BERKAS PERMOHONAN SIK PEREKAM

MEDIS BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon : ..............................................................

Tempat Bekerja : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Tanggal terima : ..............................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK

ADA
1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perekam Medis ( STR
Perekam Medis )
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Rekomendasi organisasi profesi
8. Surat Persetujuan atasan langsung
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
12. Fotokopi SIK Perekam Medis yang habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 2 lb
15. Stop map warna Biru

Pasuruan,
MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN
AKREDITASI

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Kepada Yth.
Perekam Medis KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
DI
PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Jenis kelamin : ..............................................................
Lulusan : ..............................................................
Tahun Lulus : ..............................................................
Tempat bekerja : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................
No HP : ..............................................................
Anggota organisasi profesi : ..............................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja pada :
1. Nama Sarana : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

2. Nama Sarana : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

Sesuai dengan Keputusan Menkes Nomor 55 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medis.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto Copy SK penempatan
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perekam Medis ( STR Perekam Medis )
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
6. Rekomendasi organisasi profesi
7. Surat Persetujuan atasan langsung
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
11. Fotokopi SIK Perekam Medis yang habis masa berlakunya
12. Foto copy ijin Operasional sarana
13. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, diucapkan terima kasih.

Pasuruan,
Yang memohon

Materai 6000

---------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat rumah : ..............................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan,
khususnya :
a. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
b. Permenkes RI Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan pelayanan Rekam Medis dan informasi kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan standar
profesi;

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ....................
Pemohon

Materai 6000

.....................................
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor : /SPAL/RSAA/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bayu Nizar Fathoni

Jabatan : Direktur RS Asih Abyakta

Selaku atasan langsung dari Perekam Medis :

Nama :

NIP/NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karyawan tersebut benar-benar bekerja di

RS Asih Abyakta sebagai Perekam Medis.

Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.