ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W
DENGAN SNH DI RUANG MELATI
RSUD KOTA SALATIGA

KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh :

Pika Indah Saputri

1708115

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN SNH

 DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 7 Agustus 2018 di ruang Melati Rumah Sakit Umum

Daerah Salatiga secara alloanamnesa dan autoanamnesa jam 08.30 wib

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pandean, Semarang
No. RM : 1314251263
Tanggal Masuk RS : 6 Agustus 2018, Pukul : 19.23
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.F
Alamat : Sidorejo, Salatiga
Hubungan dengan Pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Keluarga pasien mengatakan pasien habis jatuh, luka di kepala

kiri, tangan kiri dan dada kiri serta lemah pada ekstremitas tangan kiri.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien datang ke RS dengan post jatuh posisi tengkurap

semenjak 2 hari , didapat luka pada kepala bagian kiri, tangan kiri dan dada kiri. Luka

pada tangan kiri didapat melepuh Bicara susah seperti cedal dan tangan bagian kiri

lemas, susah digerakkan. Tidak mual, muntah (-). Keluarga membawa pasien ke RS dan

diterima di IDG pukul 19:23 WIB, saat di IGD Pasien susah menggerakkan anggota

tubuh sebelah kiri dan mengatakan nyeri pada luka dan kepalanya dan tampak gelisah .

Hasil pemeriksaan dari IGD TTV, TD: 145/93 mmHg, N: 90 x/mnt, S: 36,5 0C, RR: 20

x/mnt, pasien mendapatkan terapi infus asering + NB drip 20 tpm,ketorolac 1 amp,

 injeksi citicolin 500mg/12 jm 2x1 amp, ceftriaxone 1 gr , mannitol 6x100 cc. Pkl 20.00

wib pasien dipindahkan ke ruang Melati untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Keluarga pasien mengatakan kurang lebih 4 bulan yang

lalu pasien pernah dirawat di RSUD Salatiga dengan riwayat (hipertensi)

4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

5. Genogram

Ket :
a. Laki-laki Tn.W
b. Perempuan
c. Menikah
d. Memiliki anak

1. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

A. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit selalu berobat di poliklinik setempat dan selalu
menjaga keesehatannya.
B. Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien makan 3X sehari, diit makan sesuai dengan diit yang diberikan oleh pihak
RS. Pasien selalu menghabiskan makanan yang disajikan dan di suapin oleh anaknya. Ps
kondisi giginya sudah ompong, turgor kulit ps elastis dan terdapat decubitus di daerah
kaki.
C. Pola Eliminasi
Pasien minum air putih 4 gelas sehari.Pihak RS juga menyediakan air setiap pagi
dan sore, tetapi ps hanya menghabiskan setengah gelas, karena dirinya tidak terlalu suka
dengan air.Mukosa bibir ps lembab. Pasien tidak mengalami masalah dalam pola
eliminasi BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lembek dan warna kuning kecoklatan
dan BAK terpasang kateter dan warna kuning kemerahan.
D. Pola Latihan-Aktivitas
Pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri. Selama di RS Pasien
ketergantungan total oleh keluarga dan perawat.
Sifat
No Macam ADL
Mandiri Tergantung
1 Makan/minum 
2 Kontinen BAB/BAK 
3 Berpakaian 
4 Mandi 
5 Ke Kamar Kecil 
6 Berpakaian 
A = kemandirian dalam makanan, kontien (BAB/BAK), berpindah kekamar kecil, mandi
dan berpakaian
B = kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C = kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D = kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E = kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
F = kemandirian dalam semua hal kecuai mandi, berpakaian ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tersebut
G = ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

