalia eksterna:
labia minor didapatkan
perdarahan (+)
berwarna merah segar,
bergumpal,
• Genetalia interna:
portio terbuka, teraba
jaringan (+) hasil
konsepsi, sebagian
jaringan hasil konsepsi
masih tertinggal di
dalam uterus (+),
kanalis servikalis masih
terbuka (+),

4
5