Panduan hpk5

PANDUAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
RSIA KIRANA
PANDUAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA
A. DEFINISI
1. Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan
pribadinya, sesuai dengan keadilan, moralitas dan legalitas
2. Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan dan tidak boleh tidak
dilaksanakan
3. General consent atau persetujuan umum adalah pernyataan kesepakatan yang
diberikan oleh pasien terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat umum
4. Pasien penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan
sehat maupun sakit
5. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik didalam maupun di luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang- undangan
6. Keluarga adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak – anak kandung,
saudara – saudara kandung atau pengampunya
Ayah :
 Ayah kandung
 Termasuk ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat
Ibu :
 Ibu kandung
 Termasuk ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat
Suami :
 Seorang laki – laki yang dalam perkawinan dengan seorang perempuan
berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku
Istri :
 Seorang perempuan yang dalam perkawinan dengan seorang laki – laki
berdasarkan perundang – undangan yang berlaku
 Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri
perlindungan hak keluarga dapat diberikan kepada salah satu dari istri
B. RUANG LINGKUP
Hak pasien delalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan yang bertujuan agar
pasien mendapatkan upaya kesehatan, sarana kesehatan dan bantuan dari tenaga
kesehatan yang optimal sesuai dengan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
1. Prinsip Dalam Pelayanan Kesehatan
a. Bahwa upaya kesehatan yang semula dititikberatkan pada upaya
penyembuhanpenderita secara berangsur – angsur berkembang kearah
keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh
b. Bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimalbagi seluruh
masyarakat perlu adanya perlindungan hak pasien dan keluarga
c. Bahwa keberhasilan pembangunan di berbagai bidang dan kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknilogi telah meningkatkantaraf kesejahteraan masyarakat
dan kesadaran akan hidup sehat
d. Bahwa meningkatnya kebutuhan pelayanan dan pemerataan yang mencakup
tenaga, sarana prasarana baik jumlah maupun mutu
e. Bahwa pelayanan kesehatan amat penting apabila dihadapkan pada pasien
yang sangat membutuhkan pelayanan kesehatan dengan baik dan dapat
memuaskan para pasien
f. Perlindungan merupakan hak yang esensial dalam kehidupan karena
merupakan sifat yang melekat pada setiap hak yang dimiliki
g. Bahwa seseorang dapat menuntut haknya apabila telah memenuhi
kewajibannya, oleh karena itu kewajiban menjadi hak yang paling utama
dilakukan
h. Bahwa perlindungan bagi tenaga kesehatan maupun pasien merupakan hal
yang bersifat timbal balik artinya pihak – pihak tersebut dapat terlindungi atas
hak – haknya bila telah melakukan kewajibannya
i. Bahwa dalam kondisi tertentu pasien tidak memiliki kemampuan untuk
mendapatkan informasi atau penjelasan mengenai haknya sehingga akan
disampaikan melalui keluarga
j. Bahwa untuk mengatur pemenuhan perlindungan hak pasien dan keluarga
harus ada pedoman sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit
2. Hak Pasien dan Keluarga

Hak – hak pasien dan keluarga di RSIA KIRANA yaitu :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien, memberikan
informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai Hak dan Kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi,
memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan
efektif dan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standart
pelayanan rumah sakit
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi
dan standart prosedur operasional, membuat, melaksanakan dan menjaga
standart mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien
e. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
f. Memilih kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai SIP baik didalam maupun diluar rumah sakit
h. Mendapatkan privasi dan keahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data
– data medisnya
i. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
j. Memberikan persetujuan ataumenolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya
k. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu
tidak mengganggu pasien lainnya
l. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
m. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit
n. Mengajukan usul, saran perbaikan atau perlakuan rumah sakit atas dirinya
o. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
p. Menggugat dana atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang sesuai dengan standart baiksecara perdata atau
pidana
q. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan
3. Kewajiban Rumah Sakit dalam Menghormati Hak Pasien dan Keluarga adalah
sebagai berikut :
a. Memberiakan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau
pihak lain
b. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dalam rekam medik
pasien
c. Pembukaan atas kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam rekam medik
diperbolehkan dalam UU No 29 tahun 2004, yaitu sebagai berikut
1) Diminta oleh apparat penegak hokum dalam rangka penegakkan hokum
misalnya : visum et repertum
2) Atas permintaan pasien sendiri
3) Untuk kepentingan pasien itu sendiri
4) Berdasarkan ketentuan perundang – undangan yang berlaku, misalnya :
undang – undang wabah, undang – undang karantina, dsb
d. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak
mencakup dalam undang – undang dan peraturan
e. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan
membatasi akses ke ruang penyimpanan rekam medis, tidak meletakkan rekam
medis pasien ditempat umum, dan sebagainya
f. Rumah sakit merespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk
pelayanan rohani atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan
pasien. Respon tersebut antara lain dengan menyediakan rohaniawan serta
buku doa
g. Menyediakan partisi atau sekat pemisah untuk menghormati privasi pasien di
ruang perawatan
h. Menyediakan lemari untuk menyimpan harta benda pasien
i. Memasang CCTV pada area yang perlu pengawasan ketat seperti NICU, ruang
bayi, ruang rawat inap anak , serta area rumah sakit yang jauh dari keramaian
j. Melindungi pasien dari kekerasan fisik dengan memantau ketat pengunjung
yang masuk ruang perawatan serta mewajibkan pengunjung memakai ID Card
k. Menyediakan tenaga untuk memantau area lingkungan rumah sakit
l. Menyediakan gelang warna ungu dalam menghormati hak pasien dan keluarga
terhadap pilihan keputusan DNR
m. Menyediakan kamar mandi umum untuk pasien
n. Menyediakan tenaga penerjemah, bagi pasien yang tidak memahami Bahasa
Indonesia maupun pasien tuna rungu
o. Membentuk tim management nyeri untuk mengatasi nyeri pada pasien
p. Membentuk tim code blue untuk memberikan pelayanan resusitasi bagi pasien
atau kuarga yang membutuhkan saat berada dirumah sakit
q. Memberikan informasi bila terjadi penundaan pelayanan
r. Menyediakan formulir permintaan rohaniawan
s. Menyediakan formulir permintaan menyimpan harta benda
t. Menyediakan formulir pelepasan informasi
u. Menyediakan formulir permintaan privasi
v. Menyediakan formulir permintaan penterjemah
4. Kewajiban Pasien
Kewajiban pasien tertuang dalam persetujuan umum atau disebut juga general
consent adalah persetujuan yang bersifat umum yang diberikan pasien pada saat
masuk ruang rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan,
yaitu :
a. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentangkeluhan sakit
sekarang, riwayat medis yang lalu, medikasi / pengobatan dan hal – hal
lainyang berkaitan dengan kesehatan pasien
b. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi
para perawat dan tenaga kesehatan yang lain sesuai perintah dokter
c. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bernartabat dan
hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu operasional
rumah sakit
d. Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain dan rumah sakit
e. Tidak membawa minimal alcohol, obat – obatan terlarang atau senjata tajam
kedalam rumah sakit
f. Menghormati bahwa rumah sakit adalah area bebas rokok
g. Mematuhi jam kunjung dari rumah sakit
h. Meninggalkan barang – barang berharga dirumah dan membawa hanya barang
– barang yang penting selama tinggal dirumah sakit
i. Memastikan bahwa kewajiban finansial asuhan pasien dipenuhi sebagaimana
kebijakan rumah sakit
j. Bertanggung jawab atas tindakanya sendiri apabila menolak pengobatan atau
advis yang diberikan oleh dokter
C. TATALAKSANA
1. Pada saat Pendaftaran
Pada saat pendaftaran baik dirawat jalan maupun dirawat inap petugas admisi
akan memberiakan penjelasan kepada pasien dengan Bahasa yang mudah
dimengerti mengenai 18 butir hak pasien berdasarkan Undang - Undang no 44
tentang rumah sakit selama pasien dirawat di RSIA KIRANA. Pasien diberikan
pemahaman bahwa pasien sesungguhnya adalah PENENTU keputusan tindakan
medis bagi dirinya sendiri, seperti yang tertera pada Undang - Undang no 44 tahun
2009 tentang rumah sakit, dimana perlindungan kepada pasien mempertahankan
dan meningkatkan mutu pelayanan medis, dan memberikan kepastian hukum bagi
pasien maupun dokter.
Adanya hak pasien membantu meningkatkan kepercayaan pasien dengan
memastikan bahwa system pelayanan di RSIA KIRANA bersifat cukup adil dan
responsifterhadap kebutuhan mereka, memberitahukan kepada pasien mekanisme
untuk memenuhi keinginan mereka dan mendorong pasien untuk mengambil
peran aktif serta kritis dalam meningkatkan kesehatan mereka. Selain itu hak dan
kewajiban juga dibuat untuk menegaskan pola hubungan yang kuat antara pasien
dengan dokter.
2. Pada saat Pengobatan
Pada saat pasien berkunjung ke poliklinik atau sedang dirawat di ruang perawatan
akan berlangsung Tanya jawab antara pasien dan dokter (anamnesis) pasien harus
bertanya (berusaha mendapatkan hak pasien sebagai konsumen). Bila berhadapan
dengan dokter yang tidak mau membantu mendapatkan hak pasien sebagai
konsumen itu saatnya pasien mencari dokter lain atau mencari second opinion
ditempat lain. Pasien menjadikan dirinya sebagai “partner” diskusi yang sejajar
bagi dokter. Ketika pasien memperoleh penjelasan tentang apapun, dari pihak
manapun, tentunya sedikit banyak harus mengetahui, apakah penjelasan tersebut
benar atau tidak. Semua profesi memiliki prosedur masing – masing dan semua
kebenaran tindakan dapat diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan standar
prosedur yang seharusnya.
Begitu juga dengan dunia kedokteran . Ada yang disebut dengan guideline atau
Panduan Praktek Klinis (PPK)dalam mengenai penyakit.
Lalu, dalam posisi sebagai pasien, setelah kita mengetahui peran penting kita
dalam tindakan medis, apa yang dapat dilakukan ? Karena tindakan medis apapun,
harusnya disetujui oleh pasien (informed consent) sebelum dilakukan setelah
dokter memberikan informasi yang cukup. Bila pasin tidak menghendaki, maka
tindakan medis seharusnya tidak dapat dilakukan. Pihak dokter atau rumah sakit
seharusnya memberikan kesempatan kepada pasien untuk menyatakan persetujuan
atau sebaliknya menyatakan penolakan. Persetujuan itu dapat dinyatakan secara
tertulis
Selanjutnya UU no 29/2004 pada pasal 46 menyatakan dokter wajib mengisi
rekam medis untuk mencatat tindakan medis yang dilakukan terhadap secara
clear, correct dan complete. Dalam pasal 47, dinyatakan rekam medis merupakan
milik rumah sakit yang wajib dijaga kerahasiaannya, tetapi ISInya merupakan
milik pasien. Artinya pasien BERHAK mendapatkan salinan rekam medisdan
pasien BERHAK atas kerahasiaan isi rekam medis miliknya tersebut, sehingga
rumah sakit tidak bias memberi informasi terkait data –data medis pasien kepada
orang pribadi / perusahaan asuransi atau kemedia cetak / elektronik tanpa seizin
dari pasiennya.
3. Pada saat Perawatan

Selama dalam perawatan, pasien berhak mendapatkan privasi baik sat wawancara
klinis, saat dilakukan tindakan ataupun menentukan siapa yang boleh
mengunjunginya. Begitu pula untuk pelayanan rohani baik secara rutin maupun
secara insiden sial manaakala dibutuhkan
D. DOKUMENTASI
Dokumaetasi Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga adalah :
1. Formulir hak pasien dan keluarga
2. Formulir general consent
3. Formulir pemberian informasi bila terjadi penundaan pelayanan
4. Formulir permintaan rohaniawan
5. Formulir permintaan penyimpanan harta benda
6. Formulir pelepasan informasi
7. Formulir permintaan privasi
8. Formulir permintaan penterjemah
9. Formulir pemberian informasi tindakan kedokteran
10. Formulir persetujuan / menolak tindakan kedokteran
11. Formulir DNR
Rujukan
1. Undang - Undang RI no 44 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang - Undang no 29/2004 pada pasal 46 tentang Praktik Kedokteran
3. Kementrian Kesehatan RI Standart Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011
4. Pengertian Hak dan Kewajiban Pasien
http://www pendidikan news.com/2012/02/pengertian hak dan kewajiban
pasien.html. diunduh tanggal 12 oktober 2017
DAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR…………………………………………………………………………………
…………………….
KATA SAMBUTAN
DIREKTUR……………………………………………………………………………………
…..
TIM
PENYUSUN……………………………………………………………………………………
……………………….
DAFTAR
ISI………………………………………………………………………………………………
……………………
A. DEFINISI………………………………………………………………………………
……………………………
B. RUANG
LINGKUP………………………………………………………………………………
………………
C. TATA
LAKSANA………………………………………………………………………………
…………………
1. Hak Pasien dan
Keluarga…………………………………………………………………………….
2. Kewajiban
Pasien…………………………………………………………………………………
…….
D. DOKUMENTASI………………………………………………………………………
………………………..
RUJUKAN……………………………………………………………………………………
………………………………..
Lampiran
FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH
Diisi oleh petugas AdmiSI
NAMA LENGKAP PASIEN……………………………………….. NO. RM :
- -
Bahasa Pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah………………………………. / Lain-lain
……………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
…………………………………………………………………………………………………
…
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………
…
Nomor Telepon :
…………………………………………………………………………………………………
…
Hubungan dengan pasien :
…………………………………………………………………………………………………
…
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam
Bahasa Indonesia. Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah
Bahasa …………………………………………………….. selama pasien mendapat
perawatan di RSIA KIRANA.
Sidoarjo,
…………………………………………
Petugas Admin Keluarga / Wali
…………………………………………….
.…………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu
PROSEDUR PEMBERIAN INFORMASI HAK PASIEN

DAN KELUARGA
No. Dokumen No. Dokumen

RSIAK/SPO/01/120 RSIAK/SPO/01/120
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KIRANA Tanggal Terbit

STANDAR STANDAR
PROSEDUR PROSEDUR
OPERASIONAL OPERASIONAL
Pengertian Pasien berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang

efektif dan efisien serta manusiawi
Tujuan Menghormati hak - hak yang dimiliki sebagaimana diatur

dalam pasal 33 Undang - Undang no 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Kebijakan Peraturan Direktur

