Anda di halaman 1dari 31

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT DALAM

Penguji :
dr. Katharina Setyawati, Sp.PD

Penyusun:
Dita Tifaniadi
2013730029

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK ATMA JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYAMSUDIN, S.H. SUKABUMI
2018

1
BAB I
ILUSTRASI KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 77 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Cipoho GG Sejahtera I Cikondang Citamiang Kota
Sukabumi
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Tanggal masuk RS : 07 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 08 Mei 2018
Ruang rawat : Flamboyan
Nomor rekam medis : 00000381
Penanggung : JKN - ASKES

B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)


Keluhan Utama : Batuk disertai nyeri dada yang memberat 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat 19 tahun yang lalu pasien pernah mengeluhkan adanya batuk 3 hari
namun tidak berdahak dan tidak berdarah, disertai dengan adanya keluhan panas
dingin, dan keringat malam, sehingga pasien pergi ke RS Secapa Polri Sukabumi dan
dirawat selama 8 hari, pada saat dirawat di bangsal dokter menganjurkan untuk
dilakukan rontgen dada, pada hasil rontgen dada dokter mengatakan pasien sakit
TBC, sehingga pasien mendapatkan pengongabatan TBC obat minum dan obat suntik
TBC oleh dokter. Pasien juga di edukasi oleh dokter untuk rutin kontrol pengobatan
TBC setiap obat habis, sehingga pasien datang 2 minggu sekali. Pasien mendapatkan
pengobatan TBC selama 6 bulan dan saat dilakukan evaluasi rontgen dada pasien
dinyatakan sembuh.
Keluhan batuk, demam kembali lagi dirasakan pasien saat 12 tahun yang lalu
keluhan juga disertai dengan rasa sakit kepala, dan tengkuk terasa sakit sehingga
pasien pergi ke RSUD R. Syamsyudin SH dan pasien kembali dianjurkan untuk

2
dilakukan rontgen dada, dan dokter mengatakan pasien mengalami TBC kambuh
sehingga diberikan obat TBC minum dan suntik kembali selama 8 bulan dan setelah
pengobatan tersebut pasien dinyatakan sembuh oleh dokter. Namun pada saat itu
pasien juga ditemukan tekanan darah yang tinggi yaitu 180/100 mmHg dan dokter
memberikan obat anti hipertensi amlodipine 10 mg yang diminum 1x1 hari serta di
edukasi untuk kontrol tiap bulan serta meminum obat antihipertensi seumur hidup,
namun pasien mengatakan obat hipertensi sudah lama tidak dikonsumsi karena
tensinya sudah turun sampai saat ini.
Saat 5 tahun yang lalu pasien sering mengeluhkan sakit pada bagian kepala
dan menjalar kebagian atas kepala yang dirasa sangat menganggu pasien, keluhan
juga disertai dengan adanya mual, dan muntah sehingga pasien pergi ke dokter
spesialis saraf di RSUD R Syamsyudin SH dan pasien dianjurkan untuk dirawat,
pasien dirawat selama 5 hari pada saat itu, dokter menganjurkan untuk dilakukan foto
scan karena sakit kepala yang terus menganggu pada hasil pemeriksaan foto scan
dokter mengatakan tidak ada kelainan pada kepala.
Saat 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, disertai mual, dan
muntah, serta dirasakan tubuh terasa lemas, dan pasien tidak nafsu makan, sehingga
pasien pergi ke IGD RSUD R Syamsyudin SH dan dianjurkan untuk dirawat di
bangsal penyakit dalam. Dokter mengatakan pasien sakit lambung, setelah diberikan
obat dan di rawat di bangsal penyakit dalam keluhan pasien membaik.
Pasien mengeluhkan mudah lelah saat 6 bulan yang lalu, keluhan mudah lelah
terutama dirasakan pasien setelah melakukan aktivitas dan membaik saat istirahat,
pasien juga mengeluhkan adanya batuk, dan pasien juga menyatakan tidur malam
sering terganggu, sehingga pasien pergi ke RSUD R Syamsyudin SH poli jantung,
dan dilakukan rekam jantung lalu dokter mengatakan terdapat pembengkakan jantung,
pasien di anjurkan untuk kontrol rutin, namun pasien hanya taat berobat 3 bulan saja,
karena pasien merasa keluhan sudah membaik.
Saat 5 bulan yang lalu pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya
demam yang naik turun disertai nyeri ulu hati, mual, dan keluhan juga disertai dengan
adanya batuk, dokter puskesmas menganjurkan untuk dilakukan rontgen dada, dan
dokter mengatakan dari hasil rontgen dada pasien, didapatkan bahwa terdapat
genangan air di paru pasien, dan pasien mengatakan, dokter menganjurkan untuk
pergi ke RS agar ditindak lanjuti, dan pasien diberikan surat pengantar.

