Penguji :
dr. Katharina Setyawati, Sp.PD
Penyusun:
Dita Tifaniadi
2013730029
1
BAB I
ILUSTRASI KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 77 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Cipoho GG Sejahtera I Cikondang Citamiang Kota
Sukabumi
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Tanggal masuk RS : 07 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 08 Mei 2018
Ruang rawat : Flamboyan
Nomor rekam medis : 00000381
Penanggung : JKN - ASKES
2
dilakukan rontgen dada, dan dokter mengatakan pasien mengalami TBC kambuh
sehingga diberikan obat TBC minum dan suntik kembali selama 8 bulan dan setelah
pengobatan tersebut pasien dinyatakan sembuh oleh dokter. Namun pada saat itu
pasien juga ditemukan tekanan darah yang tinggi yaitu 180/100 mmHg dan dokter
memberikan obat anti hipertensi amlodipine 10 mg yang diminum 1x1 hari serta di
edukasi untuk kontrol tiap bulan serta meminum obat antihipertensi seumur hidup,
namun pasien mengatakan obat hipertensi sudah lama tidak dikonsumsi karena
tensinya sudah turun sampai saat ini.
Saat 5 tahun yang lalu pasien sering mengeluhkan sakit pada bagian kepala
dan menjalar kebagian atas kepala yang dirasa sangat menganggu pasien, keluhan
juga disertai dengan adanya mual, dan muntah sehingga pasien pergi ke dokter
spesialis saraf di RSUD R Syamsyudin SH dan pasien dianjurkan untuk dirawat,
pasien dirawat selama 5 hari pada saat itu, dokter menganjurkan untuk dilakukan foto
scan karena sakit kepala yang terus menganggu pada hasil pemeriksaan foto scan
dokter mengatakan tidak ada kelainan pada kepala.
Saat 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, disertai mual, dan
muntah, serta dirasakan tubuh terasa lemas, dan pasien tidak nafsu makan, sehingga
pasien pergi ke IGD RSUD R Syamsyudin SH dan dianjurkan untuk dirawat di
bangsal penyakit dalam. Dokter mengatakan pasien sakit lambung, setelah diberikan
obat dan di rawat di bangsal penyakit dalam keluhan pasien membaik.
Pasien mengeluhkan mudah lelah saat 6 bulan yang lalu, keluhan mudah lelah
terutama dirasakan pasien setelah melakukan aktivitas dan membaik saat istirahat,
pasien juga mengeluhkan adanya batuk, dan pasien juga menyatakan tidur malam
sering terganggu, sehingga pasien pergi ke RSUD R Syamsyudin SH poli jantung,
dan dilakukan rekam jantung lalu dokter mengatakan terdapat pembengkakan jantung,
pasien di anjurkan untuk kontrol rutin, namun pasien hanya taat berobat 3 bulan saja,
karena pasien merasa keluhan sudah membaik.
Saat 5 bulan yang lalu pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan adanya
demam yang naik turun disertai nyeri ulu hati, mual, dan keluhan juga disertai dengan
adanya batuk, dokter puskesmas menganjurkan untuk dilakukan rontgen dada, dan
dokter mengatakan dari hasil rontgen dada pasien, didapatkan bahwa terdapat
genangan air di paru pasien, dan pasien mengatakan, dokter menganjurkan untuk
pergi ke RS agar ditindak lanjuti, dan pasien diberikan surat pengantar.
3
Pada 5 bulan yang lalu pasien datang ke RS Ridho Galih membawa surat
pengantar dari Puskesmas dengan keluhan demam naik turun, batuk , sesak, pasien
juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual namun tidak muntah keluhan juga disertai
dengan adanya penurunan nafsu makan, saat di RS Ridho Galih dokter yang
menangani pasien mengatakan pasien hanya sakit lambung sehingga pasien diberikan
obat lambung dan diperbolehkan pulang saat perawatan hari ke-dua dan keluhan
membaik.