Prosedur 1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri da jelaskan tugas dan peran anda
3. Siapkan Formulir Hak Pasien dan Keluarga
4. Bacakan butir demi butir dari 18 butir hak pasien dan
keluarga dengan bahasa yang mudah dipahami
5. Berikan kesempatan pasien dan keluarga pasien untuk
bertanya
6. Berikan jawaban yang sejelas – jelasnya atas
pertanyaan tersebut
7. Beritahu kepada pasien / wali / keluarga untuk
menghubungi perawat apabila membutuhkan
pelayanan dari 18 butir Hak Pasien dan Keluarga
8. Ucapkan terima kasih dan cepat sembuh
Unit terkait 1. Petugas admisi

2. Semua unit pelayanan
Dokumen terkait 1. Formulir Hak Pasien dan Keluarga

2. Panduan Hak dan Keluarga
PROSEDUR PEMBERIAN INFORMASI KEWAJIBAN
PASIEN DAN KELUARGA
No. Dokumen No. Dokumen

RSIAK/SPO/01/120 RSIAK/SPO/01/120
KIRANA
Tanggal Terbit
STANDAR STANDAR
PROSEDUR PROSEDUR
OPERASIONAL OPERASIONAL
Pengertian0 Semua yang berobat di RSIA KIRANA wajib mematuhu tata

tertib rumah sakit
Tujuan Menghormati hak – hak yang dimiliki yang dimiliki rumah

sakit sebagaimana diatur dalam pasal 33 Undang - Undang No
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Kebijakan Peraturan Direktur
Prosedur 1. Ucapkan salam

2. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
3. Siapkan formulir general consent
4. Bacakan butir demi butir kewajiban pasien dan
keluarga dengan bahasa yang mudah dipahami
5. Berikan kesempatan pasien / keluarga atau wali untuk
bertanya
6. Berikan jawaban yang sejelas sejasnya atas pertanyaan
tersebut
7. Ucapkan terima kasih dan cepat sembuh
Unit Terkait 1. Petugas admisi

2. Semua unit pelayanan
Dokumen Terkait 1. Formulir General Consent

2. Panduan Hak Pasien dan Keluarga
KATA PENGANTAR
Undang - Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 29 menyebutkan bahwa
rumah sakit berkewajiban untuk memenuhi hak pasien dan mengedapkan patient satisfaction.
Oleh sebab itu disusunlah buku Panduan Hak dan Kewajiban pasien yang bertujuan
memberikan prosedur memenuhi hak pasien secara seragam diseluruh ruamah sakit.
Panduan Hak dan Kewajiban pasien ini adalah prosedur rumah sakit dalam merespon
kebutuhan pasien dengan standar buku yang telah ditetapkan oleh managemen rumah sakit,
dimana prosedur ini harus dipatuhi oleh semua unit pelayanan di RSIA KIRANA. Panduan
ini bertujuan untuk meningkatkan patient safety, kepuasan pasien serta meningkatkan mutu
pelayanan. Buku Panduan ini disusun bersama – sama antara bidang pelayanan medik dan
perwakilan Pokja HPK (Hak Pasien dan Keluarga) yang merupakan bagian dari panitia
Akreditasi RSIA KIRANA.
Akhir kata semoga buku ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga
bermanfaatbagi seluruh tenaga medis dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu
menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk buku panduan ini akan menambah
kesempurnaan penyusunan panduan dimasa mendatang.
Akhir kata semoga buku panduan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya dan bermanfaat
bagi para karyawan dalam memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien di Rumah Sakit
RSIA KIRANA.
Sidoarjo, oktober 2017
Edito
Sesuai UU No 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, pasien dana tau keluarga berhak :
1. Mendapatkan informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
2. Mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga anda terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atau kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan tetapi harus sesuai dengan peraturan yang
berlaku dirumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data
medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, alternative
tindakan, resiko dan komplikasiyang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Mendapatkan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penaykit yang diderita
12. Didampingi keluarga disaat kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan yang dianut selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas prilaku rumah sakit terhadap pasien
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut
17. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
Demikian pernyataan ini saya buat, dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran
dan tanggung jaawab.
Sidoarjo,……….
Pemberi Informasi Penerima

InformasI
Petugas Admisi Pasien /Wali
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien/Keluarga dan diketahui oleh Kepala Ruang Keperawatan
- -
Nama :
…………………………………………………………………………………………………
…
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………
…
Nomor Telepon :
…………………………………………………………………………………………………
…
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak /wali
…………………………………………………………………………………………………
…
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali mengijinkan / tidak
mengijinkan rumah sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama
………………………………. Dan kerabat yang bernama
…………………………………………… yang akan menengok / menemui saya
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus
a. Pada saat wawncara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain - lain
Sidoarjo,
…………………………………………
Kepala Ruang Keperawatan Keluarga /

Wali
…………………………………………….
.…………………………………………….

FORMULIR PELEPASAN INFORMASI
Diisi oleh petugas pasien / wali

- -
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama
………………………………………………… umur………………..
Dengan ini menyatakan persetujuan pelepasan informasi terhadap pelayanan /
perawatan / pengobatan pasien dengan pertimbangan :
1. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Saya memahami informasi yang ada didalam diri pasien meliputi diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik lain akan digunakan untuk perawatan medis dan
merupakan rahasia. Rumah sakit akan menjamin kerahasiaannya
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan untuk memproses klaim asuransi
perusahaan dan lembaga pemerintah seperti, pengadilan serta anggota keluaga / teman
/ media yaitu
1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………….....
Sidoarjo, tgl
……………………. Pukul…………
Saksi
Keperawatan Keluarga Dokter
Pasien / Wali
*) coret yang tidak perlu
**) bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindaakn pasien tersebut
FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI - NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Diisi oleh petugas pasien / wali
NAMA LENGKAP PASIEN……………………………………….. NO. RM : -
FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI - NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..laki - laki/per
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien
……………………………………………………………………………………………………
Nama Pasien ……………………………………………………………………………………..laki -
laki/perempuan
Tanggal Lahir ………………………………………………… Agama ………………………………………
Atau
Kepercayaan
……………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini memohon kepada petugas Rumah Sakit Ibu dan Anak Lahat agar tidak memberikan terap
melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai – nilai atau kepercayaan
saya/paham
Adapun hal - hal yang bertentangan dengan nilai - nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah sebagai b
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian permohonan ini saya sampaikan
Lahat, ……………………………………..
Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Pasien/Keluarga
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
………………………….. ……………………………
……………………………
IDENTIFIKASI NILAI - NILAI dan KEPERCAYAAN
PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/13/001 00 1/1
KIRANA
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur
STANDAR 02 JANUARI 2010
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PENGERTIAN Nilai adalah suatu keyakinan dan kepercayaan yang menjadi
dasar bagi sesorang atau kelompok orang untuk memilih
tindakannya, atau menilai suatu yang bermakna bagi
kehidupannya
TUJUAN 1. Agar petugas Rumah Sakit mampu mengidentifikasi nilai

– nilai dan kepercayaan yang dianut oleh pasien
2. Agar petugas Rumah Sakit memahami peran mereka
dalam melindungi hak pasien dan keluarga dalam hal
beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaannya
3. Agar petugas Rumah Sakit mengenali keragaman kultural
yang ada
KEBIJAKAN Rumah Sakit memfasilitasi pasien untuk melakukan

ibadah/aktifitas ritual keagamaan/nilai – nilai
kepercayaan/budaya yang berkaitan dalam kehidupan sehari –
hari selama dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak KIRANA
PROSEDUR 1. Persiapan
Penampilan Petugas
1) Petugas berpenampilan rapi dan menggunakan atribut
seragam lengkap
2) Petugas ramah dan santun dalam bertutur kata kepada
pasien
2. Pelaksanaan
1) Saat pasien dinyatakan rawat inap oleh DPJP, pasien
diwajibkan mengisi kolom agama yang dianut dan
suku bangsa di lembar masuk pasien
2) Saat tiba di ruang rawat, perawat melakukan
assasement pasien rawat inap tentang spiritual pasien
3) Jika ada kebutuhan khusus pasiententang kebutuhan
spiritual, perawat akan menindaklanjuti untuk di
koordinasikan dengan bidang terkait
IDENTIFIKASI NILAI - NILAI dan KEPERCAYAAN
PASIEN

RSIAK/SPO/13/001 00 1/1
KIRANA
Direktur
STANDAR 02 JANUARI 2010
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PROSEDUR 4) Jika tentang kebutuhan pasien tentang kerohanian,
perawat akan berkoordinasi dengan FO untuk
penyediaan petugas rohaniawan (diatur dalam SPO
pelayanan kerohanian pasien)
5) Petugas menghormati kepercayaan pasien terhadap
suatu hal sesuai dengan aturan Rumah Sakit, misalnya
 Menolak dilakukan transfusi darah karena
kepercayaan
 Menolak hari danjam tertentu karena kepercayaan
 Menolak dilayani petugas laki – laki pada pasien
perempuan
 Menolak diberikan imunisasi pada anaknya
 Menolak dirawat oleh medis dan mencari
pengobatan alternatif
 Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu,
misal daging sapi, ikan tidak bersisik,dll
 Lain – lain
6) Petugas meyakinkan pada pasien bahwa petugas
Rumah Sakit akan bersedia membantu pasien jika
mengalami kesulitan dalam melaksanakan
kepercayaannya selama masaperawatan
7) Petugas Rumah Sakit hatus menunjukan sikap empati
pada perasaan pasien
UNIT TERKAIT 1. Bidang Keperawatan

2. Bidang Pelayanan Medis
3. Bagian Gizi
4. Bagian FO/Marketing
KATA SAMBUTAN DIREKTUR
Assalamualaikum WW.
RSIA KIRANA merupakan rumah sakit tipe C, rumah sakit kesehatan ibu dan anak
yang akan selalu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita
sambut dengan hangat penerbitan buku Panduan Hak dan Kewajiban Pasien tahun
2017 yang telah disusun oleh Bidang Pelayanan Medik dan Pokja HPK (Hak Pasien dan
Keluarga) RSIA KIRANA.
Buku Panduan Hak dan Kewajiban Pasien ini disusun berdasarkan Undang – Undang
no 44 tentang Rumah Sakit. Proses penyempurnaan buku panduan ini terus menerus
dilakukan, sehingga dapat memenuhi kebutuhan dalam prosedur pemberian Hak dan
Kewajiban Pasien. Panduan ini menjadi pegangan bagi semua karyawan di RSIA
KIRANA.
Semoga Buku Panduan Hak dan Kewajiban Pasien ini bermanfaat dan digunakan
dengan baik, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan
keselamatan pasien serta meningkatkan kepuasan pasien.
Penghargaan kami berikan kepada editor yang telah menyelesaikan penyusunan buku
ini dengan sebaik – baiknya.
Wassalamualaikum WW
Direktur
RSIA KIRANA
dr. Achmad Ichbal

INFORMASI PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
Diisi oleh : Kepala Ruang Keperawatan

- -
INFORMASI PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
Saya telah memberitahukan kepada pasien bahwa pasien atau keluarganya tidak
dianjurkan membawa barang – barang berharga dan harus bertanggung jawab
secara pribadi terhadap barang – barang berharga seperti uang, perhiasan, buku cek,
hand phone, kaca mata, lensa kontak, atau barang lainnya yang dimiliki. Apabila
pasien terpaksa membawa barang – barang tersebut dan membutuhkan untuk
mengamankan dengan cara dititipkan kepada kami maka pasien harus memberi
informasi kepada kami dan kami akan membantu menyimpan barang tersebut.
Sidoarjo, tgl
…………………….
Saksi Pemberi Informasi

Keperawatan Keluarga Keperawatan
*) coret yang tidak perlu

**) bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka wali
atau seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan pasien tersebut
PENYUSUN
Editor :
Contributor :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI
Diisi oleh : Kepala Ruang Keperawatan
- -
Nama :
…………………………………………………………………………………………………
…
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………
…
Nomor Telepon :
…………………………………………………………………………………………………
…
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak /wali
…………………………………………………………………………………………………
…
Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali membutuhkan pelayanan
rohani untuk agama …………………….., oleh sebab itu mohon untuk disediaakan
rohaniawan untuk agama …………………………… dengan / tanpa buku doa
Sidoarjo, ………………………
Kepala Ruang Keperawatan Keluarga /

Wali
…………………………………………….
.…………………………………………….
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Diisi oleh : Pasien / Wali
- -
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama
………………………………………………………………………….., umur
……………hari/bulan/tahun, (laki – laki / perempuan),
alamat…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………,
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………, terhadap
saya,/……………………………… saya, bernama
…………………………………………………………………….., umur ……………
hari/bulan,tahun, (laki –laki/perempuan ), alamat
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..............
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Sidoarjo,
…………………………………………
Saksi
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali
……………………. ………………. ……………….

……………………….

**) bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut
PEMBERIAN OBAT TETES MATA

RSIAK/SPO/013/001 01 1/
KIRANA

STANDAR Direktur
PROSEDUR 01 JULI 2017
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan obat tetes dengan cara meneteskannya secara
lokal pada mata.
TUJUAN
Mencegah terjadinya infeksi pada mata
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kirana nomor :
023/PER/DIR/RSIAK/VII/2017 tentang Pemberlakuan SPO
Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiapan alat :
1) Obat tetes/salep mata
2) Pipet obat
3) Kapas basah steril pada tempatnya
4) Bengkok
2. Pelaksanaan
1) Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
2) Perawat mencuci tangan
3) Bersihkan mata pasien dengan kapas basah steril,
buang kapas yang telah dipakai ke bengkok
4) Baca etiket obat untuk mencegah kekekiruan
5) Wajah pasien diatur menghadap langit – langit
PEMBERIAN OBAT TETES MATA

RSIAK/SPO/013/001 01 2/2
KIRANA

Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal

NIP.07116806
PROSEDUR 6) Tarik kelopak mata ke bawah dan tetes mata pada
konjungtiva
7) Bersihkan sisa obat yang ada di mata dengan kapas ba
basah steril
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PEMBERIAN OBAT MELALUI MULUT

RSIAK/SPO/013/002 01 ½
KIRANA

Direktur
STANDAR 01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
Menyiapkan dan memberikan obat pasien melalui mulut
TUJUAN Memberikan obat pada pasien melalui mulut secara tepat dan
benar
Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :
1) Meja atau baki
2) Obat yang diperlukan pada tempatnya
3) Gelas atau sendok obat
4) Air minum pada tempatnya
5) Tissue
2. Pelaksanaan :
1) Jelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
2) Siapkan baki obat lengkap dengan obat dan gelas
sesuai kebutuhan
3) Obat – obat yang telah disiapkan diperiksa kembali,
baca etiket dan cara pemberiannya
PEMBERIAN OBAT MELALUI MULUT

RSIAK/SPO/013/002 01 2/2
KIRANA

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 4) Obat – obat yang telah diperiksa diberikan lannsung
pada pasien dan di tunggu sampai obat ditelan habis.
Bila perlu petugas membantunya
5) Pada waktu menuangkan obat cair, sisi botol yang ber
etiket harus berada disebelah atas agar etiket tidak
terkena cairan dan dapat dengan mudah dibaca
6) Bila terjadi reaksi pada saat dan setelah pemberian
obat harus segera dilaporkan kepada penanggung
jawab ruangan atau dokter yang bersangkutan
7) Setiap pemberian obat harus di catat pada lembar
keperawatan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA MUSKULAR

RSIAK/SPO/013/003 01 3/1
KIRANA

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan obat melalui suntikan ke dalam jaringan,
dilakukan pada pangkal lengan atas, paha atas bagian luar (1/3
tengah bagian luar) atau pada bokong atas (1/3 bagian dari
SIAS
TUJUAN Pemberian obat melalui intra muskular yang hanya bisa
diberikan
Keperawatan
1) Spuit disposibel
2) Alkohol sweab
3) Obat injeksi
4) Bak injeksi
5) Bengkok
6) Plester
7) Buku catatan dan alat tulis
2. Pelaksanaan :
1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA MUSKULAR

RSIAK/SPO/013/003 01 3/2
KIRANA

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 2) Tentukan daerah yang akan disuntik lalu didesinfeksi
dengan kapas alkohol
3) Jarum ditusukkan tegak lurus 90⁰ dengan permukaan
kulit
4) Penghisap spuit ditarik sedikit, bila ada darah obat
jangan dimasukkan, bila tidak ada darah obat
dimasukkan perlahan – lahan
5) Setelah obat masuk semua, jarum dicabut dengan
cepat, menekan/memfixir bekas tusukan dengan kapas
alkohol
6) Membereskan alat – alat dan mendokumentasikan
7) Observasi reaksi obat
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. OK
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA
No. Dokumen No.Revisi Halaman

RSIAK/SPO/013/004 01 4/1
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan obat suntikan kedalam pembuluh darah vena
yang dilakukan paad vena anggota gerak
TUJUAN
Pemberian obat yang diberikan melalui intra vena
Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiapan alat
1) Spuit disposibel
2) Alkohol sweab
3) Obat injeksi
4) Bak injeksi
5) Tourniquet
6) Bengkok
7) Plester
2. Pelaksanaan
2) Tentukan daerah yang akan disuntik kemudian lakukan
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA VENA

RSIAK/SPO/13/004 01 4/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 JANUARI 2010
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR pembendungan pada bagian atasnya. Permukaan kulit di
daerah bersangkutan didesinfeksi dengan kapas alkohol
dan ditegangkan
3) Jarum ditusukkan ke pembuluh darah dengan lubang
jarum menghadap ke atas (15⁰ - 30⁰)
4) Penghisap spuit ditarik sedikit, bila jarum berhasil masu
kedalam vena, darah akan masuk kedalam spuit tapi bila
tidak ada darah yang keluar berarti jarum tidak berhasil
masuk dan penyuntikan harus dipindahkan ketempat
lain. Setelah berhasil bukalah karet pembendung
5) Obat dimasukkan perlahan – lahan sampai habis
6) Setelah obat masuk semua, jarum dicabut
7) Setelah obat masuk semua, jarum dicabut dengan cepat,
bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol

2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. OK
PEMBERIAN SUNTIKAN SUB KUTAN
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/005 5/1
01
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan obat melalui suntikan dibawah kulit yang
dilakukan pada lengan atas sebelah luar
TUJUAN
Melaksanakan tindakan program pengobatan
Keperawatan
1) Spuit disposibel
2) Alkohol sweab
3) Obat injeksi
4) Bak injeksi
5) Bengkok
6) Plester
8) Pelaksanaan
2) Permukaan kulit didesinfeksi lalu diangkat sedikit
dengan tangan kiri
3) Jarum dimasukkan dengan lubangnya menghadap
kertas dan membentuk sudut 45⁰C dengan permukaan
PEMBERIAN SUNTIKAN SUB KUTAN
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/005 5/2
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal

NIP.07116806
PROSEDUR kulit
4) Penghisap spuit ditarik sedikit, bila ada darah jangan
dimasukkan tapi bila tidak ada darah obat bisa
dimasukkan perlahan – lahan
5) Setelah obat masuk semua, jarum dicabut dengan cepat,
bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. OK
5. VK/Kamar Bersalin
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA CUTAN
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/006 6/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan obat melalaui suntiakn kedalam jaringan kulit
yang dilakukan pada lengan bawah bagian dalam
TUJUAN 1. Melaksanakan uji coba obat – obatan tertentu (skin test)
2. Memberikan obat yang pemberiannya hanya dapat
dilakukan dengan cara intra cutan
3. Membantu menentkan diagnosa terhadap penyakit
(tuberkulin test)
Keperawatan
1) Spuit disposibel
2) Alkohol
3) Obat injeksi
4) Bak injeksi
5) Bengkok
6) Plester
2. Pelaksanaan
2) Menggunakan spuit 1cc / khusus
PEMBERIAN SUNTIKAN INTRA CUTAN
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/006 6/2
01
KIRANA
01 JULI 2017 Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 3) Permukaan kulit didesinfeksi lalu diregangkan dengan
tangan kiri
4) Lubang jarum menghadap keatas membentuk sudut
15⁰ sampai dengan 20⁰ denagan permukaan kuli Obat
dimasukkan sampai permukaan kulit pada tempat yang
disuntik mengembang
5) Setelah obat masuk semua ± 2 strip, jarum suntik
dicabut dengan cepat, bekas tusukan jarum dilarang
ditekan maupun dihapus dengan kapas alkohol
6) Setelah jangka waktu yang ditentukan ± 15 menit,
Lihat dan catat reaksi yang terjadi pada daerah tusukan
dan hasilnya segera laporkan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. Ok VK/Kamar Bersalin
PEMASANGAN MAAG SELANG
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/007 7/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
Memasukkan pipa lambung melalui mulut
TUJUAN 1. Mengosongkan isi lambung

2. Membilas / mencuci lambung
3. Memberikan nutrisi enteral
4. Memasukkan obat –obatan oral
5. Gastric Cooling
Keperawatan
1) NG/OG tube sesuai ukuran
2) Xylocainjelly k/p
3) Stetoskop
4) Spuit 5cc
5) Sarung tangan
6) Plester dan gunting
7) Kantong penampung
8) bengkok
PEMASANGAN MAAG SELANG
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/007 7/2
01
KIRANA
01 JULI 2017 Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 2. Pelaksanaan
1) Pasien dijelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan
2) Atur posisi dengan kepala agak tegak (fleksi)
3) Pakai sarung tangan
4) Ukur NGT/OGT agar panjang masuk sesuai
5) Olesi ujung NGT/OGT dengan KY jelly kemudian
masukkan perlahan – lahan lewat hidungsambil
meminta pasien untuk menarik nafas dan menelan,
masukkan NGT/OGT sampai pada ukuran yang telah
ditentukan
Pastikan NGT masuk pada lambung dengan-
memasukkan udara dengan spuit melalui NGT dan
didengarkan dengan stetoskop. Jika sudah masuk
Fiksasi dengan plester
6) Memastikan ujung ngt dalam tempat penampungan
atau dklem sesuai kebutuhan
UNIT TERKAIT 1. Unit Rwat Inap
2. Unit Rwat Jalan
3. UGD
PERSIAPAN PERTOLONGAN BAYI LAHIR

RSIAK/SPO/013/008 01 8/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
Menyiapkan alat – alat dan file untuk pertolongan bayi lahir
TUJUAN Tersedianya alat – alat dan file yang tepat untuk pertolongan
bayi lahir
Keperawatan
1) Meja resusitasi
Lampu sorot (radiant warmer)
2) Alat resusitasi
a. Oksigen outlet
b. Suction outlet dengan catheter suction no 8
c. Ambu bag (balon resusitasi)
d. Laringoskop
e. Xylocain jelly 2%
f. ETT no 2,5, 3, 3,5 dan no 4
g. Mandarin ETT
h. Stetoskop
3) Jarum no 23

RSIAK/SPO/013/008 01 8/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 4) Spuit 1cc, 3cc. 5cc
5) Obat – obat yang terdiri dari :
a. Bicarbonat natricus 7.5%
b. Dextrose 5% dan 40%
c. Aqua steril
d. NaCl 0,9%
e. Adrenalin 1:10.000
6) Plester dan gunting
7) Mucus extractor
8) Sarung tangan
9) Handuk 2
10) Selimut bayi (bedong)
11) Baark schot
12) Baby oil
13) Kom steril berisi :
 Benang pengikat tali pusat/ klem tali pusat
 Kasa steril
 Alkohol 70%
 Bethadine solution
14) Thermometer

RSIAK/SPO/013/008 01 8/3
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 15) Timbangan bayi
16) Gelang bayi warna pink untuk bayi perempuan dan
gelang warna biru untuk bayi laki –laki
17) Meteran disposibel
18) File and buku bayi
19) Bantal stempel untuk sidik jari kaki bayi
20) Obat tetes mata untuk bayi baru lahir (cloramphenicol)
21) Injeksi vitamin k
2. Persiapan file
1) Riwayat kelahiran
2) Grafik bayi
3) Rencana asuhan keperawatan bayi baru lahir
4) Pengawasan khusus
5) Catatan keperawatan
6) Lembaga laboratorium
7) Lembaran resep
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap (VK, Neonatus)
BAYI LAHIR SECARA PERTOLONGAN SECTIO

CAESARIA
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/009 9/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Pertolongan segera pada bayi yang lahir dengan pembedahan
(sectio caesaria)
TUJUAN Memberikan keperawatan pada bayi lahir dengan tindakan
pembedahan (sectio caesaria) sesuai dengan kebutuhan untuk
kelangsungan hidupnya
Keperawatan
Lihat prosedur persiapan pertolongan bayi lahir ditambah
dengan set pemotongan tali pusat.
2. Pelaksanaan
1) Cuci tangan.
2) Menyiapkan dan mengecek alat-alat resusitasi.
3) Bentangkan dua helai handuk diatas meja resusitasi.
4) Membuat status/file bayi
5) Nyalakan radiant warmer.
6) Pakai sarung tangn.
7) Setelah bayi lahir di kamar operasi dibawa ke meja
resusitasi yang telah dihangatkan, segera ganti duk

CAESARIA
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/009 9/2
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASION
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR hijau dari kamar operasi dengan handuk yang telah
dihangatkan, sambil melakuknan penilaian APGAR.
8) Keringkan bayi dari air ketuban dan darah, bila nilai
APGAR buruk, dokter langsung melakukan resusitasi.
9) Setelah melakukan resusitasi, dokter melakukan
pemeriksaan fisik.
10) Setelah dilakukan pemerikaan fisik, perawat bayi
melakukan perawatan tali pusat dan melanjutkan
membersihkan bayi dari vernix
11) Bedong bayi dengan menggunakan handuk hangat
12) Bawa bayi keruangan Transisi denagn menggunakan
transport incubator sambil memanggil kelaurga bayi
untuk menemani bayi
13) Lakukan identifikasi colok anus dan pengukuran
antropometri bayi dengan disaksikan orang
tua/keluarga pasien
14) Beriakan tetes mata kloramphenicol 1 tetes pada mata
kanan dan kiri
15) Berikn vitamin K injeksi im intra muskular
16) Lakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
golongan dan rhesus faktor

CAESARIA
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/009 9/3
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 17) Bila keadaan umum bayi baik, bayi dirawat dilevel I ,
II, dan III sesuai kondisi bayi
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap (Neonatus, VK)
2. OK
PERTOLONGAN BAYI LAHIR SECARA VACUM

EXTRAKSI

RSIAK/SPO/013/010 01 10/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Pertolongan segera pada bayi yang lahir dengan tindakan
vacum extraksi
TUJUAN Memberikan pelayanan keperawatan pada bayi dengan
tindakan vacum extraksi sesuai dengan kebutuhan untuk
kelangsungan hidupnya
Keperawatan
Lihat prosedur persiapan pertolongan bayi baru lahir
2. Pelaksanaan
1) Membuat file/status bayi bila ibu sudah pembukaan
7cm
2) Menyiapkan dan mengecek alat – alat resusitasi
3) Bentangkan 2 helai handuk diatas meja resusitasi
4) Nyalakan radiant warmer / lampu pemanas
5) Cuci tangan bila ibu sudah pembukaan lengkap
6) Bila dokter kebidanan sudah siap memasang alat
vacum
7) Pakai barak schort
PERTOLONAGAN BAYI LAHIR SECARA VACUM

EXTRAKSI

RSIAK/SPO/013/010 01 10/2
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 8) Pakai sarung tangan steril
9) Setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut bayi
dibersihkan dengan kasa steril, isap lendir dari mulut
kemudian hidung dengan mukus extraktor jika perlu
10) Setelah bayi lahir dari rahim ibu segera nilai APGAR
11) Setelah tali pusat dipotong dan diikat, bayi diambil
dengan handuk hangat langsung diperlihatkan kepada
ibunya sambil menunjukkan jenis kelaminnya
12) Bayi dibawa ke meja resusitasi oleh perawat/bidan
13) Bila APGAR score buruk, lakukan resusitasi
14) Bayi langsung di bawa ke ruang perawatan level III,
untuk dilakukan tindaakn dan perawatan selanjutnya
15) Bila APGAR score baik, keringkan segera bayi dari
air ketuban dan darah dengan handuk yang telah
dihangatkan dan bersihkan vernix caseosa dengan
baby oil
16) Bayi dibedong dan lakukan bouding Attachment
dengan menempelkan mulut bayi pada puting susu
ibu
17) Bawa bayi ke ruang transisi dengan menggunakan
tranport incubator
PERTOLONGAN BAYI LAHIR SECARA VACUM