3
Pada 5 bulan yang lalu pasien datang ke RS Ridho Galih membawa surat
pengantar dari Puskesmas dengan keluhan demam naik turun, batuk , sesak, pasien
juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual namun tidak muntah keluhan juga disertai
dengan adanya penurunan nafsu makan, saat di RS Ridho Galih dokter yang
menangani pasien mengatakan pasien hanya sakit lambung sehingga pasien diberikan
obat lambung dan diperbolehkan pulang saat perawatan hari ke-dua dan keluhan
membaik.
Pasien datang ke RSUD R Syamsyudin SH dengan keluhan batuk, batuk
berdahak disangkal, batuk disertai darah disangkal, pasien mengatakan bila batuk
dada terasa nyeri, keluhan juga disertai dengan adanya demam yang naik turun,
demam naik biasanya pada pagi hari hingga sore hari yang dirasa sudah 1 bulan
terakhir, keluhan berkeringat malam disangkal pasien, pasien juga mengatakan
terdapat penurunan berat badan dari berat badan 53 kg saat terakhir di timbang di
puskesmas menjadi 36 kg pada saat ditimbang di RSUD R. Syamsyudin SH, selain itu
pasien merasakan adanya rasa cepat lelah terutama setelah beraktivitas dan membaik
saat beristirahat, riwayat adanya kedua tungkai yang bengkak disangkal, sesak
disangkal, pasien mengatakan keluhan batuk disertai nyeri dada yang memberat 5 hari
SMRS, keluhan juga disertai lemas yang dirasa pada 5 hari yang lalu, sejak 4 hari
yang lalu pasien mengatakan belum BAB, riwayat BAB berdarah disangkal, pasien
mengatakan BAK terasa sering dan mengatakan merasa terganggu, bila malam hari
sering terbangun untuk buang air kecil dalam semalam pasien dapat 4x BAK, BAK
mengedan disangkal, BAK menunggu disangkal, BAK menetes disangkal, BAK
berwarna keruh disangkal, pasien juga mengatakan adanya nyeri ulu hati disertai
dengan mual namun tidak muntah,riwayat muntah darah disangkal, pasien
mengatakan keluhan nyeri ulu hati dirasa bila pasien telat makan, pasien juga
mengatakan terdapat penurunan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat TBC 19 tahun yang lalu
 Riwaayatat TBC kambuh 12 tahun yang lalu
 Riwaayat Hipertensi 12 tahun yang lalu
 Riwayat penyakit jantung 6 bulan yang lalu
 Riwayat penyakit hati disangkal

4
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat lumpuh atau baal sesaat disangkal
 Riwayat pingsan disangkal
 Riwayat penyakit tiroid disangkal
 Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal
 Riwayat batu empedu disangkal
 Riwayat kecelakaan disangkal
 Riwayat operasi disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat alergi makanan disangkal
 Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal
 Riwayat kemoterapi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat asma disangkal
 Riwayat penyakit gula disangkal
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat penyakit hati disangkal
 Riwayat kolesterol tinggi disangkal
 Riwayat batu empedu disangkal
 Riwaya penyakit tiroid disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Kebiasaan
 Pasien biasa makan tiga sampai empat kali sehari, berupa nasi, sayur,
tahu/tempe, telur, daging ayam, ikan dan sesekali nasi tim.
 Dahulu pasien adalah seorang perokok aktif biasa merokok dalam sehari 2
bungkus (merk rokok cap langseng, dan dji sam soe) pasien memulai merokok
saat pasien mulai bekerja sebagai tentara.
 Dahulu pasien sering meminum kopi dalam sehari 2 cangkir kopi.

5
 Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan warung bila ada keluhan sakit kepala,
obat yang sering diminum adalah puyer bintang 7 dan oskadon.
 Pasien tidak berolahraga saat ini.
 Riwayat minum minuman beralkohol disangkal.
 Riwayat konsumsi obat – obatan terlarang maupun pemakaian jarum suntik
disangkal.
 Riwayat hubungan seksual berganti – ganti pasangan disangkal.