E. Pola Kognitif Perseptual

Penglihatan pasien masih baik, dapat menjawab ketika ditanyakan berapa angka
yang ditunjukkan oleh perawat.Pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan
pasien juga masih baik. Tetapi bicara pasien agak cedal dan ingin selalu turun dari bed.
Ps tidak menggunakan alat bantu penglihatan untuk membantu melihat. Pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
F. Pola Istirahat Tidur
 Pasien mengatakan bahwa tidak mengalami gangguan tidur.
G. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Keadaan ps saat ini gelisah, ps mengatakan tidak pernah sakit seperti ini saat lulus
kuliah sampai bekerja, ps tidak dalam kondisi sedang marah, ps adalah orang yang
penyabar, ketika ada yang membicarakan dirinya, ps hanya diam saja.Memori jangka
pendek dan jangka panjang ps baik. Mampu menceritakan kejadian-kejadian yang telah
dialami 4 bulan yang lalu kepada perawat, meskipun terkadang lupa pada nama
perawatnya. Saat ini ps mengalami gelisah dan ingin melakukan aktivitas sendiri sampai
diketahui ps terjatuh dari bed karena ingin ke kamar kecil, Ps tidak ingin merepotkan
keluarga/ perawat karena setelah dilakukan pengkajian menggunakan pengkajian skala
depresi pada lansia didapatkan bahwa hanya ada 1 jawaban dari ps yang kurang sesuai.
H. Pola peran dan Hubungan
Ps mengatakan perannya dirumah sebagai suami dan tinggal bersama istri , anak dan
cucu pasien tidak tinggal bersama ps. Di dapat istri pasien juga sakit yaitu Stroke
I. Pola Reproduksi/Seksual
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi. Ps juga selalu
merawat daerah genetalnya.
J. Pola Pertahanan Diri
Pasien mampu menerima proses penuaannya saat ini dengan baik tanpa
memungkirinya. Ps cukup mudah menyesuaikan diri dengan lingkungannya.Ps
mempunyai sifat yang ramah, baik dan terbuka.
K. Pola keyakinan Dan Nilai
a. Pelaksanaan ibadah
Pasien melaksanakan sholat 5 waktu sebelum sakit. Tetapi setelah sakit ps tidak
melakukan sholat
b. Kenyakinan terhadap kesehatan
Pasien berkenyakinan bahwa sakit dan kesembuhan berasal dari Allah SWT. Ps
bersyukur kepada allah dengan diberi cobaan sakit berarti dirinya disayang oleh
Allah SWT. Pada saat diberi musibah sakit penerima manfaat berusaha sabar dan
mendekatkan diri kepada Allah SWT. Ps memohon kepada allah SWT ketika ajalnya
sudah dekat beliau diambil dengan cara yang khusnul khotimah.
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda-tanda Vital
Tanda-Tanda vital
No Tanggal
TD NADI RR SUHU
1 7 Agustus 2018 150/90 mmHg 98x/menit 20x/mnt 360C
2 8 Agustus 2018 145/100mmHg 80x/menit 20x/mnt 360C
3 9 Agustus 2018 145/90mmHg 96x/menit 22x/mnt 36,50C
B. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala : ada luka post jatuh bagian kiri dengan luka robek, dengan perdarahan

aktif, tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari kulit kepala

bagian kiri menjalar sampai dekat mata, rambut hitam beruban

2. Mata : simetris
Pupil : anisokor kanan 2mm/ kiri 2mm
Reflekcahaya: +/+
Konjuntiva : pucat, tidakada edema palpebra
3. Hidung : bersih, tidak terpasang NGT
4. Telinga : bersih, simetris, tidak ada luka
5. Bibir dan mulut : bibir simetris, mukosa bibir kering dan pucat, mulut bersih, bau mulut

kuat.
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
7. Payudara :-
8. Dada
- Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
A : ictus cordis teraba di midclavicula sinistra intercosta 5
P: suara pekak
P : suara terdengar suara jantung 1, suara jantung 2
- Paru
I : bentuk dada simetris
A : suara vesikuler
P : sonor
P : terdapat luka pada bagian kiri
9. Abdomen
I : perut menjulang kedepan, tidak ada luka, tidak ada asites
A: peristaltic 8x/menit
P: hipertimpani
P: tidak ada benjolan
10. Punggung: Tidak ada luka, tak tampak kelainan tulang belakang
11. Genetalia dan anus : bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
12. Extremitas
Kekuatan otot
Kanan Kiri
5 2

5 2
- Terdapat keterbatasan ektremitas bagian kiri
- Akral hangat
- Tidak ada edema

13. Kulit
Warna : pucat
Turgor : elastis< 3 detik
Luka : terdapat luka

P: benturan lantai saat jatuh

Q:seperti tertekan

R:region temporalis sinistra

S: 4-5

T:terkadang muncul

O:luka robek pada region temporalis sinistra sepanjang 3 cm dengan nyeri tekan (+)