Pasien datang ke RSUD R Syamsyudin SH dengan keluhan batuk, batuk
berdahak disangkal, batuk disertai darah disangkal, pasien mengatakan bila batuk
dada terasa nyeri, keluhan juga disertai dengan adanya demam yang naik turun,
demam naik biasanya pada pagi hari hingga sore hari yang dirasa sudah 1 bulan
terakhir, keluhan berkeringat malam disangkal pasien, pasien juga mengatakan
terdapat penurunan berat badan dari berat badan 53 kg saat terakhir di timbang di
puskesmas menjadi 36 kg pada saat ditimbang di RSUD R. Syamsyudin SH, selain itu
pasien merasakan adanya rasa cepat lelah terutama setelah beraktivitas dan membaik
saat beristirahat, riwayat adanya kedua tungkai yang bengkak disangkal, sesak
disangkal, pasien mengatakan keluhan batuk disertai nyeri dada yang memberat 5 hari
SMRS, keluhan juga disertai lemas yang dirasa pada 5 hari yang lalu, sejak 4 hari
yang lalu pasien mengatakan belum BAB, riwayat BAB berdarah disangkal, pasien
mengatakan BAK terasa sering dan mengatakan merasa terganggu, bila malam hari
sering terbangun untuk buang air kecil dalam semalam pasien dapat 4x BAK, BAK
mengedan disangkal, BAK menunggu disangkal, BAK menetes disangkal, BAK
berwarna keruh disangkal, pasien juga mengatakan adanya nyeri ulu hati disertai
dengan mual namun tidak muntah,riwayat muntah darah disangkal, pasien
mengatakan keluhan nyeri ulu hati dirasa bila pasien telat makan, pasien juga
mengatakan terdapat penurunan nafsu makan.
4
Riwayat asma disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat lumpuh atau baal sesaat disangkal
Riwayat pingsan disangkal
Riwayat penyakit tiroid disangkal
Riwayat penyakit infeksi saluran kemih disangkal
Riwayat batu empedu disangkal
Riwayat kecelakaan disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat alergi makanan disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan disangkal
Riwayat kemoterapi disangkal
Riwayat Kebiasaan
Pasien biasa makan tiga sampai empat kali sehari, berupa nasi, sayur,
tahu/tempe, telur, daging ayam, ikan dan sesekali nasi tim.
Dahulu pasien adalah seorang perokok aktif biasa merokok dalam sehari 2
bungkus (merk rokok cap langseng, dan dji sam soe) pasien memulai merokok
saat pasien mulai bekerja sebagai tentara.
Dahulu pasien sering meminum kopi dalam sehari 2 cangkir kopi.
5
Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan warung bila ada keluhan sakit kepala,
obat yang sering diminum adalah puyer bintang 7 dan oskadon.
Pasien tidak berolahraga saat ini.
Riwayat minum minuman beralkohol disangkal.
Riwayat konsumsi obat – obatan terlarang maupun pemakaian jarum suntik
disangkal.
Riwayat hubungan seksual berganti – ganti pasangan disangkal.
Riwayat Pribadi
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara, namun adik pasien ke-5
berjenis kelamin laki-laki sudah meninggal pasien lupa tepatnya kapan, menurut
pasien adik pasien meninggal saat masih kecil karena sakit panas dan akses ke
fasilitas kesehatan cukup jauh yaitu 10 km dari tempat tinggalnya yaitu di Cianjur,
Jawa Barat, setelah 1 tahun adik ke-5 pasien meninggal, adik bungsu pasien berjenis
kelamin perempuan meninggal dengan keluhan yang sama. Sehingga saat ini pasien
hanya 4 bersaudara, kakak pertama pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 80
tahun masih hidup hingga saat ini dan menetap di Cianjur, kakak kedua pasien
berjenis kelamin perempuan berusia 79 tahun masih hidup hingga saat ini dan
menetap di Cianjur, adik pasien berjenis kelamin perempuan berusia 75 tahun masih
hidup hingga saat ini dan menetap di Cianjur. Kedua orangtua pasien sudah tiada,
ayah pasien meninggal saat usia 80 tahun karena sakit namun pasien tidak tahu jelas
sakit yang di derita ayahnya, ibu pasien meninggal saat usia 70 tahun secara tiba-
tiba.
