PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE

Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

NAMA: DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULEN ICU:

NO YA TIDAK
I PRIORITAS 1
1. Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C
GCS: CVP : mmHg
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat
berubah.
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit akut,
kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai
intubasi dan RJP

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

(………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

NAMA: DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULEN ICU

NO YA TIDAK
I Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support
O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan
terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi agresif).
III Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan
kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang.

Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C

GCS: CVP : mmHg

IV Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak
berespons terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil
dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya.

LAIN –LAIN :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk keluar ICU

Dr. Anestesi / ICU

(………………………………)