Riwayat Pribadi
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara, namun adik pasien ke-5
berjenis kelamin laki-laki sudah meninggal pasien lupa tepatnya kapan, menurut
pasien adik pasien meninggal saat masih kecil karena sakit panas dan akses ke
fasilitas kesehatan cukup jauh yaitu 10 km dari tempat tinggalnya yaitu di Cianjur,
Jawa Barat, setelah 1 tahun adik ke-5 pasien meninggal, adik bungsu pasien berjenis
kelamin perempuan meninggal dengan keluhan yang sama. Sehingga saat ini pasien
hanya 4 bersaudara, kakak pertama pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 80
tahun masih hidup hingga saat ini dan menetap di Cianjur, kakak kedua pasien
berjenis kelamin perempuan berusia 79 tahun masih hidup hingga saat ini dan
menetap di Cianjur, adik pasien berjenis kelamin perempuan berusia 75 tahun masih
hidup hingga saat ini dan menetap di Cianjur. Kedua orangtua pasien sudah tiada,
ayah pasien meninggal saat usia 80 tahun karena sakit namun pasien tidak tahu jelas
sakit yang di derita ayahnya, ibu pasien meninggal saat usia 70 tahun secara tiba-
tiba.
Pasien adalah seorang pensiunan TNI sejak tahun 1987. Awal menjadi TNI
pada tahun 1959, dan 1 tahun kemudian dikirimkan ke Cimahi untuk mengikuti
pelatihan kesehatan, pasien mendapatkan jabatan DK Kesehatan dimana tugas
pasien sebagai petugas kesehatan TNI yang membantu apabila ada yang terluka pada
saat peperangan. Saat menjadi seorang TNI pasien pernah dikirim ke Timor Timor
pada tahun 1976 untuk melaksanakan tugas Negara yang saat itu membantu
membela Timor-Timor dari penjajah (Portugal) yang sudah 5 tahun menjajah Timor-
Timor dan pasien kembali pulang ke Indonesia tahun 1977.
Saat pasien berusia kira-kira 30 tahun pasien ditugaskan di RS Pangrango
Sukabumi, pada saat itu pasien juga dipercaya dokter untuk membantu dokter dalam

6
melakukan tugas, karena pada saat itu perawat masih jarang. Pasien juga sempat
bertugas di ruang paru.
Pasien menikah sebanyak 4 kali. Pernikahan pertama berlangsung singkat dan
harus diakhiri pada tahun 1959 karena pasien akan masuk pendidikan TNI yang
tidak diperbolehkan menikah karena dapat menganggu pendidikan, pada pernikahan
pertama pasien tidak dikaruniai seorang anak. Pernikahan kedua pasien
diselenggarakan setelah 4 tahun menjadi seorang tentara yaitu pada tahun 1963 dan
dikaruniai seorang anak berjenis kelamin perempuan saat ini usianya sudah
berkepala empat namun pasien lupa usia tepatnya berapa dan anak perempuan
pasien saat ini sudah berkeluarga dan mempunyai anak, pernikahan pasien dengan
istri kedua tidak dapat dipertahankan sehingga berakhir dengan perceraian.
Pernikahan ketiga diselenggarakan pada tahun 1971 dan memiliki dua orang anak,
anak pertama berjenis kelamin laki-laki dan saat ini sudah berkeluarga serta
mempunyai anak, pekerjaan anak laki-laki pasien seorang kuli, dan bekerja
serabutan. Anak kedua pasien berjenis kelamin perempuan saat ini berusia 24 tahun
dan sudah memiliki suami namun belum dikaruniai anak. Pernikahan keempat
diselenggarakan 2 tahun setelah pernikahan ketiga yaitu pada tahun 1973 dan
dikaruniai seorang anak berjenis kelamin perempuan, saat ini anak perempuan
berusia 28 tahun dan sudah mempunyai seorang suami dan anak, namun istri
keempat pasien sudah tiada karena sakit stroke, pasien lupa tepatnya tahun
meninggal dari istri keempat pasien. Dari keempat pernikahan pasien, istri yang
masih setia mendampingi ialah istri ketiga dengan usia pernikahan 47 tahun.
Penghasilan pasien mengandalkan dari pensiunan TNI nya yaitu sebesar Rp.
700.000/bulan, namun pengahasilan rumah tangga pasien dibantu istrinya yang juga
mempunyai kontrakan 4 pintu, saat ini kontrakan yang sedang diisi hanya satu
sehingga penghasilannya Rp.700.000/bulan dari hasil usaha kontrakan, selain
mempunyai kontrakan, istri pasien juga sering usaha menjual barang-barang
elektronik ke tetangga pasien untuk membantu biaya kebutuhan hidup sehari-hari
dan dalam sebulan penghasilan bisa mencapai Rp. 2000.000, bila ditotalkan
penghasilan pasien dan istri dalam satu bulan dapat mencapaii Rp.3500.000.
Pasien tinggal di daerah Desa Cipoho luas rumah tidak diketahui jelas oleh
pasien, namun rumah yang ditempati pasien adalah rumah milik sendiri, dengan isi 2
kamar tidur masing-masing terdapat ventilasi yang cukup, 1 kamar mandi, 1 ruang
keluarga, dan 1 dapur, lantai rumah pasien dari kramik, dan rumah pasien

7
berdinding tembok, rumah pasien dihuni oleh pasien, istri ketiga pasien, anak
perempuan pasien beserta suami dari anak perempuan pasien, dan cucu dari saudara
istri pasien yang berusia 7 tahun saat ini kelas 2 SD. Rumah pasien cukup matahari
masuk, lingkungan rumah pasien bertetangga, hubungan pasien dengan tetangga
baik.

