BERKAS PERMOHONAN SIKF

BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon : ..............................................................

Puskesmas/RS/Swasta: ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Tanggal terima: ..............................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK

ADA
1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Fisioterapis
(STRF)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IFI
8. Surat Persetujuan atasan langsung
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Fotokopi SIKF yang habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb
15. Stop map warna biru

Pasuruan,
MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN
AKREDITASI

( ) ( )

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kerja Fisioterapi Kabupaten
 Baru / Perpanjangan di

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NIP / NRPTT : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Jenis kelamin : ..............................................................
Lulusan : ..............................................................
Tahun Lulus : ..............................................................
Nomor STR : ..............................................................
Tempat bekerja : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
Anggota organisasi profesi :..............................................................
TLp/HP : ..............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik pada :

1. Sarana kesehatan
Nama sarana : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto Copy SK penempatan
4. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Fisioterapis (STRF)
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
6. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi IFI
7. Surat Persetujuan atasan langsung
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
11. Fotokopi SIKF yang habis masa berlakunya
12. Foto copy ijin Operasional sarana
13. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb

Demikian atas perhatiannya , diucapkan terima kasih.

Pasuruan,
Pemohon

Materai 6000

………………………..

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan, khususnya
:
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik fisioterapi sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi;
4. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari dokter;
5. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani;
6. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIKF ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan
Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………………

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

----------------------------------------

KOP

======================================================================

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
NIP/NRPTT : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

Selaku atasan langsung dari Fisioterapis :

Nama : ..............................................................
NIP/NIK : ..............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karyawan tersebut benar-benar bekerja di

.............................................................. sebagai Fisioterapis.
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala ……………………
(selaku atasan langsung)

Materai 6000

-----------------------------------