Pasien adalah seorang pensiunan TNI sejak tahun 1987. Awal menjadi TNI
pada tahun 1959, dan 1 tahun kemudian dikirimkan ke Cimahi untuk mengikuti
pelatihan kesehatan, pasien mendapatkan jabatan DK Kesehatan dimana tugas
pasien sebagai petugas kesehatan TNI yang membantu apabila ada yang terluka pada
saat peperangan. Saat menjadi seorang TNI pasien pernah dikirim ke Timor Timor
pada tahun 1976 untuk melaksanakan tugas Negara yang saat itu membantu
membela Timor-Timor dari penjajah (Portugal) yang sudah 5 tahun menjajah Timor-
Timor dan pasien kembali pulang ke Indonesia tahun 1977.
Saat pasien berusia kira-kira 30 tahun pasien ditugaskan di RS Pangrango
Sukabumi, pada saat itu pasien juga dipercaya dokter untuk membantu dokter dalam
6
melakukan tugas, karena pada saat itu perawat masih jarang. Pasien juga sempat
bertugas di ruang paru.
Pasien menikah sebanyak 4 kali. Pernikahan pertama berlangsung singkat dan
harus diakhiri pada tahun 1959 karena pasien akan masuk pendidikan TNI yang
tidak diperbolehkan menikah karena dapat menganggu pendidikan, pada pernikahan
pertama pasien tidak dikaruniai seorang anak. Pernikahan kedua pasien
diselenggarakan setelah 4 tahun menjadi seorang tentara yaitu pada tahun 1963 dan
dikaruniai seorang anak berjenis kelamin perempuan saat ini usianya sudah
berkepala empat namun pasien lupa usia tepatnya berapa dan anak perempuan
pasien saat ini sudah berkeluarga dan mempunyai anak, pernikahan pasien dengan
istri kedua tidak dapat dipertahankan sehingga berakhir dengan perceraian.
Pernikahan ketiga diselenggarakan pada tahun 1971 dan memiliki dua orang anak,
anak pertama berjenis kelamin laki-laki dan saat ini sudah berkeluarga serta
mempunyai anak, pekerjaan anak laki-laki pasien seorang kuli, dan bekerja
serabutan. Anak kedua pasien berjenis kelamin perempuan saat ini berusia 24 tahun
dan sudah memiliki suami namun belum dikaruniai anak. Pernikahan keempat
diselenggarakan 2 tahun setelah pernikahan ketiga yaitu pada tahun 1973 dan
dikaruniai seorang anak berjenis kelamin perempuan, saat ini anak perempuan
berusia 28 tahun dan sudah mempunyai seorang suami dan anak, namun istri
keempat pasien sudah tiada karena sakit stroke, pasien lupa tepatnya tahun
meninggal dari istri keempat pasien. Dari keempat pernikahan pasien, istri yang
masih setia mendampingi ialah istri ketiga dengan usia pernikahan 47 tahun.
Penghasilan pasien mengandalkan dari pensiunan TNI nya yaitu sebesar Rp.
700.000/bulan, namun pengahasilan rumah tangga pasien dibantu istrinya yang juga
mempunyai kontrakan 4 pintu, saat ini kontrakan yang sedang diisi hanya satu
sehingga penghasilannya Rp.700.000/bulan dari hasil usaha kontrakan, selain
mempunyai kontrakan, istri pasien juga sering usaha menjual barang-barang
elektronik ke tetangga pasien untuk membantu biaya kebutuhan hidup sehari-hari
dan dalam sebulan penghasilan bisa mencapai Rp. 2000.000, bila ditotalkan
penghasilan pasien dan istri dalam satu bulan dapat mencapaii Rp.3500.000.
Pasien tinggal di daerah Desa Cipoho luas rumah tidak diketahui jelas oleh
pasien, namun rumah yang ditempati pasien adalah rumah milik sendiri, dengan isi 2
kamar tidur masing-masing terdapat ventilasi yang cukup, 1 kamar mandi, 1 ruang
keluarga, dan 1 dapur, lantai rumah pasien dari kramik, dan rumah pasien
7
berdinding tembok, rumah pasien dihuni oleh pasien, istri ketiga pasien, anak
perempuan pasien beserta suami dari anak perempuan pasien, dan cucu dari saudara
istri pasien yang berusia 7 tahun saat ini kelas 2 SD. Rumah pasien cukup matahari
masuk, lingkungan rumah pasien bertetangga, hubungan pasien dengan tetangga
baik.