C. Pemeriksaan Fisik
Pada saat pasien masuk IGD (tanggal 7 Mei 2018), keadaan pasien sakit sedang,
kesadaran compos mentis (E4M6V5), dengan tekanan darah 140/90 mmHg, laju
nadi 100 kali/ menit, pernapasan 18 kali/ menit dan suhu aksila 37,1oC
Tanggal Pemeriksaan : 8 Mei 2018
o Keadaan umum : Tampak sakit ringan
o Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
o Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Laju Nadi : 83 x/menit
 Laju Nafas : 20 x/menit
 Suhu Aksila : 36,8 °C
o Status gizi
 Tinggi badan : 160 cm
 Berat badan : 36 kg
 Lingkar lengan atas : 15 cm
 Indeks Massa Tubuh: 14
 Status gizi : Underweight
o Kepala : Normocephali, deformitas (-) , rambut tipis,
berwarna abu
o Mata : Agak cekung
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
Pupil isokor 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
o Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-), massa (-/-)
o Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-), massa (-/-)

8
o Mulut : Bibir tampak kering
Mukosa oral kering, terdapat gigi tanggal (ompong
tidak beraturan), faring hiperemis (-)
Coated tongue (-), atrofi papil lidah (-)
Tonsil : T1/T1
o Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-) JVP 5+1 cm H2O

o Thoraks paru :
 Inspeksi : Tampak asimetris pada dinding dada, dada
kanan lebih rendah dari kiri.
 Palpasi : Pergerakan napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis , fremitus taktil kanan melemah
 Perkusi : Terdapat perubahan suara dari sonor ke
pekak pada ICS V dextra
 Auskultasi : Bronkial (+/+) suara nafas melemah pada
sisi kanan paru, terdapat bunyi nafas tambahan pleural
friction rub pada basal paru kanan
o Thoraks Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : ICS V linea parasternalis dekstra
 Auskultasi : murmur (+) , gallop (-)
o Abdomen :
 Inspeksi : Tampak datar
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali per menit
 Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
 Palpasi : Supel
Nyeri tekan epigastrium, suprapubik (+)
Hepar dan limpa tidak teraba

9
o Punggung :
 Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : Pergerakan napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis, fremitus taktil kanan melemah
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikular (+/+), kanan dan kiri namun
terdapat suara pleural friction rub pada basal paru kanan
 Nyeri ketok CVA (-/-)
o Kulit : Turgor kulit baik, warna kulit kuning langsat
o Ekstremitas : Edema -/-/-/-
Akral hangat, CRT < 2detik

D. Pemeriksaan Neurologi

1. Tanda perangsangan selaput otak


Kaku kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial


Sakit kepala :-
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema : tidak dinilai

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : tidak dinilai
N. II (kanan/kiri)
Asies visus : tidak dinilai
Lihat warna : tidak dinilai
Kampus visus : tidak dinilai

10
Funduskopi : tidak dinilai
N.III-IV-VI (kanan/kiri)
Kedudukan bola mata : di tengah / di tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata :
Lateral : +/+
Medial : +/+
Atas : +/+
Bawah : +/+
Medial bawah : +/+
Pupil :
Bentuk/besar : bulat, isokor 3mm/ 3mm
Refleks cahaya: langsung +/+, tidak langsung +/+
Refleks akomodasi : +/+

N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : simetris
Menggerakkan rahang : simetris
Menggigit/mengunyah : simetris
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Kerutan dahi : simetris
Angkat alis : simetris
Tutup mata rapat-rapat : simetris
Kembungkan pipi : simetris

11
Memperlihatkan gigi : simetris
Mencucukan bibir : simetris
Senyum : simetris
Rasa kecap 2/3 depan : tidak dinilai

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus :-
Vertigo :-
Tes Romberg :-
N. Koklearis
Tinitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach : tidak dinilai
Tes Rinne : tidak dinilai
Tes Weber : tidak dinilai

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : baik
Batuk : baik
Refleks faring : tidak dinilai
Arkus faring
Istirahat : tidak ada lateralisasi
Fonasi : tidak ada lateralisasi

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : baik
Angkat bahu (M. Trapezius) : baik

N. XII (kanan/kiri)
Disartria :-
Posisi lidah
Di dalam mulut : di tengah

12
Saat menjulur : di tengah
Gerak lidah
Ke kanan : normal
Ke kiri : normal
Fasikulasi :-
Atrofi :-

4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Ekstremitas atas
Lengan atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Adduksi : 5/5
Lengan bawah
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Tangan
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Ekstremitas bawah
Tungkai atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai bawah
Fleksi : 5/5

13
Ekstensi : 5/5
Kaki
Plantar fleksi : 5/5
Dorsofleksi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Refleks fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-

C. Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus

D. Trofik : normotrofi

14
E. Koordinasi dan fungsi serebelar
Statis
Duduk : dalam batas normal
Berdiri : dalam batas normal
Intention tremor : dalam batas normal
Disdiadokokinesia : dalam batas normal
Rebound phenomena : dalam batas normal
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : dalam batas normal
Telunjuk-hidung : dalam batas normal
Tumit-lutut : dalam batas normal

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan (raba) :
Lengan : +/+
Tungkai : +/+
Tubuh : +/+
Dalam:
Rasa gerak : tidak dinilai
Rasa getar : tidak dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dinilai
Sikap dan arah : normal
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : -
Apraksia :-
7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-

15
Refleks mencucu (snout) : -
Refleks genggam :-

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
07/05/2018 Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pukul 20.03
DARAH RUTIN

Hemoglobin 8,7 g/dL 13-17

Leukosit 5800 /µL 4.000-10.000

Hematokrit 28 % 37-47

Eritrosit 3,2 juta/µL 3,8-5,2

MCV 90 fL 80-100

MCH 28 Pg 26-34

MCHC 31 g/dL 32-36

Trombosit 308.000 /µL 150.000-450.000

KIMIA KLINIK – GLUKOSA DARAH

GDS 96 mg/ dL < 140

 Pemeriksaan Rontgen Thoraks

16
Didapatkan kesimpulan :
Gambaran TB paru lama aktif ditandai adanya infiltrate, kavitas, gambaran
pneumonia paru kanan dan kiri.
Gambaran bronchits ditandai corakan paru bertambah.
Emfisema pulmonal bilateral, diafrgma mendatar, sela iga melebar ec PPOK.
Efusi pleura kanan ditandai adanya perselubungan opak dengan meniscus sign (+).

F. Resume
Tn. M, usia 77 tahun datang dengan keluhan batuk disertai dada terasa nyeri saat
batuk yang dirasa sudah 1 bulan terakhir dan memberat saat 5 hari SMRS, keluhan
juga disertai adanya demam naik turun sudah 1 bulan terakhir, dan penurunan berat
badan cukup drastiss dari 53 kg hingga 36 kg, keluhan disertai dengan adanya rasa
mudah lelah saat beraktivitas dan membaik saat istirahat, pasien sudah 4 hari
mengatakan belum BAB, serta merasakan adanya BAK yang sering, pasien juga
mengatakan adanya nyeri ulu hati, disertai mual.
 Riwayat TBC saat 19 tahun SMRS dan sudah mendapatka pengobatan
selama 6 bulan,
 Riwayat TBC kambuh saat 12 tahun SMRS dan sudah mendapatkan
pengobatan TBC selama 8 bulan,
 Riwayat hipertensi (+) yang diketahui sejak 12 tahun SMRS, pasien
pernah diberi obat amlodipine 10mg namun saat ini pasien sudah tidak
mengkonsumsi.
 Riwayat Pembengkakan jantung 6 bulan SMRS dan mendapatkan
pengobatan selama 3 bulan dan berhenti karena keluhan membaik.

Pada pemeriksaan fisis didapatan


 TD : 140/90
 IMT 14
 Status gizi underweight
 Konjungtiva anemis +/+
 Rambut tipis
 Mata cekung
 Mukosa bibir kering
 Gigi ompong tidak beraturan
 Nyeri tekan epigastrium dan nyerti tekan suprapubis

17
 Pada pemeriksaan fisis thoraks didapatkan
Inspeksi : Tampak asimetris pada dinding dada, dada kanan lebih
rendah dari kiri, Perkusi: Terdapat perubahan suara dari sonor ke
pekak pada ICS V dextra, Auskultasi : Bronkial (+/+) suara nafas
melemah pada sisi kanan paru, terdapat bunyi nafas tambahan pleural
friction rub pada basal paru kanan.
 Pada pemeriksaan jantung didapatkan auskultasi murmur

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :


 Hemoglobin : 8,7 g/dL
 Hematokrit : 28 %
 Eritrosit : 3.2 juta u/L
 MCV : 90
 MCH : 28
 MCHC : 31

Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan


Gambaran TB paru lama aktif ditandai adanya infiltrate, kavitas, gambaran
pneumonia paru kanan dan kiri.
Gambaran bronchits ditandai corakan paru bertambah.
Emfisema pulmonal bilateral, diafrgma mendatar, sela iga melebar ec PPOK.
Efusi pleura kanan ditandai adanya perselubungan opak dengan meniscus sign (+).