Skala nyeri 4-5 (sedang), Tampak meringis terutama saat bergerak

3. DATA PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium
Tanggal : 7-8-2018 (13:00)
Lekosit 14.56
Eritrosit 4,93
Hb 16,1
MCH 35,3
Gol Darah O
Eosinofil 0,6
Limfosit 10,5
Neutrophil 84,2
 Tanggal 8-8-2018 (10.18)
GDS 149
Ureum 60
Creatinine 0,8
Kolestrol total 255
Trigliserida 244
Hdl kolestrol 37
LDL kolestrol 197
Asam urat 6,3
SPOGT 125
SPGT 61
HBS Ag Negatif

B. Hasil CT SCAN 8-8-2018 (10.30)

Gambaran multiple infark pada crus posterior capsula interna dextra, genu capsula

interna sinistra, capsula externa sinistra dan cortical infark di lobus parietalis sinistra

disertai gambaran ventrikulomegali ringan, tak tampak gambaran intracerebral

hemorrhage

C. Hasil Foto Manus sinistra, AP dan Obliq view: 8-8-2018 (11.00)

Soft tissue swelling regio manus sinistra, tak tampak fraktur pada Sistema tulang
yang tervisualisasi

4. THERAPI
terapi infus asering 20 tpm terapi cairan
NB
Inj ketorolac 3x1 amp
injeksi citicolin 500mg/12 jm 3x1 amp/ 3x500 mg
Inj ceftriaxone 2x1 gr
 mannitol 6x100 cc
Inj. As tranex 6x 500 mg
Per oral
Atorvastatin 1x 20 mg

5. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah (problem)

(symptom) (penyebab)
1. S: pasien mengatakan sakit Perdarahan intracerebral Gangguan perfusi

7/8/18 pada kepala jaringan otak

08.30 O: pasien tampak gelisah

Hasil CT Scan Kepala pada

tanggal 8-8-2018

Gambaran multiple infark

pada crus posterior capsula

interna dextra, genu capsula

interna sinsitra, capsula

externa sinsitra dan cortical

infark di lobus parietalis

sinsitra disertai gambaran

ventrikulomegali ringan,

tak tampak gambaran

intracerebral hemorrhage
2. S: pasien mengatakan sakit Agen cidera fisik (trauma Nyeri Akut

09.00 kepala pada luka post jatuh pada kepala)

bagian kiri dengan luka

robek

P: benturan lantai saat jatuh

Q:seperti tertekan

R:region temporalis sinistra

S: 4-5

T:terkadang muncul

O:luka robek pada region

temporalis sinistra

sepanjang 3 cm dengan

nyeri tekan (+)

Skala nyeri 4-5 (sedang)

Tampak meringis terutama

saat bergerak

- TTV: TD: 150/90

mmHg N: 98 x/mnt

S: 36 C RR: 20 x/mnt
3. S: Hemiparase Sinistra Hambatan Mobilitas Fisik

- Keluarga klien

mengatakan klien

merasakan kelemahan

pada anggota gerak

sebelah kiri
- Keluarga klien

mengatakan pasien

memiliki riwayat dan

hipertensi

O: Kekuatan Otot

Kanan Kiri
5 2

5 2

S:

O:Luka robek pada region

temporal sinistra dan tangan

3. Trauma Resiko infeksi
sepanjang 3 cm dengan luka

robek dan perdarahan aktif

dantampak otore warna

kuning bercampur sedikit

darah keluar dari kulit

kepala bagian kiri menjalar

 sampai dekat mata,

Hasil Lab : Leukosit 14,56 /

mm3

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intracerebral
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma pada kepala)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparese sinistra
4. Resiko infeksi b.d trauma

7. INTERVENSI

No.D Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) NIC Tanda

x tangan
1. Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan kepada klien untuk
7/8/18 keperawatan selama 3x24 jam bed rest total
 Observasi dan catat tanda-
08.30 diharapkan gangguan perfusi
tanda vital
jaringan otak teratasi dengan kh
 Berikan posisi kepala lebih
 Klien tidak tinggi 15-30 dengan letak
gelisah jantung (beri bantal tipis)
 Tidak ada  Ciptakan lingkungan yang
keluhan nyeri tenang dan batasi pengunjung
kepala  Kolaborasi dengan tim dokter
 GCS 456 dalam pemberian obat
 Tanda-tanda atorvastatin
vital
normal(nadi :
60-100 kali
permenit,
suhu: 36-36,7
C, pernafasan
16-20 kali
permenit)

