STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN
No. Register : 1592792
Nama : An. IN
Umur : 3 bulan 28 hari (28 Agustus 2018)
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Popoh RT 02 RW 03, Sidoarjo
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan :-
Status marital : Belum Kawin
Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2018

DATA DASAR
 Anamnesa (heteroanamnesis)
 Keluhan Utama
Muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah dan badan.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dengan keluhan
muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah dan badan. Menurut keterangan
ibunya, keluhan mulai muncul sejak kurang lebih 1 bulan ini yang diawali dengan
muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah bagian pipi kemudian ke badan setelah
ibu pasien mengonsumsi ayam dan telur. Ibu pasien mengatakan tidak pernah
memberi susu formula, hanya ASI eksklusif saja. Kulit pasien menjadi cenderung
kering dan tampak bersisik. Pasien juga tampak lebih rewel.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami keluhan seperti saat ini sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat alergi debu.

DM I GUSTI AYU AVITRI VARDHAYANTI 17710109

  Riwayat Alergi
Tidak memiliki riwayat alergi obat.
 Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada riwayat penggunaan obat.
 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Kesadaran umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah :-
 Nadi : 110 x/menit, teratur, kuat
 RR : 30 x/menit
 Suhu : 36,5oC
Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+), lesi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
Ekstremitas
 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Kuku tidak ditemukan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

DM I GUSTI AYU AVITRI VARDHAYANTI 17710109

  Status Dermatologi
Regio : Fascialis et abdominalis
Efloresensi : Tampak makula eritema dengan batas tidak jelas terdapat
papula dan skuama halus.

  Daftar Masalah
Muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah dan badan.

 RINGKASAN
Anamnesis
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Sidoarjo dengan keluhan
muncul bintik-bintik kemerahan pada wajah dan badan. Menurut keterangan ibunya,
keluhan mulai muncul sejak kurang lebih 1 bulan ini yang diawali dengan muncul
bintik-bintik kemerahan pada wajah bagian pipi kemudian ke badan setelah ibu pasien
mengonsumsi ayam dan telur. Ibu pasien mengatakan tidak pernah memberi susu
formula, hanya ASI eksklusif saja. Kulit pasien menjadi cenderung kering dan tampak
bersisik. Pasien juga tampak lebih rewel.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan belum
pernah diobati. Ayah pasien memiliki riwayat alergi debu.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Dalam batas normal

DM I GUSTI AYU AVITRI VARDHAYANTI 17710109

Status Dermatologi
Regio : Fascialis et abdominalis
Efloresensi : Tampak makula eritema dengan batas tidak jelas terdapat
papula dan skuama halus.
Kriteria Diagnosis
Kriteria William
Terdapat :
- Kulit yang gatal
- Kulit kering tersebar simetris pada kedua pipi
- Riwayat alergi debu pada ayah pasien

Kriteria Hanifin Rajka

Terdapat :
Kriteria Mayor Kriteria Minor
Lesi pada kedua pipi menyebar ke badan. Xerosis
Gatal Kemerahan pada wajah
Riwayat alergi debu pada ayah pasien Gatal saat bekeringat

Pemeriksaan Penunjung
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

DIAGNOSIS
Dermatitis Atopik

DIAGNOSA BANDING
- Dermatitis seboroik infantil
- Dermatitis kontak alergi
- Psoriasis

PENATALAKSANAAN
1. Terapi Medikamentosa

DM I GUSTI AYU AVITRI VARDHAYANTI 17710109

 Terapi sistemik : BB 5 kg
- Kortikosteroid dan Anti Histamin : Prednison + Chlorpheniramine maleat
diberikan 2 kali sehari dalam bentuk puyer selama 5 hari.
Terapi Topikal :
- Hidrocortison cream 2,5% dioleskan 2 kali sehari.
- Pelembab dioleskan sesering mungkin.
2. Edukasi
- Memberitahu ibu pasien mengenai penyakit pasien dimana keluhan yang
dialaminya merupakan suatu alergi yang kemungkinan disebabkan oleh
makanan yang dikonsumsi oleh ibu pasien (ayam dan telur) dan hal ini dapat
berulang bila tidak menghindari faktor pencetusnya.
- Menghindari alergen yaitu dengan meminta ibu pasien untuk menghindari
mengonsumsi ayam, telur serta bahan penyedap rasa (MSG).
- Meneruskan pemberian ASI eksklusif pada pasien.
- Menjaga kebersihan kulit pasien agar tidak timbul infeksi sekunder dengan cara
memandikan menggunakan air hangat kuku dan sabun bayi cair serta
menggunakan pelembab setelahnya.
- Kontrol bila keluhan tidak membaik.

Sidoarjo, Desember 2018

Mengetahui,

(dr. Dhita Karina, Sp.KK)

DM I GUSTI AYU AVITRI VARDHAYANTI 17710109