G. Diagnosis Kerja
1. TBC Paru relaps
2. Efusi Pleura Dextra ec susp pleuritis tuberkulosa
3. CHF grade III
4. Malnutrisi
5. Dispepsia
6. ISK
7. Anemia
8. Hipertensi grade I

18
BAB II
KAJIAN KASUS

A. Laki-laki 77 tahun dengan TBC Paru relaps


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengeluh batuk sejak 1 bulan, pasien mengatakan bila batuk dada
terasa nyeri keluhan memberat saat 5 hari SMRS.
 Pasien mengatakan adanya demam yang naik turun sudah dirasakan pasien 1
bulan terakhir, demam naik terutama pada pagi hingga sore hari.
 Pasien mengatakan adanya penurunan berat badan cukup drastic dari 53 kg
menjadi 36 kg.
 Pasien mengatakan pernah menderita TBC dan sudah mendapatkan 2x
pengobatan TBC selama 6 bulan dan 8 bulan, pada 19 tahun yang lalu dan
pada 12 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
 IMT : 14 ( status gizi underweight )

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thorax
Gambaran TB paru lama aktif ditandai adanya infiltrate, kavitas.

Diagnosis Kerja
 TBC Paru relaps
Diagnosis Banding
 Pneuomonia
 Bronkiektasis
 Kanker paru

Rencana Pemeriksaan
 Pemeriksaan Sputum
 GeneXpert
 Kultur kuman
 Uji tuberculin

19
 LED
 Pemeriksaan Enzim hati
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
 Nonfarmakologi :
 Tirah baring
 Edukasi pasien bila batuk, mulut ditutup.
 Edukasi pasien bahwa bila mendapatkan OAT dan harus diminum
setiap hari.
 Edukasi pasien bila urin pasien berwarna merah tidak perlu khawatir
dan diperlu dilakukan tindakan apa-apa.
 Farmakologi :
Pemberian OAT Kategori II Fase intensif 2RHZES/1
 Rifampicin 1 x 300 mg
 Isoniazid 1 x 150 mg
 Pirazinamid 1 x 750 mg
 Etambutol 1 x 750 mg
 Streptomicin 1 x 540 mg inj IM
 Vitamin B6 1x10mg

B. Laki-laki 77 tahun dengan Efusi Pleura Dextra ec Susp pleuritis tuberkulosa


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengeluh demam naik turun dalam 1 bulan terakhir
 Pasien mengatakan batuk disertai dada terasa nyeri dalam 1 bulan terakhir
memberat 5 hari SMRS.

Pemeriksaan Fisik
 Pada pemeriksaan fisis thoraks didapatkan
Inspeksi : Tampak asimetris pada dinding dada, dada kanan lebih rendah
dari kiri.

20
Perkusi: Terdapat perubahan suara dari sonor ke pekak pada ICS V dextra.
Auskultasi : Bronkial (+/+) suara nafas melemah pada sisi kanan paru,
terdapat bunyi nafas tambahan pleural friction rub pada basal paru kanan.
Pemeriksaan Penunjang
Efusi pleura kanan ditandai adanya perselubungan opak dengan meniscus sign (+).

Diagnosis Kerja
 Efusi pleura dextra ec susp pleuritis tuberkulosa
Diagnosis Banding
 Massa paru
Rencana Pemeriksaan
 CT scan thorax
 USG thoraks
 Pungsi pleura
 Analisis cairan pleura
Tatalaksana
 Rawat Bangsal interna
 Pungsi pleura
 Prednison 1 x 40 mg

C. Laki-laki 77 tahun dengan CHF grade III


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengeluh adanya rasa mudah lelah bila beraktivitas ringan dan
membaik bila istirahat.
 Pasien mengeluh batuk dalam 1 bulan terakhir.
 Pasien mengeluhkan mudah lelah saat 6 bulan yang lalu, keluhan mudah
lelah terutama dirasakan pasien setelah melakukan aktivitas dan membaik
saat istirahat, pasien juga mengeluhkan adanya batuk, dan pasien juga
menyatakan tidur malam sering terganggu, sehingga pasien pergi ke RSUD R
Syamsyudin SH poli jantung, dan dilakukan rekam jantung lalu dokter
mengatakan terdapat pembengkakan jantung, pasien di anjurkan untuk
kontrol rutin, namun pasien hanya taat berobat 3 bulan saja, karena pasien
merasa keluhan sudah membaik.

21
Pemeriksaan Fisik
 Bunyi jantung murmur (+)

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja
 CHF grade III ec susp HHD
Diagnosis Banding
 Pneumonia

Rencana Pemeriksaan
 EKG
 Echocardiogram
 Pemeriksaan Elektrolit
 Pemeriksaan troponin

Tatalaksana
Rawat bangsal interna
 Non farmakologi :
 Tirah baring
 Diet rendah garam 2 g (setengah sendok teh)
 Batasi jumlah asupan cairan 1 liter/hari
 Farmakologis
 Furosemid 1 x 20 mg
 Ramipril 1 x 2,5 mg

D. Laki-laki 77 tahun dengan Malnutrisi


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengatakan badan terasa lemas.
 Pasien mengatakan terdapat penurunan berat badan cukup drastis dari 53kg
menjadi 36 kg dalam waktu kurang lebih 5 bulan
 penurunan nafsu makan