C. Pemeriksaan Fisik
Pada saat pasien masuk IGD (tanggal 7 Mei 2018), keadaan pasien sakit sedang,
kesadaran compos mentis (E4M6V5), dengan tekanan darah 140/90 mmHg, laju
nadi 100 kali/ menit, pernapasan 18 kali/ menit dan suhu aksila 37,1oC
Tanggal Pemeriksaan : 8 Mei 2018
o Keadaan umum : Tampak sakit ringan
o Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
o Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Laju Nadi : 83 x/menit
Laju Nafas : 20 x/menit
Suhu Aksila : 36,8 °C
o Status gizi
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 36 kg
Lingkar lengan atas : 15 cm
Indeks Massa Tubuh: 14
Status gizi : Underweight
o Kepala : Normocephali, deformitas (-) , rambut tipis,
berwarna abu
o Mata : Agak cekung
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
Pupil isokor 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung (+/+)
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
o Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-), massa (-/-)
o Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-), massa (-/-)
8
o Mulut : Bibir tampak kering
Mukosa oral kering, terdapat gigi tanggal (ompong
tidak beraturan), faring hiperemis (-)
Coated tongue (-), atrofi papil lidah (-)
Tonsil : T1/T1
o Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-) JVP 5+1 cm H2O
o Thoraks paru :
Inspeksi : Tampak asimetris pada dinding dada, dada
kanan lebih rendah dari kiri.
Palpasi : Pergerakan napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis , fremitus taktil kanan melemah
Perkusi : Terdapat perubahan suara dari sonor ke
pekak pada ICS V dextra
Auskultasi : Bronkial (+/+) suara nafas melemah pada
sisi kanan paru, terdapat bunyi nafas tambahan pleural
friction rub pada basal paru kanan
o Thoraks Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : ICS V linea parasternalis dekstra
Auskultasi : murmur (+) , gallop (-)
o Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali per menit
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi : Supel
Nyeri tekan epigastrium, suprapubik (+)
Hepar dan limpa tidak teraba
9
o Punggung :
Inspeksi : Pergerakan napas tampak simetris dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Pergerakan napas teraba simetris dalam
keadaan statis dan dinamis, fremitus taktil kanan melemah
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikular (+/+), kanan dan kiri namun
terdapat suara pleural friction rub pada basal paru kanan
Nyeri ketok CVA (-/-)
o Kulit : Turgor kulit baik, warna kulit kuning langsat
o Ekstremitas : Edema -/-/-/-
Akral hangat, CRT < 2detik
D. Pemeriksaan Neurologi
3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : tidak dinilai
N. II (kanan/kiri)
Asies visus : tidak dinilai
Lihat warna : tidak dinilai
Kampus visus : tidak dinilai
10
Funduskopi : tidak dinilai
N.III-IV-VI (kanan/kiri)
Kedudukan bola mata : di tengah / di tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia : -/-
Gerak bola mata :
Lateral : +/+
Medial : +/+
Atas : +/+
Bawah : +/+
Medial bawah : +/+
Pupil :
Bentuk/besar : bulat, isokor 3mm/ 3mm
Refleks cahaya: langsung +/+, tidak langsung +/+
Refleks akomodasi : +/+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : simetris
Menggerakkan rahang : simetris
Menggigit/mengunyah : simetris
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Kerutan dahi : simetris
Angkat alis : simetris
Tutup mata rapat-rapat : simetris
Kembungkan pipi : simetris
11
Memperlihatkan gigi : simetris
Mencucukan bibir : simetris
Senyum : simetris
Rasa kecap 2/3 depan : tidak dinilai
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus :-
Vertigo :-
Tes Romberg :-
N. Koklearis
Tinitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach : tidak dinilai
Tes Rinne : tidak dinilai
Tes Weber : tidak dinilai
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : baik
Batuk : baik
Refleks faring : tidak dinilai
Arkus faring
Istirahat : tidak ada lateralisasi
Fonasi : tidak ada lateralisasi
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : baik
Angkat bahu (M. Trapezius) : baik
N. XII (kanan/kiri)
Disartria :-
Posisi lidah
Di dalam mulut : di tengah
12
Saat menjulur : di tengah
Gerak lidah
Ke kanan : normal
Ke kiri : normal