2 Setelah dilakukan tindakan

09.15 keperawatan selama 3 x 24 jam a. Kaji keluhan nyeri Pika

diharapkan masalah nyeri akut b. Observasi TTV

teratasi dengan kriteria hasil: c. Ajarkan teknik relaksasi untuk

a. Melaporkan nyeri berkurang mengurangi nyeri

b. Ps tampak tenang dan rileks d. Kolaborasikan dengan

c. Skala nyeri menurun pemberian obat analgetik seperti

ketorolac untuk mengurangi

nyeri
2 Setelah dilakukan tindakan a. Ubah posisi miring 2/3 jam Pika

7/8/18 keperawatan selama 3x 24 jam miring kanan miring kiri dan

09.30 diharapkan masalah hambatan terlentang

mobilitas fisik teratasi dengan kh

b. Berikan gerakan flexi bantal
 Kekuatan otot bertambah
 Klien menunjukkan kegiatan c. Berikan latihan rentang gerak

untuk meningkatkan mobilitas. pasif/aktif pada ekstremitas saat

 Klien dapat menggunakan alat
masuk
bantu secara benar

d. Berikan penyangga lengan pada

Klien mampu meminta bantuan
pasien dengan posisi tegak
untuk melakukan aktivitas
sesuai indikasi
mobilisasi

e. Tempatkan bantal dibawah

aksila

f. Berikan penyangga kaki untuk

mengganjal agar tidak jatuh

posisi nya dan kaki tidak kaku

3 Setelah dilakukan tindakan

7/8/18 keperawatan selama 3 x 24 Jam a. Observasi TTV Pika

10.00 diharapkan tidak terjadi infeksi

b. Observasi tanda- tanda
dengan kriteria hasil :
infeksi pada luka robek
- Suhu 36-37
c. Berikan perawatan luka dan
 - Nadi 60- ganti balut

100x/mnt
d. Jika perlu berikan

- Tidak ada tanda- antibiotika

tanda infeksi pada

meningeal(tidak

ada kejang, kaku

kuduk, demam

tinggi

8. IMPLEMENTASI

Hari/tgl, Dx Implementasi Respon pasien Tanda

waktu tangan
Selasa 1 a. Mengkaji keluhan nyeri S : Ps masih mengeluh

7/08/18 nyeri Pika

09.20 O : ps tampak meringis

TD: 150/90 mmHg, N:

98x/mnt, S: 36,,C

RR: 20xmnt
 S : Ps mengatakan akan

09.25 b. Mengajarkan teknik menuruti perintah perawat

relaksasi untuk O: Ps tampak menarik

mengurangi nyeri nafas untuk mengurangi

nyeri

c. Memberikan obat anti S: -

nyeri melalui IV O: Ketorolac 3x1amp

ketorolac

09.30 2 mengubah posisi miring S: Ps mengatakan bersedia

2/3 jam miring kanan dan melakukan apa

miring kiri dan terlentang yang disuruhkan

perawat
Memberikan gerakan
O: Ps tampak menuruti apa
flexi bantal
kata perawat

Mengobsservasi tanda-tanda
10.15 3 S: Ps mengatakan nyeri
infeksi
saat ditekan pada luka

robek di kepala

O: Ps tampak menahan

nyeri

Rabu 1 S : Ps masih mengeluh

a.Mengkaji keluhan nyeri
8/8/2018 b.Observasi TTV nyeri, Skala nyeri 3

08.00 c.Ajarkan teknik relaksasi untuk

mengurangi nyeri O : Ps tampak menarik

nafas untuk mengurangi

nyeri

TTV TD: 145/100, N:06 S:

