MR.

12c/2019

No. RM. :
Nama : L/P
Tgl. Lahir :

MONITORING PASIEN DI AMBULANCE

Status
StatusKedaruratan
Kedaruratan/ /TRIASE Hari / Tanggal : ....................................................................
TRIASE :
Merah
Merah
Kuning Petugas Ambulance
Kuning
Hijau
Hijau Sopir : ....................................................................
Biru
Tim Medis : ....................................................................
Jenis
JenisKasus
Kasus Jemput di : ..............................................................................
Trauma
Trauma
Rujuk ke : ..............................................................................
Non Trauma
Non Trauma

Anamnesa :

Diagnosa Medis :

RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya, Sebutkan : ........................................................ Reaksi : ........................................................

RIWAYAT PENYAKIT

Tidak Ada DM Hipertensi Jantung Stroke ................................

STATUS UMUM

Jam GCS Jam Hal Penting / Jam

Pupil / RX TD HR RR Temp SpO2 Tindakan Therapy
Obs Tind Th/

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(……………………………….) (………………………………….)