Fasikulasi :-
Atrofi :-
4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Ekstremitas atas
Lengan atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Adduksi : 5/5
Lengan bawah
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Tangan
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Ekstremitas bawah
Tungkai atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai bawah
Fleksi : 5/5
13
Ekstensi : 5/5
Kaki
Plantar fleksi : 5/5
Dorsofleksi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Refleks fisiologis
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
B. Klonus
Lutut : -/-
Tumit : -/-
C. Tonus
Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
D. Trofik : normotrofi
14
E. Koordinasi dan fungsi serebelar
Statis
Duduk : dalam batas normal
Berdiri : dalam batas normal
Intention tremor : dalam batas normal
Disdiadokokinesia : dalam batas normal
Rebound phenomena : dalam batas normal
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : dalam batas normal
Telunjuk-hidung : dalam batas normal
Tumit-lutut : dalam batas normal
5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan (raba) :
Lengan : +/+
Tungkai : +/+
Tubuh : +/+
Dalam:
Rasa gerak : tidak dinilai
Rasa getar : tidak dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dinilai
Sikap dan arah : normal
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+
6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : -
Apraksia :-
7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
15
Refleks mencucu (snout) : -
Refleks genggam :-
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
07/05/2018 Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pukul 20.03
DARAH RUTIN
Hematokrit 28 % 37-47
MCV 90 fL 80-100
MCH 28 Pg 26-34
16
Didapatkan kesimpulan :
Gambaran TB paru lama aktif ditandai adanya infiltrate, kavitas, gambaran
pneumonia paru kanan dan kiri.
Gambaran bronchits ditandai corakan paru bertambah.
Emfisema pulmonal bilateral, diafrgma mendatar, sela iga melebar ec PPOK.
Efusi pleura kanan ditandai adanya perselubungan opak dengan meniscus sign (+).
F. Resume
Tn. M, usia 77 tahun datang dengan keluhan batuk disertai dada terasa nyeri saat
batuk yang dirasa sudah 1 bulan terakhir dan memberat saat 5 hari SMRS, keluhan
juga disertai adanya demam naik turun sudah 1 bulan terakhir, dan penurunan berat
badan cukup drastiss dari 53 kg hingga 36 kg, keluhan disertai dengan adanya rasa
mudah lelah saat beraktivitas dan membaik saat istirahat, pasien sudah 4 hari
mengatakan belum BAB, serta merasakan adanya BAK yang sering, pasien juga
mengatakan adanya nyeri ulu hati, disertai mual.
Riwayat TBC saat 19 tahun SMRS dan sudah mendapatka pengobatan
selama 6 bulan,
Riwayat TBC kambuh saat 12 tahun SMRS dan sudah mendapatkan
pengobatan TBC selama 8 bulan,
Riwayat hipertensi (+) yang diketahui sejak 12 tahun SMRS, pasien
pernah diberi obat amlodipine 10mg namun saat ini pasien sudah tidak
mengkonsumsi.
Riwayat Pembengkakan jantung 6 bulan SMRS dan mendapatkan
pengobatan selama 3 bulan dan berhenti karena keluhan membaik.
17
Pada pemeriksaan fisis thoraks didapatkan
Inspeksi : Tampak asimetris pada dinding dada, dada kanan lebih
rendah dari kiri, Perkusi: Terdapat perubahan suara dari sonor ke
pekak pada ICS V dextra, Auskultasi : Bronkial (+/+) suara nafas
melemah pada sisi kanan paru, terdapat bunyi nafas tambahan pleural
friction rub pada basal paru kanan.
Pada pemeriksaan jantung didapatkan auskultasi murmur
G. Diagnosis Kerja
1. TBC Paru relaps
2. Efusi Pleura Dextra ec susp pleuritis tuberkulosa
3. CHF grade III
4. Malnutrisi
5. Dispepsia
6. ISK
7. Anemia
8. Hipertensi grade I
18
BAB II
KAJIAN KASUS
Pemeriksaan Fisik
IMT : 14 ( status gizi underweight )
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thorax
Gambaran TB paru lama aktif ditandai adanya infiltrate, kavitas.
Diagnosis Kerja
TBC Paru relaps
Diagnosis Banding
Pneuomonia
Bronkiektasis
Kanker paru
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan Sputum
GeneXpert
Kultur kuman
Uji tuberculin
19
LED
Pemeriksaan Enzim hati
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
Nonfarmakologi :
Tirah baring
Edukasi pasien bila batuk, mulut ditutup.