EXTRAKSI

RSIAK/SPO/013/010 01 10/3
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 18) Lakukan identifikasi, colok anus dan pengukuran
antropometri pada bayi dengan disaksikan orang tua /
keluarga
19) Berikan tetes mata kloramphenikol pada mata kanan
dan kiri
20) Beriakn obat injeksi K 1mg intra muskular
21) Lakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
golongan darah dan rhesus faktor
22) Bila adaptasi, bayi dipindahkan keruang rawat
gabung sesuai dengan ruang perawatan ibunya
UNIT TERKAIT
Unit Rawat Inap, VK
PERTOLONAGAN BAYI LAHIR SECARA SPONTAN
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/011 01 11/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Pertolongan segera pada bayi yang lahir secara spontan atau
tanpa tindakan
TUJUAN Memberikan pelayanan keperawatan pada bayi yang lahir
spontan atau tanpa tindakan
Keperawatan
Lihat prosedur persiapan pertolongan bayi lahir
2. Pelaksanaan
1) Membuat file/status bayi bila ibu sudah pembukaan
7cm
2) Menyiapkan dan mengecek alat – alat resusitasi
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap (Neonatus, VK)
PERAWATAN PAYUDARA PASCA PERSALINAN
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/012 12/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Langkah – langkah perawatan payudara setelah pasien
bersalin/ melahirkan
TUJUAN 1. Memperlancar peredaran darah
2. Mencegah tersumbatnya saluran susu sehingga
memperlancar produksi ASI
Keperawatan
PROSEDUR 1. Dikerjakan sedini mungkin yaitu 1 – 2 hari sesudah bayi
dilahirkan, dilakukan 2x sehari
2. Persiapan alat
1) Kapas
2) Oleumcoccus (minyak kelapa)
3) Air hangat dan waskom
4) Air dingin dan waskom
5) Dua buah waskom
6) Handuk bersih
3. Pelaksanaanya
1) Pengurutan pertama : menggunakan telapak tangan
2) Pengurutan kedua : menggunakan jari – jari tangan
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/012 12/2
01
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 3) Pengurutan ketiga : menggunakan sendi – sendi jari
tangan
4. Cara kerjanya
1) Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan
pengurutan
2) Ambil kapas, basahi dengan minyak kelapa,
tempelkan 2 – 3 menit pada kedua putting susu dan
aerola mamma kemudian bersihkan
Lakukan pengurutan dengan cara menempelkan
kedua telapak tangan di antara kedua telapak tangan
3) Telapak tangan kiri menopang payudara kiri kemudian
jari – jari tangan kanan dengan sisi kelingking
mengurut payudara kearah putting susu
4) Telapak tangan menopang payudara, tangan lainnya
menggenggam dan mengurut payudara dari pangkal
kearah putting susu dengan kuku – kuku jari tangan,
gerakan ini dilakukan 20 -30 kali untuk setiap
payudara
5) Setelah selesai pengurutan payudara disiram dengan
air hangat dan air dingin secara bergantian selama
kurang lebih 5 menit. Setelah itu memakai BH yang
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/012 12/3
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) menopang payudara
2) Alat – alat dibersihkan
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap ( VK/, RB)
MENOLONG PASIEN BUANG AIR BESAR (BAB)
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/13/013 13/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Suatu upaya menolong pasien dalam memenuhi kebutuhan
buang air besar
TUJUAN 1. Supaya feses atau urine tidak mengotori alat tenun pasien
2. Untuk membiasakan bersih mengosongkan rectum pada
waktu tertentu
3. Supaya keadaan pasien tetap sehingga tidak terjadi lecet
pada kulit
4. Agar mendapatkan bahan pemeriksaan laboratorium yang
hasilnya digunakan menegakkan diagnosa
5. Untuk mengurangi pergerakkan pasien yang diharuskan
istirahat mutlak
Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiapan :
1) Pispot
2) Steak pan
3) Botol berisi air cebok
4) Kertas kloset
5) Alat pemanggil/bel
6) Selimut
MENOLONG PASIEN BUANG AIR BESAR (BAB)
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/013 13/2
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 7) Sampiran pasien diberi penjelasan
2. Pelaksanaan :
1) Sampiran dipasang
2) Pakaian pasien bagian bawah ditinggalkan, dan
3) Bagian yang terbuka ditutup dengan selimut
4) Pasien dianjurkan menekuk lutut “fan” mengangkat
bokong
5) Pasang alat pispot
6) Pispot diletakkan di bawah bokong
7) Bila telah selesai anus dan daerah genetalia
dibersihkan dengan air dan kertas kloset lalu di buang
ke dalam pispot, di ulang beberapa kali sampai bersih
8) Petugas mempersilahkan atau memberi tahu kepada
pasien abhwa penyuluhan telah selesai, kemudian alat
dibersihkan
9) Petugas membuat rencana penyuluahn lebih lanjut
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap Anak, Bersalin, VK
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
MENOLONG PASIEN BUANG AIR KECIL (BAK)

RSIAK/SPO/013/014 01 14/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Suatu upaay untuk menghilangkan kandung kencing dengan
pertolongan perawat
TUJUAN 1. Supaya urine tidak mengotori alat tenun pasien
2. Untuk membiasakan pasien mengosongkan kandung
kemih pada waktu tertentu
3. Supaya tetap keadaan tetap bersih sehingga tidak terjadi
lecet pada kulit
4. Agar mendapatkan bahan pemeriksaan laboratorium yang
hasilnya untuk membantu menegakkan diagnosa
5. Untuk mengurangi gerakan pasie yang diharuskan
istirahat mutlak
Keperawatan
1) Pispot
2) Hanscoon
3) Botol berisi air cebok
4) Selimut
5) Sampiran
2. Pelaksanaan
MENOLONG PASIEN BUANG AIR KECIL (BAK)

RSIAK/SPO/013/014 01 14/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 1) Pasien diberi penjelasan sebelum dilakukan tindakan
2) Sampiran dipasang
3) Pakaian bagian bawah ditanggalkan dan bagian yang
terbuka ditutup dengan selimut
4) Pasien dianjurkan menekuk lutut dan mengangkat
bokong
5) Pispot dimasukkan di bawah bokong
6) Bila sudah selesai daerah genetalia dibersihkan dengan
air dan diulang sampai bersih
Pispot diangkat dan dan urine diperhatikan bila ada
kelainan dilaporkan pada kepala ruangan
7) Pasien dirapikan, alat – alat di bereskan dan di
kembalikan pada tempatnya
8) Perawat cuci tangan
9) Mencatat semua tindakan dalam dokumen keperawtan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PERTOLONGAN PADA PASIEN MUNTAH

RSIAK/SPO/013/015 01 15/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
dr. Achmad Ichbal
OPERASIONAL
NIP.07116806
PENGERTIAN
Menolong pasien yang mengeluarkan kotoran dari mulut
TUJUAN 1. Supaya tidak tersedak

2. Memberiakn rasa nyaman pada pasien
Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiapan :
1) Bengkok
2) Tissue
2. Pelaksanaan :
2) Meletakkan piala ginjal (bengkok) dibawah dagu /
mulut
3) Rambut pasien disengkap ke belakang
4) Membantu pasien pada waktu muntah
a. Pada pasien yang dapat duduk perawat menolong
dengan menyokong dahi, memijat punggung dan
tengkuk untuk memberi rasa nyaman
b. Pada pasien yang istirahat baring, perawat
menganjurkan atau membantu pasien memiringkan
PERTOLONGAN PADA PASIEN MUNTAH

RSIAK/SPO/013/015 01 15/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR kepala, memijat punggung dan tengkuk untuk
memberikan rasa nyaman
5) Membersikan bibir dengan tissue atau kassa
6) Memberikan posisi yang menyenangkan
7) Membuang muntahan pasien
9) Mencatat volume dan isi muntahan ke dalam catatan
keperawatan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. OK
INISIASI MENYUSUI DINI

RSIAK/SPO/013/016 01 16/1
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07.11.68.06
PENGERTIAN Memberikan kesempatan bayi menyusui sendiri segera setelah
lahir dengan meletakkan bayi di dada atau perut ibu dan kulit
bayi melekat pada kulit ibu (skin to skin contact) setidaknya
selama 1 – 2 jam sampai bayi menyusu sendiri
TUJUAN
Agar bayi mendapatkan ASI eksklusif
Keperawatan
PROSEDUR 1. Anjurkan suami atau anggota keluarga mendampingi ibu
waktu bersalin
2. Anjurkan tindakan non-farmakologis untuk membantu ibu
melalui proses persalinan (berikan pijatan, aromaterapi,
cairan, bergerak)
3. Biarkan persalinan berlangsung sesuai dengan posisi yang
di inginkan oleh ibu
4. Keringkan bayi secepatnay, biarkan lapisan putih (vernic)
yang melindungi kulit bayi
5. Lakukan kontak kulit dengan kulit dengan cara
meletakkan bayi di atas dada ibu, menghadap ibu, dan
tutupi keduanya dengan kain atau selimut
INISIASI MENYUSUI DINI

RSIAK/SPO/013/016 01 16/2
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 6. Biarkan bayi mencari payudara ibu sendiri. Ibu akan
merangsang bayinya dengan sentuhan dan
dokter/bidan/perawat juga membantu memposisikan
bayinya lebih dekat dengan putting (jangan memaksakan
memasukkan putting susu ibu ke mulut bayi)
7. Teruskan kontak kulit ibu dengan bayi hingga menyusui
pertama kali berhasil di selesaikan ± 1 jam atau selama
bayi menginginkannya
Ibu yang melahirkan melalui operasi juga bisa melakukan
kontak kulit dengan kulit setelah bersalin
8. Bayi dipisahkan dari ibunya untuk ditimbang, diukur dan
diberikan obat preventif setelah menyusui awal. Tunda
prosedur yang invasif atau membuat stres seperti
menyuntik vit K dan menetesi mata bayi
9. Jangan memberikan minuman atau makanan pralaktal,
kecuali ada indkasi medis yang jelas
UNIT TERKAIT
Unit Rawat Inap (VK, Neonatus)
MEMASANG FOTOTERAPI

RSIAK/SPO/013/017 01 17/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
Terapi sinar dengan panjang gelombang cahaya 450 – 460 nm
TUJUAN Untuk menurunkan kadar bilirubin di dalam jaringan dan

serum dengan cara menyinari seluruh permukaan tubuh/kulit
bayi, sehingga dapat memecah bilirubin jadi larut dalam air
dan dapat dikeluarkan bersama urine
Keperawatan
PROSEDUR 1. Indikasi
Fototerapi dilakukan baik kadar bilirubin indirek sudah
mencapai setengah dari indeks transfusi tukar
2. Persiapan
1) Jelaskan pada orang tua tentang tindakan yang akan
dilakukan
2) Alat fototerapi siap dipakai
3) Sebelum digunakan alat pencatat irradiasi di-nol kan
dulu
4) Lingkungan pertahankan suhu kamar 28⁰C - 30⁰C
5) Klien/bayi siap dilakukan tindakan foto terapi
6) Perawat cuci tangan
MEMASANG FOTOTERAPI

RSIAK/SPO/013/017 01 17/2
KIRANA
STANDAR Direktur
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 7) Lepaskan baju dan popok bayi
8) Pastikan suhu bayi dalam batas normal
9) Pasang plester non alergi di pelipis kanan dan kiri,
pasang penutup mata dengan bahan yang tidak tembus
sinar, tempelkan plester yang di pelipis. Daerah
genetalia tidak harus di tutup
3. Pelaksanaan
1) Baringkan bayi di bawah fototerapi dengan jarak 40 –
60 cm
2) Hidupkan lampu fototerapi
3) Catat tanggal dan jam awal penggunaan fototerapi,
pencatatan dilakukan berkesinambungan
4) Observasi warna kulit tiap 8 jam catat warna, dan
keadaan kulit
5) Ubah posisi tidur terlentang, miring kanan, miring kiri,
dan tengkurap tiap 3 jam
6) Monitor suhu untuk mencegah hipotermia
7) Cukupi kebutuhan cairan pasien
8) Lepaskan penutup mata pada setiap tauching time dan
nilai keadaan mata
9) Laksanakan parent infant bounding
MEMASANG FOTOTERAPI

RSIAK/SPO/013/017 01 17/3
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) Informasikan keadaan bayi setiap hari kepada orang
tua
2) Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan
3) Lakukan hasil pemeriksaan bilirubin
4) Matikan lampu selama proses pengambilan darah
5) Fototerapi diberhentikan bila nilai bilirubin dalam
batas normal
UNIT TERKAIT
Unit Rawat Inap (Neonatus)
PEMBERHENTIAN FOTOTERAPI

RSIAK/SPO/013/018 01 18/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR

NIP.07116806
PENGERTIAN Pemberhentian pemberian terapi sinar oleh karena kadar
bilirubin serum sudah dalam batas normal
TUJUAN
Untuk menghindari efek samping fototerapi
Keperawatan
PROSEDUR 1. Indikasi
Kadar bilirubin serum kurang dari 12 mg/dl untuk bayi
cukup bulan dengan BB diatas 3000g dan kurang dari 10
mg/dl untuk bayi kurang bulan dengan BB kurang dari
2500g
2. Persiapan
Gunakan alkoho sweab untuk melepas plester kalau perlu
3. Pelaksanaan
1) Kedua orang tua diberitahu
2) Cuci tangan
3) Matikan lampu fototerapi
4) Lepaskan penutup mata dengan hati – hati. Kalau
perlu gunakan alkohol sweab untuk melepaskan
plester di pelipis mata kanan dan kiri
PEMBERHENTIAN FOTOTERAPI