Pemeriksaan Fisik
 TB = 160 cm
 BB = 36 kg

22
 LILA = 15 cm
 IMT = 14
 Status gizi = underweight
 Rambut tipis
 Mata cekung
 Gigi depan ompong
Pemeriksaan Penunjang
 -
Diagnosis Kerja
 Malnutrisi et causa low intake, penyakit kronik
Diagnosis Banding
Rencana Pemeriksaan
 Penilaian serum albumin
 Pemeriksaan Transferin
 Pemeriksaan Kreatinin
 Pemeriksaan Balans dan nitrogen
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
 Non farmakologi :
 Edukasi pasien untuk menghindari makan-makanan yang keras
 Edukasi pasien untuk menghindari makan-makanan berlemak seperti jeroan
 Edukasi pasien untuk mengkonsumsi buah-buahan, sayur-sayuran,
 Edukasi pasien untuk mengkonsumsi air mineral cukup dalam sehari 6-8 gelas
 Diet :
Kebutuhan kalori :
perhitungan BBI : 90% x (TB-100) x 1kg
= 90% x (160-100) x 1 kg
= 0.9 x 60 = 54 kg
=
 30 kal x 54 =1620
 (usia diatas 70 tahun -20%) -20% x 1620 = - 405
 (aktivitas ringan) 10% x 1620 = 162
 ( stress metabolic) 10% x 1620 = 162
 (pasien kurus) 20% x 1620=324

23
 Karbohidrat
60% x 1701 = 1020 : 4 kkal/g = 255g
 Protein
20% x 1701 = 340 : 4 kkal/g = 85 g
 Lemak
20% x 1701 = 340 : 4 kkal/g = 85 g
Contoh pemberian makanan perhari :
3 kepal nasi putih
2 mangkuk sayuran
1 telur ayam rebus/1 potong ayam/1 potong ikan
1 potong tahu/tempe
1 buah

E. Laki - laki 77 tahun dengan Dispepsia uninvestigated


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengeluh nyeri ulu hati disertai mual, namun tidak muntah.
 Riwayat kebiasaan penggunaan obat-obatan warung (puyer bintang tujuh,
oskadon) setiap pusing.
 Riwayat kebiasaan meminum kopi dalam sehari 2 cangkir kopi.
 Riwayat kebiasaan merokok dalam sehari 1-2 bungkus.

Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : Nyeri tekan epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
 -
Diagnosis Kerja
 Dispepsia
Diagnosis Banding
 Ulkus duodenum
 Ulkus gaster
 Ulkus peptikum
Rencana Pemeriksaan
 EGD

24
 Urease breath test (UBT)
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
 Non farmakologi :
Edukasi pasien untuk berhenti memngkonsumsi obat warung.
Edukasi pasien untuk menghindari kopi dan rokok
Edukasi pasien agar tidak telat makan
Edukasi pasien untuk tidak makan dalam porsi yang terlalu banyak dan cepat
Edukasi pasien untuk mengurangi makanan berkuah santan, asam, peda
 Farmakologis
 Omeprazole 1 x 20 mg

F. Laki-laki 77 tahun dengan Infeksi Saluran Kemih (ISK)


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengatakan frekuensi buang air kecil sering dan merasa terganggu.
 Demam naik turun dalam 1 bulan terakhir.

Pemeriksaan Fisik
 Palpasi Abdomen : Nyeri tekan suprapubik (+)
Pemeriksaan Penunjang
 -

Diagnosis Kerja
 Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis Banding
 Pyelonefritis Akut
 Prostatitis
Rencana Pemeriksaan
 Urin lengkap
 Kultur urin
Tatalaksana
 Nonfarmakologis

25
 Edukasi pasien untuk memperhatikan kebersihan genitalianya, terutama setelah
BAK ataupun BAB, membersihkan dengan arah dari depan ke belakang.
 Farmakologis
 Cotrimoxazole 2 x 480 mg tab

G. Laki - laki 77 tahun dengan Anemia normositik normokron


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Pasien mengeluhkan badan terasa lemas.

Pemeriksaan Fisik
 Konjungtiva anemis +/+

Pemeriksaan Penunjang
 Hemoglobin : 8,7 g/dL
 Hematokrit : 28 %
 Eritrosit : 3.2 juta u/L
 MCV : 90
 MCH : 28
 MCHC : 31

Diagnosis Kerja
 Anemia normositik normokrom
Diagnosis Banding
 Anemia defisiensi asam folat
 Anemia defisiensi B12
 Anemia pasca perdarahan akut
 Anemia aplastik
 Anemia defisiensi besi
 Anemia hemolitik didapat
 Anemia sideroblastik
 Anemia mikroangiopati obat
 Anemia sindrom mielodisplastik
 Anemia mieloplastik