Edukasi pasien bahwa bila mendapatkan OAT dan harus diminum
setiap hari.
Edukasi pasien bila urin pasien berwarna merah tidak perlu khawatir
dan diperlu dilakukan tindakan apa-apa.
Farmakologi :
Pemberian OAT Kategori II Fase intensif 2RHZES/1
Rifampicin 1 x 300 mg
Isoniazid 1 x 150 mg
Pirazinamid 1 x 750 mg
Etambutol 1 x 750 mg
Streptomicin 1 x 540 mg inj IM
Vitamin B6 1x10mg
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisis thoraks didapatkan
Inspeksi : Tampak asimetris pada dinding dada, dada kanan lebih rendah
dari kiri.
20
Perkusi: Terdapat perubahan suara dari sonor ke pekak pada ICS V dextra.
Auskultasi : Bronkial (+/+) suara nafas melemah pada sisi kanan paru,
terdapat bunyi nafas tambahan pleural friction rub pada basal paru kanan.
Pemeriksaan Penunjang
Efusi pleura kanan ditandai adanya perselubungan opak dengan meniscus sign (+).
Diagnosis Kerja
Efusi pleura dextra ec susp pleuritis tuberkulosa
Diagnosis Banding
Massa paru
Rencana Pemeriksaan
CT scan thorax
USG thoraks
Pungsi pleura
Analisis cairan pleura
Tatalaksana
Rawat Bangsal interna
Pungsi pleura
Prednison 1 x 40 mg
21
Pemeriksaan Fisik
Bunyi jantung murmur (+)
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja
CHF grade III ec susp HHD
Diagnosis Banding
Pneumonia
Rencana Pemeriksaan
EKG
Echocardiogram
Pemeriksaan Elektrolit
Pemeriksaan troponin
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
Non farmakologi :
Tirah baring
Diet rendah garam 2 g (setengah sendok teh)
Batasi jumlah asupan cairan 1 liter/hari
Farmakologis
Furosemid 1 x 20 mg
Ramipril 1 x 2,5 mg
Pemeriksaan Fisik
TB = 160 cm
BB = 36 kg
22
LILA = 15 cm
IMT = 14
Status gizi = underweight
Rambut tipis
Mata cekung
Gigi depan ompong
Pemeriksaan Penunjang
-
Diagnosis Kerja
Malnutrisi et causa low intake, penyakit kronik
Diagnosis Banding
Rencana Pemeriksaan
Penilaian serum albumin
Pemeriksaan Transferin
Pemeriksaan Kreatinin
Pemeriksaan Balans dan nitrogen
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
Non farmakologi :
Edukasi pasien untuk menghindari makan-makanan yang keras
Edukasi pasien untuk menghindari makan-makanan berlemak seperti jeroan
Edukasi pasien untuk mengkonsumsi buah-buahan, sayur-sayuran,
Edukasi pasien untuk mengkonsumsi air mineral cukup dalam sehari 6-8 gelas
Diet :
Kebutuhan kalori :
perhitungan BBI : 90% x (TB-100) x 1kg
= 90% x (160-100) x 1 kg
= 0.9 x 60 = 54 kg
=
30 kal x 54 =1620
(usia diatas 70 tahun -20%) -20% x 1620 = - 405
(aktivitas ringan) 10% x 1620 = 162
( stress metabolic) 10% x 1620 = 162
(pasien kurus) 20% x 1620=324
23
Karbohidrat
60% x 1701 = 1020 : 4 kkal/g = 255g
Protein
20% x 1701 = 340 : 4 kkal/g = 85 g
Lemak
20% x 1701 = 340 : 4 kkal/g = 85 g
Contoh pemberian makanan perhari :
3 kepal nasi putih
2 mangkuk sayuran
1 telur ayam rebus/1 potong ayam/1 potong ikan
1 potong tahu/tempe
1 buah
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
-
Diagnosis Kerja
Dispepsia
Diagnosis Banding
Ulkus duodenum
Ulkus gaster
Ulkus peptikum
Rencana Pemeriksaan
EGD
24
Urease breath test (UBT)
Tatalaksana
Rawat bangsal interna
Non farmakologi :
Edukasi pasien untuk berhenti memngkonsumsi obat warung.