RSIAK/SPO/013/018 01 18/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PROSEDUR 1) Nilai keadaan kulit dan mata bayi
2) Pakaikan baju dan popok, kalau perlu di bedong
3) Catat diflow sheet pengawasan khusus , tanggal, jam
foto terapi distop dan lamanya terapi sinar
4) Catat tanggal, jam, dan jumlah pemakaian lampu foto
terapi di format yang telah di sediakan .
5) Cuci tangan
6) Kembalikan alat foto terapi ke tempatnya
UNIT TERKAIT
RESUSITASI NEONATUS
No. Dokumen Halaman
No.Revisi
RSIAK/SPO/013/019 19/1
01
KIRANA Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Suatu prosedur yang diaplikasikan untuk neonatus yang gagal
bernapas secara spontan dan adekuat.
TUJUAN 1. Menyediakan ventilasi adekuat, oksigenasi dan cardiac
output ( memstikan oksigen ke otak, jantung dan organ
vital lain dalam jumlah cukup).
2. Tindakan yang paling penting dan efektif pada resusitasi
neonatus adalah pemberian ventilasi paru-paru
dengan/tanpa oksigen.
Keperawatan
PROSEDUR 1. Melengkapi riwayat medis
1) Melengkapi pemeriksaan fisik neonatus (menilai
saluran nafas pasien, pernafasan, denyut jantung,
warna, tonus otot, dan terdapat malforasi congenital
atau tidak)
2) Mengintruksikan dan menginterpretasikan
pemeriksaan klinis yang sesuai (Hb, elektrolit serum,
gula darah sewaktu, gas darah, jika diperlukan)
RESUSITASI NEONATUS
RSIAK/SPO/013/019 01 19/2

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 2. Memonitor selama rawat inap (memeriksa tanda vital
meliputi frekwensi jantung, frekwensi nafas, suhu,
waktupengisian ulang kapiler dan mendokumentasikan
nilai APGAR pada menit pertama dan kelima
3. Persiapan alat
4. Ambubag/jackson risk
5. Sungkup
6. Oksigen
7. Stetoskop
8. Langkah awal resusitasi
9. Menempatkan bayi di bawah pemanas radiant
10. Menempatkan bayi dalam posisi terlentang dalam
gulungan handuk di bawah bahu, memastikan jalan nafas
tetap terbuka posisi, penghisapan
11. Mengeringkan bayi dengan segera dan dengan baik
12. Menilai status pernafasan
13. Menangani status pernafasan jika memadai
14. Dan bila bayi bernafas spontan berikan oksigen dalam
bentuk aliran bebas
RESUSITASI NEONATUS
RSIAK/SPO/013/019 01 19/3

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PROSEDUR 15. Menangani status pernafasan jika apnea atau megap –
megap/tersengal, berikan rangsangan taktil, bila tidak ada
respon lakukan VTP dengan balon sungkup, lakukan
intubasi endotrakeal sesuai kebutuhan
16. Menilai denyut jantung dan menerapkan kompresi dada
jika ada indikasi (DJ < 60/menit setelah VTP yang
memadai
17. Memberikan epinefrin ketika di indikasikan (DJ <
60x/menit setelah 3 detik VTP dan kompresi dada)
18. Menangani sindrom aspirasi mekonium dengan baik
(intubasi untuk penghisapan trakea, jika diperlukan)
19. Memindahkan ke ruang bayi atau NICU sesuai dengan
kondisi neonatus. Lakukan kontak kulit dengan kulit
20. Tetap lakukan kontak kulit dengan kulit hingga waktu
menyusui pertama kali dapat diselesaikan dengan baik
Tatalaksana aktif mempertahankan suhu tubuh normal,
dukungan pernafasan dan dukungan kardiovaskuler sesuai
dengan yang diperlukan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG

RSIAK/SPO/013/020 01 20/1

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal

NIP.07116806
PENGERTIAN Memberiakn obat tetes dengan cara meneteskannya ke dalam
hidung
TUJUAN Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai dengan program
pengobatan
Keperawatan
1) Obat tetes hidung sesuai dengan program pengobatan
2) Pipet obat
3) Kertas tissue
4) Sarung tangan
2. Pelaksanaan
1) Baca etiket obat untuk mencegah kekeliruan
2) Petugas emakai sarung tangan
3) Teteskan obat sebanyak yang telah ditentukan dalam
pengobatan
4) Anjurkan pasien agar tetap dalam posisi tidur dengan
kepala extensi selama dua menit
5) Bersihkan daerah sekitar hidung dengan kertas tissue
PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG

RSIAK/SPO/013/020 01 20/2

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal

NIP.07116806
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA

RSIAK/SPO/013/021 01 21/1

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan obat tetes dengan cara meneteskannya ke dalam
lubang telinga pasien
TUJUAN Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai dengan program
pengobatan
KEBIAJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kirana nomor :
Keperawatan
1) Kapas lidi
2) Obat tetes telinga sesuai yang dibutuhkan
3) Pipet obat
4) Kapas dan bengkok
2. Pelaksanaan
2) Pasien diberikan penjelasan tentang tindakan yang
akan dilakuakan
3) Pasien diatur dengan posisi duduk
4) Perlak dan alasnya dipasang di atas bahu
5) Pasien dianjurkan untuk memegang bengkok dibawah
telinga
6) Dengan tangan kiri petugas menarik daun telinga ke
PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA

RSIAK/SPO/013/021 01 21/2

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR atas sedikit ke belakang
7) Penyemprotan/penetesan obat dilakukan pada sisi atas
lubang telinga dengan hati – hati
8) Cairan yang keluar dari telinga ditampung dengan
bengkok
9) Bila untuk membersihkan telinga penyemprotan dapat
di ulang lagi seperlunya, dibersihkan dengan
menggunakan kapas lidi
10) Setelah selesai daerah sekitar telinga dibersihkan
11)
12) Pasien dirapikan
13) Peralatan dibereskan dan dibersihkan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
MENAMPUNG URIN PADA BAYI / ANAK DENGAN

CARA MEMASANG URINE COLEKTOR
RSIAK/SPO/013/022 01 22/1

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
Memasang alat penampung urin pada bayi atau anak
TUJUAN 1. Urin bisa tertampung dan tidak membasahi pasien

2. Mengambil urin sebagai hasil pemeriksaan
Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiaapan
1) Urine kolektor
2) Sarung tangan
3) Bengkok
2. Pelaksanaan
2) Melepaskan celana/popok bayi
3) Melepaskan kertas tutup urine bag kecil
4) Merekatkan urine bag kecil pada kulit sekitar kelamin
5) Mengenakan kembali celana/popok bayi
6) Mengamati adanya urin yang tertampung
7) Melepaskan kembali celana/popok bayi bila urin
sudah tertampung
8) Melepaskan urinbag kecilyang menempel di kulit
MENAMPUNG URIN PADA BAYI / ANAK DENGAN

CARA MEMASANG URINE COLEKTOR
RSIAK/SPO/013/022 01 22/2

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 9) Mengenakan kembali celana/popok bayi
10) Alat - alat dikembalikan pada tempatnya, urine bag
kecil di buang
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap (Neonatus, Anak)
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PEMBERIAN KOMPRES
RSIAK/SPO/013/023 01 23/1

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan kompres kepada pasien yang memerlukan
dengan menggunakan air baisa
TUJUAN 1. Membantu menurunkan suhu tubuh
2. Mengurangi rasa nyeri
Keperawatan
1) Waslap
2) Perlak
3) Kom berisi air
2. Persiapan pasien
Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien/keluarga
tentang prosedur yang akan dilakukan
3. Pelaksanaan
2) Perlak dan alasnya di pasang
3) Meletakkan waslap yang telah di rendam dalam air
dan di peras pada tempatnya (aksila, lipatan paha,
kepala, leher)
4) Observasi yang terjadi pada pasien
PEMBERIAN KOMPRES
RSIAK/SPO/013/023 01 23/2

Direktur
STANDAR
01 JULI 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 5) Pasien dirapikan dan alat – alat dibersihkan
6) Mendokumentasikan
2. Unit Rwat Jalan
3. UGD
PEMBERIAN OKSIGEN
RSIAK/SPO/013/024 01 24/1

Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan gas medis (oksigen) kepada pasien yang
membutuhkan
TUJUAN 1. Memenuhi kebutuhan oksigen
2. Diberikan pada pasien dengan :
1) Sesak nafas
2) Setelah operasi yang belum sadar
KEBIJAKAN Mengacu pada Standart Asuhan Keperawatan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia
1) Tabung oksigen dengan flow meter lengkap
2) Botol pelembab
3) Selang nasal canula/masker
4) Memberikan penjelasan kepada pasien
2. Pelaksanaan
1) Mengatur posisi pasien
2) Memberikan air di humidifier
3) Membuka flow meter
4) Mengukur dosis secara bertahap
5) Memasang selang canula/masker
6) Memperhatikan reaksi pasien, pernafasan dan nadi
7) Mencatat dalam lebar catatan perawat
PEMBERIAN OKSIGEN

RSIAK/SPO/013/024 01 24/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
2. Unit Rwat Jalan
3. UGD
4. OK
PERTOLONGAN PERTAMA PASIEN KEJANG

RSIAK/SPO/013/025 01 25/1
KIRANA
Direktur
STANDAR 02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
NIP.07116806
PENGERTIAN Memberikan pertolongan pertama pada pasien yang
mengalami kejang sesuai dengan teori yang ada
TUJUAN 1. Sebagai pedoman untuk memberikan prtolongan pertama
pada pasien kejang
2. Mencegah terjadinya komplikasi karena kejang
1) Spatel/guadel/ mayo tube
2) Kassa
3) Waslap/handuk untuk kompres
4) Oksigen
5) hanscoon
2. Pelaksanaan
2) Mengatur posisi tidur pasien datar dengan kepala di
miringkan kesalah satu sisi
3) Melindungi lidah dari gigitan dengan menggunakan
spatel lidah yang telah dibungkus kassa atau
guadel/mayo tube
4) Membebaskan jalan nafas, kalau perlu pasang oksigen
PERTOLONGAN PERTAMA PASIEN KEJANG

RSIAK/SPO/013/025 01 25/2
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 5) Pakaian pasien dilonggarkan
6) Memberikan kompres es/air biasa, atau alkohol
70%untuk pasien dengan panas tinggi
7) Memberikan obat anti kejang sesuai instruksi
8) Bersikap peka terhadap kebutuhan pasien
9) Hal – hal yang perlu diperhatikan :
 Bekerja dengan hati – hati dan menjaga keamanan
pasien dari jatuh
 Sewaktu kompres alkohol jangan mengenai mat
 Bersikap tenang
2. Unit Rwat Jalan
3. UGD
MENGELUARKAN BENDA ASING DARI JALAN NAFAS

RSIAK/SPO/013/026 01 26/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
Mengeluarkan benda asing yang ada di jalan nafas
TUJUAN
Membebaskan jalan nafas dari benda asing
KEBIJAKAN 1. Tenaga yang terlatih

2. Mengacu pada Standart Asuhan Keperawatan Departemen
1) Sarung tangan
2) kassa
2. Persiapan pasien
3. Pelaksanaan dengan cara manual :
1) Memasukkan jari - jari ke dalam mulut
2) Melakukan tindakan back low
3) Melakukan hentakkan abdomen
4. Pelaksanaan dengan memakai alat khusus :
Melakukan penghisapan dengan kateter penghisap melalui
mulut di saluran pernafasan secara berulang - ulang
dengan cara yang benar
MENGELUARKAN BENDA ASING DARI JALAN NAFAS

RSIAK/SPO/013/026 01 26/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
2. Unit Rwat Jalan
3. UGD
PENGHISAPAN LENDIR DARI MULUT DAN HIDUNG

RSIAK/SPO/013/027 01 27/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PENGERTIAN
Menghilangkan lendir melalui mulut dan hidung
TUJUAN
Tidak terjadi sumbatan lendir di jalan nafas
KEBIJAKAN 1. Tenaga yang terlatih

1) Suction pump
2) Suction catheter sesuai ukuran
3) Sarung tangan
4) Gelas yang berisi air steril
5) Cairan savlon/lysol
2. Pelaksanaan :
1) Perawat mencuci tangan dan memakai sarung tangan
2) Hubungkan catheter penghisap dengan selang
penghisap
3) Hidupkan mesin penghisap
4) Hisap lendir
5) Masukkan catheter penghisap ke dalam gelas yang
berisi air steril
PENGHISAPAN LENDIR DARI MULUT DAN HIDUNG

RSIAK/SPO/013/027 01 27/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) Menjepit pangkal catheter dengan tangan kanan,
masukkan catheter penghisap ke dalam mulut, hidung
sampai kerongkongan
2) Melepas jepitan dan menghisap lendir sambil menarik
dan memasukkan catheter secara perlahan dengan arah
memutar
3) Lama penghisapan ± 10 - 15 detik setiap 3 menit
4) Menarik catheter secara perlahan – lahan dengan arah
memutar ± 3 – 5 detik
5) Bilas kateter dengan air steril
6) Ulangi prosedur sampai nafas bebas lendir
7) Mematiakn mesin dan melepaskan catheter penghisap
dari selang penghisap, rendam ke dalam gelas yang
berisi air steril
8) Rapikan alat - alat, pasien dan lingkungan
2. Unit Rwat Jalan
3. UGD
PEMASANGAN CENTRAL VENOUS PRESSURE
(CVP)/LONG LINE

RSIAK/SPO/013/028 01 28/1
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 JANUARI 2010
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Tekanan vena sentral (CVP) adalah tekanan darah di atrium
kanan atau vena kava. Ini memberikan informasi tentang tiga
parameter volume darah, kefektifan jantung sebagai pompa
dan tonus vaskuler. Tekanan vena sentral dibedakan dari
tekanan vena perifer, yang dapat merefleksikan hanya tekanan
lokal
TUJUAN Untuk mengetahui pemberian kebutuhan cairan pada pasien
secara parenteral dalam jangka waktu yang lama
KEBIJAKAN 1. Dilakukan oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga medis
yang terlatih
PROSEDUR 1. Persiapan pasien
1) Persiapan penjelasan pada klien (bila mungkin) dan
keluarga mengenai tujuan pemasangan, daerah
pemasangan dan prosdur yang akan dikerjakan
2) Mengatur posisi pasien sesuai dengan area
pemasangan
2. Persiapan alat pemasangan CVP
1) Set CVP
2) Spuit 3cc

(CVP)/LONG LINE
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/028 28/2
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 3) Spuit 1cc
4) Antiseptik
5) Obat anestesi lokal (lidokain k/p)
6) Sarung tangan steril
7) Bengkok
8) Cairan NaCl 0,9%
9) Heparin
10) Plester
11) Minor set
12) Duk steril
Pengukuran dengan sistem manometer
Persiapan alat
1) Skala pengukur
2) Standart infus
3) Threway stopcock (buntut)
4) Pipa U
5) Set infus/soluset
6) Plester
7) Spidol
3. Cara merangkai
1) Menghubungkan set infus dengan cairan NaCl 0,9%