26
Rencana Pemeriksaan
 Pemeriksaan serum feritin, TIBC
 Pemeriksaan hitung retikulosit
 Morfologi darah tepi
 LED
 Pemeriksaan biopsi sumsum tulang
Tatalaksana
 Nonfarmakologis
 Edukasi pasien bahwa BAB akan menjadi hitam dan bisa terasa mual.
 Farmakologis
 Bionemi 1 x 1 caps

H. Laki - laki 77 tahun dengan Hipertensi Grade I


Penegakkan Diagnosis
Anamnesa
 Sejak 12 tahun yang lalu pasien mengeluh kepala tersa sakit, terutama bagian
tengkuk. Pasien mengatakan saat diperiksa tekanan darah 180/100 mmHg
dan dokter memberikan obat anti hipertensi yaitu amlodipine 10 mg yang
diminum 1x1, namun pasien tidak rutin meminum obat darah tinggi.
Pemeriksaan Fisik
 TD : 140/90
Pemeriksaan Penunjang
 -

Diagnosis Kerja
 Hipertensi Grade I
Diagnosis Banding
 Hipertensi esensial
Rencana Pemeriksaan
 Pemeriksaan profil lipid : kolestrol total, trigliserida, HDL, LDL
Tatalaksana
 Nonfarmakologis

27
 Edukasi pasien untuk membatasi makan makanan yang asin dan
mengandung lemak serta minyak.
 Diet rendah garam 2 g/hari
 Farmakologis
 Amlodipin 1 x 5mg

28
BAB III
KESIMPULAN

Laki-laki , 77 tahun dengan diagnosis kerja :


1. TBC paru relaps
2. Efusi Pleura Dextra ec susp pleuritis TB
3. CHF grade III
4. Malnutrisi
5. Dispepsia
6. ISK
7. Anemia
8. Hipertensi grade I

Rangkuman Tata Laksana :


 Rawat dalam bangsal
 Nonfarmakoterapi :
 Tirah baring
 Edukasi pasien bila batuk, mulut pasien ditutup
 Edukasi pasien bahwa mendapatkan OAT dan harus diminum setiap
hari.
 Edukasi pasien bila urin pasien berwarna merah tidak perlu khawatir
dan diperlu dilakukan tindakan apa-apa.
 Edukasi pasien untuk membatasi konsumsi garam 2 g/hari
 Edukasi pasien untuk mematasi minum 1 liter/hari
 Edukasi pasien untuk menghindari makan-makanan yang keras
 Edukasi pasien untuk menghindari makan-makanan berlemak seperti jeroan
 Edukasi pasien untuk mengkonsumsi buah-buahan, sayur-sayuran,
 Diet :
kebutuhan kalori 35 kkal/kgBB ideal
BBI 90% x (TB-100)x 1 kg
= 0.9 x 160-100x1
=0.9 x60
=54
kebutuhan kalori 35 kkal/kgBBI
= 35 x 54 = 1890 kkal/hari

29
karbohidrat : 60% x 1890 = 1134 : 4 kkal/g = 283 g
protein : 20% x 1890 = 378 : 4 kkal/g = 94 g
lemak : 25% x 1890 = 472.5 : 4 kkal/g = 118 g
Contoh pemberian makanan perhari :
3 kepal nasi putih
2 mangkuk sayuran
1 telur ayam rebus/1 potong ayam/1 potong ikan
1 potong tahu/tempe
1 buah
 Edukasi pasien untuk berhenti memngkonsumsi obat warung.
 Edukasi pasien untuk menghindari kopi dan rokok
 Edukasi pasien agar tidak telat makan
 Edukasi pasien untuk tidak makan dalam porsi yang terlalu banyak dan
cepat
 Edukasi pasien untuk mengurangi makanan berkuah santan, asam, peda
 Edukasi pasien untuk memperhatikan kebersihan genitalianya, terutama
setelah BAK ataupun BAB, membersihkan dengan arah dari depan ke
belakang.
 Edukasi pasien bahwa BAB akan menjadi hitam setelah meminum
obat untu mengatasi penambah darah dan bisa terasa mual.
 Edukasi pasien untuk membatasi makan makanan yang asin dan
mengandung lemak serta minyak.
 Farmakoterapi :
 IVFD RL 20 tpm
 Rifampicin 1 x 300 mg
 Isoniazid 1 x 150 mg
 Pirazinamid 1 x 750 mg
 Etambutol 1 x 750 mg
 Streptomicin 1 x 540 mg inj IM
 Vitamin B6 1x100mg tab
 Pungsi pleura
 Prednison 1 x 40 mg
 Omeprazole 1 x 20 mg caps
 Cotrimoxazole 2 x 480 mg tab
 Bionemi 1x1 caps

30
 Amlodipin 1 x 5 mg tab
 Furosemid 1 x 20 mg
 Ramipril 1 x 2,5 mg

Prognosis
q.a. vitam : malam
q.a. fungsionam : malam
q.a sanationam : malam

31