36

09.00 d.Mengolaborasikan dengan S: -

pemberian obat analgetik seperti O: Ketorolac 3x1amp

ketorolac untuk mengurangi

nyeri S: Ps mengatakan bersedia

dan melakukan apa

11.00 2 Memberikan latihan rentang yang disuruhkan

gerak pasif/aktif pada perawat

ekstremitas saat masuk O: Ps tampak menuruti apa

kata perawat
Berikan penyangga lengan

pada pasien dengan posisi

tegak sesuai indikasi

Tempatkan bantal dibawah

S: Ps mengatakan sakit saat
aksila
terkena tekanan ganti balut

12.30 3 a.Berikan perawatan luka dan O: Ps tampak menahan

ganti balut sakit saat diganti balut,

 luka robek masih sedikit

basah

S:-

O: Ceftriaxon masuk

13.00 3 a.Memberikan terapi obat melalui IV

antibiotik ceftri

S:Ps mengatakan nyeri

berkurang, skala nyeri

Kamis 1 a.Mengkaji keluhan nyeri turun jadi 2

9/8/ 2018 b.Observasi TTV O: Ps tampak rileks dan

08.00 c.Ajarkan teknik relaksasi untuk tenang

mengurangi nyeri

09.00 1 d.Kolaborasikan dengan S:-

pemberian obat analgetik seperti O:

ketorolac untuk mengurangi Ketorolac 3x1amp

nyeri

09.10 2 Berikan penyangga kaki S: Ps mengatakan bersedia

untuk mengganjal agar tidak dan melakukan apa yang

jatuh posisi nya dan kaki disuruhkan perawat

 tidak kaku O: Ps tampak menuruti apa

kata perawat

S: Ps masih merasa nyeri

saat kena tekanan

a.memberikan perawatan luka
09.15 3 O: Luka robek sebagian
dan ganti balut
tampak sudah kering

S:

09.20 3 O:Ceftri masuk melalui IV

b.memberikan antibiotik ceftri

9. EVALUASI

Dx Hari/ Tanggal Evaluasi Ttd

1 Selasa 7/8/18 S:-Ps mengatakan masih nyeri pada kepala Pika

13.30 wib O: : ps tampak meringis , ps tampak menarik nafas

untuk mengurangi nyeri

 TD: 1500/100 mmHg, N: 98x/mnt, S: 36C

RR: 20xmnt

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor status nyeri

- Pertahankan teknik relaksasi

- Monitor TTV

- Pemberian obat analgetik

2 11.00 S: -Ps mengatakan masih lemah pada ekstremitas

bagian kiri

O: Ps tampak tidak jelas bicaranya saat diajak

berkomunikasi

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

- Berikan gerakan flexi bantal

- Berikan latihan rentang gerak pasif/aktif pada

ekstremitas saat masuk

- Berikan penyangga lengan pada pasien

dengan posisi tegak

S: - Ps mengatakan nyeri saat ditekan pada luka

3 13.35
robek di kepala
 O: Ps tampak menahan nyeri

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Observasi tanda-tanda infeksi

- Berikan perawatan luka/ ganti balut
- Berikan antibotika

S: Ps masih mengeluh nyeri, Skala nyeri 3

1 Rabu 08/8/ 2018 O : Ps tampak menarik nafas untuk mengurangi nyeri

13.20 TTV TD: 145/100, N:86 S: 36

A: Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Pertahankan teknik relaksasi

S: Ps masih mengatakan lemas pada ekstremitas kiri

O:Ps tampak susah untuk berkomunikasi/ bicara

2. 13.30
kurang jelas

A: Masalah belum tertatasi

P: Pertahankan Intervensi

Memberikan latihan rentang gerak pasif/aktif

pada ekstremitas saat masuk

3 13.30 S: Ps mengatakan sakit saat terkena tekanan ganti Pika

balut

O: Ps tampak menahan sakit saat diganti balut, luka

robek masih sedikit basah

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Observasi tanda-tanda infeksi

- Berikan perawatan luka dan ganti balut

S:Ps mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri turun

1 Kamis 9/8/ 2018
jadi 2
13.30
O: Ps tampak rileks dan tenang

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

- Pertahankan teknik relaksasi untuk

mengurangi nyeri

S: Ps masih mengatakan lemas pada ekstremitas kiri

2 13.40
O:Ps tampak susah untuk berkomunikasi/ bicara

kurang jelas

A: Masalah belum tertatasi

 P: Pertahankan Intervensi

Memberikan latihan rentang gerak pasif/aktif

pada ekstremitas saat masuk

S: Ps masih merasa nyeri saat kena tekanan

3 13.45 O: Luka robek sebagian tampak sudah kering

A: Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Berikan perawatan luka atau ganti balut

- Observasi tanda-tanda infeksi