(CVP)/LONG LINE

RSIAK/SPO/013/028 01 28/3
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PROSEDUR 2) Mengeluarkan udara dari selang infus
3) Menghubungkan cairan heparin sesuai advis dokter
stopcock
4) Menghubungkan selang infus dengan threway
stopcock
5) Mengeluarkan udara dari threway stopcock
6) Menghubungkan threway stopcock dengan catheter
line yang sudah terpasang
4. Cara pengukuran
1) Laveling adalah mensejajarkan skala titik nol denagn
letak jantung (pertemuan garis mid axsila dengan
intercostae ke- 4 sinistra)
2) Memberi titik nol pada skala dengan spidol
3) Membuka threway stopcock ke arah skala dan
menutup ke arah pasien
4) Mengisi cairan heparin
Lokasi pengukuran
 Kanan : dari lokasi penusukan midline ditarik di
sternum atas
 Kiri : dari lokasi penusukan midline ditarik di mid
clavikula kanan (menyeberang)

(CVP)/LONG LINE

RSIAK/SPO/013/028 01 28/4
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PROSEDUR  lokasi di kaki : dari lokasi penusukan (kanan/kiri)
5) Membuka threway stopcock ke arah pasien
6) Membaca tekanan CVP yaitu saat cairan NaCl 0,9%
pada skala sudah stabil berhenti
5. Peranan perawat
1) Sebelum pemasangan
 Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat –
alat pemantauan
 Mempersiapkan pasien, memberikan penjelasan,
tujuan pemantauan, dan mengatur posisisesuai
dengan daerah pemasangan
2) Saat pemasangan
 Memelihara alat – alat selalu steril
 Memantau tanda dan gejala komplikasi yang dapat
terjadi pada saat pemasangan seperti gangguan
irama jantung, perdarahan
 Membuat pasien merasa nyaman dan aman selama
prosedur dilakukan
3) Setelah pemasangan
 Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan

(CVP)/LONG LINE

RSIAK/SPO/013/028 01 28/5
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR  perubahan hemodinamika
 Memantau perubahan hemodinamika setelah
pemberian obat – obatan
 Mencegah terjadi komplikasi dan mengetahui
gejala dan tanda komplikasi (seperti : emboli
udaar, balon pecah, aritmia, kelebihan cairan
hematon, infeksi, pneumotorak, ruptur arteri
pulmonalis, dan infark pulmonal)
 Memberikan rasa nyaman dan aman pada pasien
 Memastikan letak alat – alat yang terpasang pada
posisi yang tepat dan cara memantau gelombang
tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan
foto thorak (CVP, Swan gan)
UNIT TERKAIT
MENGUKUR JUMLAH CAIRAN MASUK DAN KELUAR
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/029 29/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Mengukur jumlah cairan yang masuk dan keluar dari tubuh
dalam rentang waktu 24 jam
TUJUAN
Untuk mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh
KEBIJAKAN 1. Mengacu pada Standart Asuhan Keperawatan Departemen

2. Surat Keputusan Direktur No.052/SK/DIR/RSIK/I/2010
tentang Pemberlakuan SPO Pelayanan Keperawatan di
RSIA Kirana
PROSEDUR 1. Menentukan jam permulaan pencatatan sampai akhir
pencatatan, misal : jam 07.00 – 07.00 pada bayi
berikutnya
2. Mengukur cairan yang keluar dengan gelas ukur
3. Mencatat pada formulir dengan segera setiap ada cairan
yang masuk dan keluar
4. Menjumlah cairan yang masuk dan keluar selama 24 jam
5. Mencatat dalam status pasien

2. UGD
3. OK
PERAWATAN TALI PUSAT
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/030 30/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 JANUARI 2010
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Melakuakn perawatan tali pusat pada bayi secara septik
dengan menggunakan kasa steril
TUJUAN 1. Mencegah terjadinya infeksi
2. Mempercepat proses pengeringan tali pusat
3. Mempercepat pelepasan tali pusat
KEBIJAKAN
Dilakukan oleh perawat, bidan, tenaga yang terlatih
Kassa steril
2. Pelaksanaan
1) Alat di siapkan
2) Cuci tangan
3) Tali pusat di bungkus dengan menggunakan kassa
steril kering
4) Bayi dan alat – alat dirapikan
5) Cuci tangan
3. Catatan
Perawatan tali pusat dilakukan setiap pagi dan sore setelah
bayi mandi, setiap touching time, bila kotor dan pada
setiap pasien baru
PERAWATAN TALI PUSAT
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/030 30/2
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
UNIT TERKAIT
MEMANDIKAN BAYI
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/031 31/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PENGERTIAN Membersihkan tubuh bayi dengan menggunakan air dan sabun
bayi
TUJUAN 1. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan
2. Memberikan perasaan segar
3. Merangsang peredaran darah
4. Sebagai pengobatan
5. Mencegah infeksi kulit
6. Mendidik pasien dalam kebersihan perorangan
KEBIJAKAN
Dilakukan oleh perawat, bidan, tenaga yang terlatih
1) Bak bayi berisi 2/3 air hangat
2) Suhu mandi
3) Minyak telon, talk
4) Handuk
5) Pakaian bayi
6) Keranjang popok untuk pakaian kotor
MEMANDIKAN BAYI
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/031 01 31/2
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 2. Pelaksanaan
1) Menyiapkan alat dan bahan siap pakai ke dekat pasien
3) Pintu dan jendela di tutup
4) Pakaian bayi di buka
5) Bayi di angkat dimasukkan di bak mandi yang berisi
air 2/3 air hangat dengan kepala bayi diletakkan di
atas tangan kiri perawat secara hati – hati dibasuhi
mulai dari kepala, tangan, badan, punggung, kaki,
bokong dan genetalia
6) Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk dan
memberi minyak telon, talk (b/p)
9. Merawat tali pusat dan sekelilingnya
10. Mengolesi dengan minyak bayi pada kuit yang kering
11. Memasang pakaian bayi dan di bedong
12. Membersihkan alat – alat
UNIT TERKAIT
PENGAMBILAN URIN UNTUK PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/032 32/1
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
melaksanakan kegiatan rutin dalam pengambilan urin untuk
pemeriksaan laboratorium
TUJUAN Melaksanakan kegiatan pengambilan urin pada pasien secara
benar
KEBIJAKAN
Petugas laboratorium, perawat, bidan serta asisten perawat
PROSEDUR 1. Pemeriksaan urin biasa pada pasien sadar

1) Menyiapkan tempat urin
2) Menyediakan botol tempat penampung urin
3) Memasang label pada tempat urin, diisi nama, tanggal,
jam pengambilan, nomor rekam medik
4) Menyuruh pasien berkemih dan menampungnya ke
dalam botol sebanyak 30 – 60cc
5) Mengirim urin dengan disertai blangko pemeriksaan
yang telah diisi
2. Pemeriksaan urin biasa pada pasien tidak sadar
1) Menyiapkan tempat urine
2) Memasang catheter
3) Menampung urine dengan bengkok
4) Memasang label pada tempat urine yang diisi : nama,
PENGAMBILAN URIN UNTUK PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
No. Dokumen Halaman

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/032 32/2
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR tanggal/jam pengambilan dan nomor rekam medik
5) Mengirim urine dengan blangko permintaai
pemeriksaan yang telah diisi dan di tandatangani oleh
dokter
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
4. Laboratorium
PEMASANGAN ENDOTRACHEAL (ET) TUBE
No. Dokumen 33/1

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/033
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Proses memasukkan pipa endotracheal kedalam saluran nafas
(trakea). Untuk menjaga dan mempertahankan kepatenan jalan
nafas
TUJUAN 1. Untuk menjaga dan mempertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Menjamin terpenuhinya kebutuhan oksigenasi
3. Mencegah terjadinya aspirasi
4. Mempermudah penghisapan sekresi
5. Sebagai sarana untuk memudahkan pemasangan
ventilator, broskopi, pengambilan spesimen dari saluran
nafas
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Tindakan Kedokteran
PROSEDUR 1. DPJP/dokter melakukan penilaian klinis pada pasien dan
menyatakan indikasi untuk dilakukan intubasi
2. Pemberian Informed Consent pada pasien (bila
memungkinakan) dan keluarga pasien tentang alasan,
prosedur, dan resiko tindakan intubasi termasuk juga
kemungkinan dilakukan restrain untuk mencegah pasien
No. Dokumen 33/2

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/033
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07.11.68.06
PROSEDUR mencabut ETT
3. Kelaurga diminta untuk menandatangani surat persetujuan
tindakan inform consent jika keluarga menyetujui
tindakan tersebut, bila tidak setuju diminta untuk
menadatangani formulir penolakan tindakan
4. Perawat PJ pasien mengklarifikasi indikasi intubasi
kepada DPJP/dokter Anestesi/Konsultan Intensif/tenaga
dokter yang kompeten dan mempersiapkan alat – alat
yang dibutuhkan untuk tindakan dan juga mempersiapkan
pasien
5. DPJP/dokter Anestesi/Konsultan Intensif/tenaga dokter
yang kompeten melakukan tindaakan intubasi paad pasien
6. Dokter memastikan Pipa Endotracheal (ETT) sudah
terpasang dengan baik dan benar secara klinis dan
dikonfirmasi dengan melakukan auskultasi, dan juga
memeriksa kembali tanda – tanda vital pasien
7. Bila diperlukan maka ETT daapt disambungkan dengan
alat ventilasi mekanis yang sudah disiapkan terlebih
dahuluatau dengan ambu bag bila akan dilakukan bantuan
ventilasi secara manual
8. Konfirmasi letak ETT tengan Ro Thorax
No. Dokumen 33/3

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/033
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 9. Monitoring setelah intubasi dan dokumentasi pada status
pasien dilakukan oleh perawat PJ pasien
2. UNIT Rawat Jalan
3. UGD
4. OK
CARA MENYUSUI YANG BENAR
No. Dokumen No.Revisi 34/1

RSIAK/SPO/013/034 01
KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PENGERTIAN
Perlindungan promosi dan mendukung pemberian ASI
TUJUAN
Meningkatkan keberhasilan pemberian ASI
KEBIJAKAN 1. Memiliki kebijakan tertulis mengenai pemberian ASI,

yang secara rutin disampaikan kepada semua petugas
kesehatan
2. Melatih petuagas kesehatan agar memiliki keterampilan
unutuk melaksanakan kebijakan tersebut
PROSEDUR 1. Menjelaskan maksud dan tujuan
2. Cuci tangan 5 moment
3. Ibu duduk atau berbaring dengan santai ( bila duduk, lebih
baik menggunakan kursi yang rendah agar kaki ibu
menggantung dan punggung ibu bersandar pada sandaran
kursi)
4. Mempersilahkan dan membantu ibu membuka pakaian
bagian atas
5. Sebelum menyusui ASI dikeluarkan sedikit, kemudian
dioleskan pada putting dan sekitar aerola payudara (cara
ini mempunyai manfaat sebagai desinfektan dan menjaga
kelembaban

KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR putting susu
6. Mengajari ibu untuk meletakkan bayi pada satu lengan,
kepala bayi pada lengkung siku ibu dan bokong bayi
berada pada lenagn bawah ibu
7. Mengajari ibu untuk menempelkan perut bayi pada perut
ibu dan meletakkan satu tangan bayi di belakang badan
ibu dan yang satu di depan, kepala bayi menghadap ibu
8. Mengajari ibu untuk memposisikan bayi dengan telinga
dan lengan pada garis lurus
9. Mengajari ibu untuk memegang payudara dengan ibu jari
diatas dan jari yang lain menopang dibawah serta jangan
menekan putting susu dan aerolanya, rangsang bayi
membuka mulut untuk menyusui dengan benar
10. Mengajari ibu untuk merangsang membuka mulut bayi :
menyentuk pipi dengan putting susu atau menyentuh
sudut mulut bayi
11. Setelah bayi membuka mulut (anjurkan ibu untuk
mendekatkan dengan cepat kepala bayi ke payudara ibu,
kemudian masukkan putting susu serat sebagaian besar
aerola ke mulut bayi
12. Setelah bayi mulai menghisap, menganjurkan ibu untuk

KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR 13. tetap menyusui bayinya sampai bayi melepasnya sendiri
dan atau melepaskan dengan cara memasukkan jari
jelunjuk ke mulut bayi dan menarik putting perlahan –
lahan
14. Mendokumentasikan respon bayi kedalam lembar
pearawatan
2. Unit Rawat Jalan
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
No. Dokumen 35/1

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/035
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN
ASI eksklusif yaitu pemberian ASI saja pada usia 0 – 6 bulan
TUJUAN
Mengimplementasikan program MDGs ASI Eksklusif
KEBIJAKAN Pemberian ASI Eksklusif pada semua bayi baru lahir kecuali
atas indikasi medis
PROSEDUR 1. Setiap bayi yang lahir di Rumah Sakit Ibu dan Anak
KIRANA harus mendapat ASI Eksklusif
2. Susu formula diberikan atas instruksi dokter sesuai
indikasi medis dan atas permintaan orang tua setelah
mendapatkan penjelasan dari dokter/petugas kesehatan
3. Apabila orang tua tetap menginginkan anaknya
mendapatkan susu formula menunggu tersedianya ASI,
maka susu formula akan diberikan setelah orang tua
menandatangani persetujuan pemberian susu formula di
status bayi
UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap
2. Ruang Rawat Jalan
PENYIMPANAN ASI
No. Dokumen 36/1

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/036
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Merupakan suatu tindakan yang dilakukan untuk menyimpan
ASI. Tentunya dengan disertai tindakan – tindakan tertentu
atau langkah – langkah agar kandungan nutrisi ASI tidak
hilang atau rusak saat disimpan sampai dengan ASI diberikan
kepada bayi
TUJUAN 1. Menyimpan ASI
2. Menjaga agar kandungan ASI tidak rusak saat disimpan
3. Memudahkan/memperlancar pemberian ASI eksklusif jika
ibu memiliki kesibukan
KEBIJAKAN 1. Perhatian : Jangan mencairkan ASI dengan microwave!,

karena dapat merubah komposisi ASI, dan memilki
potensi untuk membuat panas bayi anda
PROSEDUR 1. Persiapan Alat
1) Kulkas 1 pintu/kulkas 2 pintu/frezzer
2) Plastik/botol/gelas/cup
3) Bolpoint
4) Kertas
5) Gunting
2. Pelaksanaan
1) Apabila akan membekukan ASI, sisakan ruang pada
bagian atas wadah penyimpanan. Karena ASI sama
PENYIMPANAN ASI
No. Dokumen 36/2