Edukasi pasien untuk menghindari kopi dan rokok
Edukasi pasien agar tidak telat makan
Edukasi pasien untuk tidak makan dalam porsi yang terlalu banyak dan cepat
Edukasi pasien untuk mengurangi makanan berkuah santan, asam, peda
Farmakologis
Omeprazole 1 x 20 mg
Pemeriksaan Fisik
Palpasi Abdomen : Nyeri tekan suprapubik (+)
Pemeriksaan Penunjang
-
Diagnosis Kerja
Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis Banding
Pyelonefritis Akut
Prostatitis
Rencana Pemeriksaan
Urin lengkap
Kultur urin
Tatalaksana
Nonfarmakologis
25
Edukasi pasien untuk memperhatikan kebersihan genitalianya, terutama setelah
BAK ataupun BAB, membersihkan dengan arah dari depan ke belakang.
Farmakologis
Cotrimoxazole 2 x 480 mg tab
Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis +/+
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 8,7 g/dL
Hematokrit : 28 %
Eritrosit : 3.2 juta u/L
MCV : 90
MCH : 28
MCHC : 31
Diagnosis Kerja
Anemia normositik normokrom
Diagnosis Banding
Anemia defisiensi asam folat
Anemia defisiensi B12
Anemia pasca perdarahan akut
Anemia aplastik
Anemia defisiensi besi
Anemia hemolitik didapat
Anemia sideroblastik
Anemia mikroangiopati obat
Anemia sindrom mielodisplastik
Anemia mieloplastik
26
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan serum feritin, TIBC
Pemeriksaan hitung retikulosit
Morfologi darah tepi
LED
Pemeriksaan biopsi sumsum tulang
Tatalaksana
Nonfarmakologis
Edukasi pasien bahwa BAB akan menjadi hitam dan bisa terasa mual.
Farmakologis
Bionemi 1 x 1 caps
Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade I
Diagnosis Banding
Hipertensi esensial
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan profil lipid : kolestrol total, trigliserida, HDL, LDL
Tatalaksana
Nonfarmakologis
27
Edukasi pasien untuk membatasi makan makanan yang asin dan
mengandung lemak serta minyak.
Diet rendah garam 2 g/hari
Farmakologis
Amlodipin 1 x 5mg
28
BAB III
KESIMPULAN
29
karbohidrat : 60% x 1890 = 1134 : 4 kkal/g = 283 g
protein : 20% x 1890 = 378 : 4 kkal/g = 94 g
lemak : 25% x 1890 = 472.5 : 4 kkal/g = 118 g
Contoh pemberian makanan perhari :
3 kepal nasi putih
2 mangkuk sayuran
1 telur ayam rebus/1 potong ayam/1 potong ikan
1 potong tahu/tempe
1 buah
Edukasi pasien untuk berhenti memngkonsumsi obat warung.
Edukasi pasien untuk menghindari kopi dan rokok
Edukasi pasien agar tidak telat makan
Edukasi pasien untuk tidak makan dalam porsi yang terlalu banyak dan
cepat
Edukasi pasien untuk mengurangi makanan berkuah santan, asam, peda
Edukasi pasien untuk memperhatikan kebersihan genitalianya, terutama
setelah BAK ataupun BAB, membersihkan dengan arah dari depan ke
belakang.
Edukasi pasien bahwa BAB akan menjadi hitam setelah meminum
obat untu mengatasi penambah darah dan bisa terasa mual.
Edukasi pasien untuk membatasi makan makanan yang asin dan
mengandung lemak serta minyak.
Farmakoterapi :
IVFD RL 20 tpm
Rifampicin 1 x 300 mg
Isoniazid 1 x 150 mg
Pirazinamid 1 x 750 mg
Etambutol 1 x 750 mg
Streptomicin 1 x 540 mg inj IM
Vitamin B6 1x100mg tab
Pungsi pleura
Prednison 1 x 40 mg
Omeprazole 1 x 20 mg caps
Cotrimoxazole 2 x 480 mg tab
Bionemi 1x1 caps
30
Amlodipin 1 x 5 mg tab
Furosemid 1 x 20 mg
Ramipril 1 x 2,5 mg
Prognosis
q.a. vitam : malam
q.a. fungsionam : malam
q.a sanationam : malam
31