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/036
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR seperti cairan yang lain, akan mengembang bila
didinginkan
2) Apabila menggunakan wadah plastik, gunakanlah
yang memang sudah dirancang khusus untuk
keperluan penyimpanan ASI
3) Tandai wadah plastik/botol dengan nama, tanggal
penyimpanan ASI
4) ASI segar bisa dicampurkan dengan ASI yang beku.
Pertama – tama simpan terlebih dahulu ASI segar
dalam lemari pendingin sampai dingin, baru kemudian
masukkan kedalam wadah yang berisi air beku.
Jumlah ASI yang ditambahkan harus lebih sedikit
dibandingkan dengan ASI yang beku
PENYIMPANAN ASI
No. Dokumen 36/3

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/036
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR Panduan penyimpanan ASI
Suhu Lemari Home Freezer
Ruanga Pendingin Freeze (<20⁰C
n r )
ASI Masukk - Dibawah: 24 3 6-12
yang an jam mingg bulan
baru dalam - Kulkas 1 pintu: u
diperah lemari 2 minggu
pending - Kulkas 2 pintu:
in 3-4 minggu
segera
ASI Dibuang 24 jam Jangan pernah
yang dibekukan
sudah kembali
dicairka
n
5) Pencairan ASI :
 Simpan ASI beku dalam lemari pendingin selama
semalam sebelum digunakan. Pencairan dalam
lemari pendingin memakan waktu 12 jam
 Tempatkan ASI beku dibawah aliran air hangat
atau tempatkan didalam wadah yang berisi air
hangat
 Jangan menggunakan air panas/direbus atau
menggunakan microwave, karena akan merusak
komponen – komponen kekebalan dari ASI
PENYIMPANAN ASI
No. Dokumen 36/4

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/036
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
2. Unit Rawat Jalan
PEMBERIAN NUTRISI MELALUI OGT
No. Dokumen 37/1

No.Revisi
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Pemberian Nutrisi melalui Oral Gastric Tube (OGT) adalah
memberikan makanan kepada pasien sesuai diit melalui selang
OGT
TUJUAN 1. Memberiakan makanan cair ke dalam lambung dengan
menggunakan sonde lambung melalui mulut
2. Memperbaiki atau mempertahankan status nutrisi pasien
dan untuk memberikan obat
KEBIJAKAN 1. Pasien dengan kondisi gawat nafas
2. Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas
3. Pasien yang tidak mampu menelan
1) Sarung tangan
2) Bak instrumen
3) Makanan cair yang hangat (ASI)
4) Spuit 20cc – 60cc
5) Tissue
6) Gelas yang berisi air minum hangat
7) Bengkok
2. Pelaksaaan
1) Mengecek program terapi medis
2) Memberikan salam dan menjelaskan tindakan yang
No. Dokumen 37/2

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/037
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR akan dilakukan
3) Mencuci tangan
4) Menyiapkan alat disamping tempat tidur pasien
5) Mengkaji adanya alergi makanan, bising usus,
masalah – masalah yang berkaitan dengan pemberian
makanan melalui OGT (muntah, diare, konstipasi,
distended abdomen)
6) Menyiapkan makanan dan obat jika ada yang akan
diberikan sesuai dengan terapi medis
7) Menjaga privasi pasien
8) Membantu pasien dalam mengatur posisi kepala bayi
posisi semi fowler atau ekstensi
9) Mengecek penempatan/kepatenan OGT
10) Menggunakan sarung tangan
11) Membuka spuit yang telah terpasang, ketika akan
membuka spuit pada pangkal selang, kemudian
lepaskan spuit dari pangkal selang OGT dan lepaskan
klem
12) Ambil makanan cair yang telah disediakan dalam
gelas dengan menggunakan tissue dan masukkan
ujung spuit pada pangkal selang OGT, tinggikan 45cm
No. Dokumen 37/3

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/037
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) dari atas abdomen pasien hingga makanan masuk
2) Setelah makanan cair telah habis diberikan, berikan
sedikit udara sampai selang kosong dari makanan cair
3) Sendawakan bayi agar tidak gumoh
4) Posisikan pasien dengan mideline control
5) Merapikan kembali alat yang telah digunakan
6) Membuka sarung tangan dan letakkan pada bengkok
7) Mencuci tangan
8) Mengevaluasi dan mencatat hasil tindakan
UNIT TERKAIT
3. Unit Rawat Inap
MENGGANTI POPOK

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Menukar popok bayi yang sudah basah atau kotor dengan
popok yang bersih dan kering
TUJUAN 1. Memberikan rasa nyaman
2. Mencegah iritasi dan infeksi
3. Mencegah hipotermia
1) Perlengkapan pakaian bayi (popok, baju,dll)
2) Kain pengalas bayi
3) Kapas pembersih cebok dan tempat kapas kotor
4) Waslap, air hangat dalam tempatnya
5) Ember tertutup untuk pakaian kotor
6) Sarung tangan
2. Pelaksanaan
2) Perawat memakai sarung tangan
3) Membuka popok basah/kotor. Membersihkan bokong
bayi dengan kapas air hangat/waslap hangat, kemudian
mengeringkannya
4) Memasang popok bersih dan bila perlu mengganti
MENGGANTI POPOK

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR baju bayi
5) Merapikan bayi, membaringkan kembali pasien ke
posisi sesuai kebutuhan
6) Merapikan alat – alat
UNIT TERKAIT
1. Unit Rawat Inap (Neonatus)
ORAL HYGIENE
No. Dokumen 39/1

No.Revisi
KIRANA
STANDAR Direktur
PROSEDUR 02 OKTOBER 2017
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien
yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk merawat gigi
dan mulut secara mandiri (pasien tidak sadar) maupun pasien
yang mampu melakukan sendiri
TUJUAN 1. Mencegah infeksi gusi dan gigi
2. Mempertahankan kenyamanan rongga mulut
1) Kain pengalas
2) Gelas kumur berisi :
 Air masak
 Obat kumur
 Borax gliserin
3) Spatel lidah yang telah dibungkus dengan kain kasa
4) Kapas lidi
5) Bengkok
6) Kain kasa
7) Sikat gigi dan pasta gigi
2. Pelaksanaan pada pasien tidak sadar
ORAL HYGIENE
No. Dokumen 39/2

No.Revisi
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) Jelaskan prosedur pada pasien/keluarga
2) Cuci tangan
3) Atur posisi pasien dengan posisi tidur miring
kiri/kanan
4) Pasang kain pengalas dibawah dagu/pipi pasien
5) Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang
dibasahi dengan air hangat
6) Gunakan tong spatel (sudip lidah) untuk membuka
lidah pada saat membersihkan gigi/mulut
7) Lakukan pembersihan dimulai dari dinding rongga
mulut, gusi, gigi dan lidah
8) Keringkan dengan kasa steril yang kering
9) Setelah bersih oleskan borax gliserin
10) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
3. Pelaksanaa pada pasien sadar tapi tidak bisa melakukan
sendiri
1) Jelaskan prosedur pada pasien/keluarga
2) Cuci tangan
3) Atur posisi pasien dengan duduk
4) Pasang kain pengalas di bawah dagu
5) Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang
ORAL HYGIENE
No. Dokumen 39/3

No.Revisi
KIRANA
STANDAR Direktur
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) dibasahi air hangat/masak
2) Kemudian bersihkan pada daerah mulut, mulai dari
dinding rongga mulut, gusi, gigi, dan lidah
3) Setelah besih oleskan dengan borax gliserin
4) Untuk perawatan gigi lakukan penyikatan dengan
gerakan naik turun
5) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
6) Mencatat hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan di
lembar keperawatan
UNIT TERKAIT
Unit Rawat Inap
PERAWATAN BAYI DALAM INKUBATOR

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
NIP.07116806
PENGERTIAN 1. Inkubator adalah suatu alat untuk membantu terciptanya
suatu lingkungan yang optimal
2. Perawatan bayi dalam inkubator adalah perawatan bayi
dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suatu keadaan
dimana panas yang di hasilkan dapat mempertahankan
suhu tubuh bayi tetap
TUJUAN Terciptanya suhu lingkungan yang normal dimana panas yang
dihasilkan dapat mempertahankan suhu tetap
2. Bayi – bayi yang memerlukan perawatan khusus (BBLR)
1) Inkubator tertutup/terbuka
2) Thermometer
3) Jam dinding dengan jarum detik
4) Oksigen
2. Pelaksanaan
1) Inkubator harus selalu tertutup hanya terbuka jika
diperlukan dalam keadaan darurat, misalnya apnea,
jika inkubator dibuka maka usahakan untuk
mempertahankan suhu bayi tetap hangat, oksigen
No. Dokumen 40/2

No.Revisi
RSIAK/SPO/013/040
01
KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR harus disiapkan
2) Perawatan dan pengobatan dilakukan melalui lobang
3) Bayi dalam keadaan inkubator harus berada dalam
keadaan telanjang (tidak memakai pakaian) untuk
memudahkan observasi keadaan umum misalnya
pernafasan dan warna tubuh
4) Pengaturan panas bagi bayi harus sesuai dengan hati –
hati sesuai dengan berat badan dan kondisi tubuh
5) Pengaturan oksigen dan kelembaban di dalam
inkubator harus di observasi
6) Inkubator harus di bersihkan setiap 1 minggu 1 kali
dengan membuka inkubator untuk sementara bayi di
pindahkan terlebih dahulu ke inkubator lain
7) Inkubator tidak di tempatkan dekat dengan jendela
atau dinding serta alat pendingin
8) Inkubator harus di tempatkan pada ruangan yang
hangat kira – kira dengan suhu 27⁰C
9) Perawatan bayi dalam inkubator terbuka, inkubator ini
harus dibuka jika hendak melakukan perawatan
(model kuno). Pada prinsipnya perawatan dalam
inkubator sama dengan inkubator tertutup, perbedaan

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR
hanya dalam melaksanakan perawatan
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap (Neonatus)
MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIA

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Tata cara pemberian obat dengan cara dimasukkan melalui
anus/rektum dalam bentuk suppositoria
TUJUAN 1. Memberikan efek lokal dan sistemik
2. Menjadikan lunak feses
3. Merangsang BAB
PROSEDUR 1. Persiapan obat :
1) Obat suppositoria dalam tempatnya
2) Sarung tangan
3) Kain kasa
4) Vaselin/pelicin/pelumas
5) Kertas tissue
6) Bengkok
2. Pelaksanaan
1) Cuci tangan
2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3) Menawarkan pasien untuk BAB/BAK
4) Bebaskan pakaian bagian bawah dan letakkan
bengkok dibawah anus
5) Gunakan sarung tangan
MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIA

KIRANA
Direktur
STANDAR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1) Buka pembungkus obat dan pegang dengan kain kasa
2) Oleskan pelicin pada ujung obat suppositoria
3) Regangkan glutea dengan tangan kiri, kemudian
masukkan obat sambil menyuruh pasien nafas
panjang. Selama 20 menit pasien istirahat baring
4) Setelah selesai tarik jari tangan dan bersihkan daerah
sekitar anal dengan tissue
5) Lepaskan sarung tangan dan masukkan kedalam
bengkok
6) Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya
7) Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya
8) Cuci tangan
9) Catat obat, jumlah/dosis dan cara pemberian
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
METODE KANGGURU

KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PENGERTIAN Perawatan bayi prematur dengan melakukan kontak langsung
antara kulit bayi dan kulit ibu (skin to skin contact).
TUJUAN 1. Mengontrol suhu tubuh bayi
2. Mempererat hubungan ibu dan bayi (bounding)
3. Memberikan kontribusi pada perawatan yang
memanusiakan bayi (humanized neonatal care)
4. Mempercepat proses tumbuh kembang bayi secara optimal
Menurunkan angka kesakitan dan angka kematian bayi
KEBIJAKAN Peraturan Direktur No.001/PER/DIR/AK/E/VI/2016
tentang Pelayanan Rumah Sakit Umum St. Elisabeth
PROSEDUR 1. Mengecek dokumentasi pasien.
2. Memberi salam kepada ibu bayi dan beri penjelasan
tentang perawatan metode kangguru yang akan diberikan.
3. Mencuci tangan dilakukan oleh petugas dan ibu bayi.
4. Mengukur suhu aksila bayi dan ibu.
5. Membuka pakaian bagian depan ibu.
6. Meletakkan bayi diantara payudara dengan posisi tegak,
dada bayi menempel ke dada ibu, kepala bayi dipalingkan
ke posisi kiri atau kanan dan sedikit tengadah (ekstensi).
Ujung pengikat berada tepat di bawah kuping bayi.
Pangkal paha bayi dalam posisi pleksi (dalam posisi
kodok).
7. Mengikatkan baju kangguru dengan kuat agar saat ibu
bangun dari duduk bayi tidak tergelincir. Jika tidak ada
baju kangguru, pergunakan kain panjang yang dililitkan
pada tubuh ibu dan
METODE KANGGURU

Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR bayi. Sarankan ibu untuk melakukan pernapasan perut
karena dapat merangsang pernapasan bayi.
8. Mengukur suhu bayi setiap tiga jam atau saat ibu akan
meninggalkan bayi.
9. Mengeluarkan bayi dari kantong kangguru / lilitan kain,
memakaikan pakian lengkap dan menyelimuti bayi.
10. Mencatat keadaan bayi selama metode kangguru
dilakukan.
11. Membereskan alat-alat.
12. Mencuci tangan dilakukan oleh petugas dan ibu bayi.
UNIT TERKAIT
PEMASANGAN INFUS

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pemasangan infus untuk
memberikan obat / cairan melalui parenteral
TUJUAN
Melakukan fungsi kolaborasi dengan dokter
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Tahap Pra Interaksi

1) Melakukan verifikasi data / program pasien
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat didekat pasien dengan benar :
 Sarung tangan 1 pasang
 Selang infus sesuai kebutuhan (makro/mikro) drip
 Cairan infus sesuai program
 Jarum intra vena sesuai ukuran
 Alkohol sweab
 Touniquet/manset
 Pengalas
 Bengkok
 Plesterin
 Kasa steril
 Jam/penunjuk waktu
 hypafix
PEMASANGAN INFUS

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 1. Tahap Orientasi
1) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3) Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
2. Tahap Kerja
1) Melakukan desinfektan tutup botol ciran dengan
alkohol sweab
2) Menutup saluran infus
3) Menusukkan saluran infus dengan benar
4) Menggantung botol cairan pada standar infus
5) Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda
6) Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara dalam
selang
7) Mengatur posisi pasien dan pilih vena yang aman
8) Memasang pengalas
9) Membebaskan daerah yag akan diinsersi
10) Meletakkan touniquet 5 cm proksimal yang akan
ditusuk
11) Memakai sarung tangan
12) Mempertahankan vena pada posisi stabil, ikatkan
touniquet
13) Membersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar
dalam keluar)
14) Memegang IV cateter dengan sudut 30 derajat
15) Menusuk vena dengan lubang jarum menghadap
keatas
16) Memastikan IV cateter masuk intra vena kemudian
menarik mandrin 0,5 cm
PEMASANGAN INFUS

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 17) Memasukkan IV cateter secara perlahan
18) Menarik mandrin dan menyambungkan dengan slang
infus
19) Melepaskan tourniquet
20) Mengalirkan cairan infus
21) Melakukan fiksasi IV cateter
22) Mengoles denganalkohol sweab pada daerah tusukan
dan menutup dengan plesterin dan fiksasi dengan
hypafix
23) Mengatur tetesan infus sesuai program
3. Tahap Terminasi
1) Melakukan evaluasi tindakan
2) Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3) Berpamitan dengan pasien
4) Membereskan alat
5) Mencuci tangan
6) Mencatat kegiatan pada lembar catatan perkembangan
2. UGD
MENIMBANG BERAT BADAN

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR Prosedur ini mengatur cara menimbang berat badan pasien
dengan mempergunakan timbangan badan.
TUJUAN 1. Mengetahui berat badan dan perkembangan berat badan
pasien
2. Membantu menentukan program pengobatan, diit dan lain-
lain
KEBIJAKAN

1) Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar :
timbangan BB
2. Tahap Orientasi
2) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga / klien
3) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
3. Tahap Kerja
1) Bila pasien dapat berjalan, disuruh naik sendiri keatas
timbangan
2) Bacalah angka penunjuk jarum secara tepat, kemudian
hasilnya dicatat
3) Perhatian :
 Sebelum dipakai timbangan distel dengan alat
MENIMBANG BERAT BADAN

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR penunjukkannya pada posisi nol
 Pasien anak-anak yang tidak dapat berjalan atau
berdiri harus digendong hasilnya dikurangi BB
yang menggendong
 Untuk bayi baru lahir ditmbang sewaktu lahir dan
setiap pagi sebelum dimandikan/diseka dengan
melepas semua baju
 Timbangan harus diletakkan ditempat terang dan
rata
4. Tahap Terminasi
3) Berpamitan dengan klien
4) Membereskan alat-alat
5) Mencuci tangan
6) Mencatat kegiatan pada lembar catatan perkembangan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
INHALASI NEBULEZER

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pemberian inhalasi uap dengan
obat / tanpa obat menggunakan nebulezer
TUJUAN 1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan
2. Melonggarkan jalan nafas
KEBIJAKAN
.
PROSEDUR A. Tahap Pra Interaksi

1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat : nebulezer set, obat-obatan sesuai
instruksi
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan / kesiapan pasien
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy pasien
2. Mengatur pasien dalam posisi duduk
3. Menempatkan meja / troly didepan pasien yang berisi
set nebilezer
4. Mengisi nebulizer dengan nacl 0,9% dengan takaran
sesuai terapi (dan atau dengan ventolin/salbutamol)
5. Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik
6. Memasukkan obat sesuai dosis
INHALASI NEBULEZER

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 7. Memasang masker pada pasien
8. Menghidupkan nebilizer dan meminta pasien nafa
dalam sampai obat habis
9. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue/kassa
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan pada lembar catatan
perkembangan
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PEMASANGAN KATETER UMBILICAL

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Pemasangan Kateter pada arteri / vena umbilikal neonatus
prematur dengan BBLR.
TUJUAN 1. untuk pemasangan infuse cairan parental.

2. Untuk transfusi tukar.
3. Pemantauan tekanan darah arteri /vena secara menetap
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak
Kirana, Nomor:024/PER/DIR/RSIAK/VII/2017
Tentang Pemberlakuan Rekam Medik di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Kirana.
2. Pelaksanaan pemasangan kateter umbilical
a) Tentukan panjang kateter yang akan dimasukan
dengan tepat.
b) ujung kateter vena umbilikal harus diatas hati /
tepat diatas diafragma, sedangkan ujung kateter
arteri/ vena umbilikal antara T6 - T9.
c) Ikuti teknik steril.
d) Cuci tangan prabedah hingga siku selama 2 menit.
e) Gunakan gaun dan sarung tangan.
f) Cuci umbilicus dan area sekelilingnya dengan
larutan antiseptik.

KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
PROSEDUR a) Tutup abdomen dengan duk steril.
b) Persiapan area.
c) Klem umbilikus disekitar pangkal umbilicus.
d) Potong umbilikus dengan scalpel sepanjang 1 cm.
e) Membuka pembulu darah.
f) singkirkan gumpalan darah secara perlahan dengan
pinset anatomis dalam lumen hingga kedalaman 0,5
cm dan biarkan selama satu menit setelah
melepaskan tegangan.
g) Pemasangan kateter.
h) Kateter umbilikus steril ukuran 3,5 - 6 Fr berisi
NaCI 0,9 % dimasukan ke dalam pembuluh darah
dengan kedalaman yang telah diperkirakan.
i) Aliran darah yang baik harus dapat melewati
kateter.
j) Posisi harus di verifikasi dengan foto rontgen,
sebaiknya sebelum fiksasi.
k) Fiksasi
l) Jahit pure - string menggunakan benang.
m) Tempelkan dengan selotip agar tidak terpisah.
n) Pencabutan kateter.
o) Mencegah pendarahan dari arteri / vena umbilikal.

KIRANA
Direktur
PROSEDUR
NIP.07116806
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap (Neonatus)
TRANSFUSI DARAH

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Proses pemindahan darah dari seseorang yang sehat (donor) ke
orang sakit (resipien) yang diberikan secara intravena melalui
pembuluh darah.
TUJUAN 1. Meningkatkan oksigenasi jaringan

2. Mengembalikan dan mempertahankan volume peredaran
darah yang normal
3. Memperbaiki faal pembekuan darah
4. Mengganti kekurangan komponen darah seluler atau
kimia darah
5. Memperbaiki homeostatis
6. Tindakan terapi khusus
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kirana,

Nomor:024/PER/DIR/RSIAK/VII/2017 Tentang
Pemberlakuan Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Kirana.
PROSEDUR 1. Menginformasikan pada pasien / keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Persiapan alat
1) Spuit sesuai kebutuhan
2) Abbocath sesuai kebutuhan
TRANSFUSI DARAH

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 3) Cairan infuse NaCl 0,9%
4) Extention tubing
5) Three way
6) Syring pump
7) Labu darah (sesuai dengan jenis dan golongan darah)
8) Sarung tangan
9) Nierbekken
3. Periksa kelayakan darah dalam labu seperti warna dan
bentuknya.
4. Cocokkan nama pasien, golongan darah, nomor labu
darah, nomor labu darah, label labu darah, formulir
permintaan serta status pasien pencocokkan data pasien,
data labu darah dilakukan oleh 2 staf RS dalam
memastikan data tersebut
5. Setelah data pasien dan data labu darah sudah sesuai,
perawat mencuci tangan kemudian gunakan sarung tangan
untuk melaksanakan pemberian tranfusi darah.
6. Cocokkan dengan gelang pasien yang bertuliskan : nama
pasien, tanggal lahir, nomor rekam medic dan dicocokkan
pula dengan data berkas rekam medic.
7. Pada pasien bayi ,dan anak dimana pasien tidak mampu
TRANSFUSI DARAH

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR memberitahukan namanya, lakukan verifikasi identitas
pasien kepada keluarga dengan menanyakan ulang nama
dan tanggal lahir kemudian membandingkan dengan
gelang pasien.
8. Jika sudah sesuai, lakukan pengukuran tanda-tanda vital
pasien.
9. Pastikan pasien sudah terpasang infuse, untuk pemberian
tranfusi darah dengan menggunakan syring pump ambil
kebutuhan tranfusi darah sesuai advis dokter dengan
menggunakan spuit dan sambungkan dengan extention
tube sebelum abbocath
pasien.
tranfusi darah dengan menggunakan syring pump ambil
kebutuhan tranfusi darah sesuai advis dokter dengan
menggunakan spuit dan sambungkan dengan extention
tube sebelum abbocath
pasien.
TRANSFUSI DARAH

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR tranfusi darah dengan menggunakan syring pump ambil
kebutuhan tranfusi darah sesuai advis dokter
menggunakan spuit dan sambungkan dengan ET sebelum
abbocat.
12. Masukkan cairan Nacl 0,9% sesuai kebutuhan selama 5-
10 menit sebelum dan sesudah tranfusi darah
13. Berikan tranfusi darah dengan menggunakan syring pump,
klem three way kea rah saluran yang tidak terpakai , dan
atur kecepatan tetesan
14. Observasi keadaan umum pasien, tanda-tanda vital dan
reaksi alergi
15. Bila ditemukan adanya reaksi alergi, hentikan pemberian
tranfusi dan segera lapor DPJP.
16. Bila pemberian tranfusi sudah selesei, maka bilas dengan
cairan NaCL 0,9%.
17. Rapikan kembali pasien dan peralatan yang telah dipakai
dan perawat mencuci tangan.
20. Dokumentasikan semua tindakan dalam catatan perawat.
21. Hal-hal yang harus diperhatikan:
1) Pastikan darah dalam kondisi suhu normal sebelum
diberikan.
2) Kartu labu darah harus tetap terpasang selama
TRANSFUSI DARAH

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR pemberian tranfusi darah dan selesai kumpulkan
dalam status pasien
3) Pastikan obat-obatan antihistamin tersedia di ruangan.
4) Berikan calcium gluconas setelah pasien diberikan
tranfusi darah
5) Jangan menggunakan larutan lain untuk membilas
selain cairan NaCL 0,9%.
6) Jika tranfusi dihentikan akan dilanjutkan maka darah
sisa tidak boleh dimasukkan, harus diganti dengan
darah yang baru.
7) Setelah tranfusi selesai, pastikan selang infuse dan
three way bersih atau tidak ada sisa darah untuk
menghindari infeksi nosokomial
2. Unit Rawat Jalan
3. UGD
PENGGUNAAN SYRING PUMP

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Alat pengontrol pemberian terapi yang menggunakan tekanan
positif dalam mengalirkan cairan ke tubuh pasien (Non
Gravitasi).
TUJUAN Untuk memberikan obat/cairan secara tepat dan akurat sesuai

dosis yang dibutuhkan.
KEBIJAKAN PeraturanDirekturRumahSakitIbudanAnakKirana,
Nomor:024/PER/DIR/RSIAK/VII/2017
TentangPemberlakuanRekamMedik di
RumahSakitIbudanAnakKirana.
PROSEDUR Cara penggunaan syringe pump
1. Cek instruksi dokter tentang cairan atau obat-obatan yang
akan diberikan.
2. Cuci tangan.
3. Oplos obat dan tempatkan/cairan pada syringe ukuran 10,
20 atau 50 ml sesuai kebutuhan.
4. Lepaskan knop putar, letakkan syringe pump pada tiang
infus dan kunci knop putar.
5. Sambungkan syringe ke extension tube/selang syringe.
6. Pasangkan spuit dan sambungannya (extension tube) ke
jalur intravena.
PENGGUNAAN SYRING PUMP

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 7. Sambungkan perfusor ke sumber listrik.
8. Nyalakan syring pump dengan menekan tombol ON/OFF
yang berada pada sisi atas sebelah kiri mesin.
9. Setelah dilayar muncul angka 0.0 mulai atur kecepatan
program terapi dengan memutar tombol scroll yang berada
pada sisi sebelah kanan mesin kemudian tekan tombol start
untuk memulai, dan gunakan tombol stop untuk
menghentikan program.
10. Tekan tombol alarm untuk mematikan alarm.
11. Tekan tombol ON / OFF selama 3 detik bila ingin
mematikan mesin dan bila program pengobatan telah
selesai.
Bereskan peralatan, bersihkan dengan alkohol 70 %, dan
simpan pada tempatnya
UNIT TERKAIT 1. Unit rawat jalan

2. Unit rawat inap
3. UGD
PEMERIKSAAN NADI DAN PERNAFASAN

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pemeriksaan terhadap nadi dan
pernafasan pasien
TUJUAN
Mendapatkan data obyektif
KEBIJAKAN

1) Melakukan verifikasi data sebelumya bila ada
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat didekat pasien dengan benar : jam,
alat tulis
2. Tahap Orientasi.
keluarga/klien
dilakukan
3. Tahap Kerja
1) Mengatur posisi pasien : supinasi
2) Menentukan lokasi nadi yang akan diukur
3) Meraba denyut nadi dengan 2 jari ( telunjuk & tengah )
4) Menghitung nadi sekurang-kurangnya ½ menit dan 1
menit untuk pasien aritmia dan pasien anak
5) Mengamati gerakan dada/ perut pasien selama 1 menit
PEMERIKSAAN NADI DAN PERNAFASAN

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR 6) Menilai hasil pengukuran
4. Tahap Terminasi
5) Mencuci tangan
Mencatat kegiatan pada lembar catatan perkembangan
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan

2. Unit Rawat Inap
3. UGD
4. OK
PEMERIKSAAN SUHU BADAN

KIRANA
Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PENGERTIAN Prosedur ini mengatur tata cara pemeriksaan terhadap suhu
badan di axila dengan menggunakan alat termometer
TUJUAN
Mendapatkan data obyektif
KEBIJAKAN

1) Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2) Mencuci tangan
3) Menempatkan alat didekat pasien dengan benar:
termometer, alat tulis, tiga botol : larutan sabun,
desinfektan, air bersih, bengkok, potongan kertas
tissue/ lap
2. Tahap Orientasi
keluarga/klien
dilakukan
3. Tahap Kerja
1) Mengatur posisi pasien : supinasi
2) Membersihkan axilla yang akan diukur dengan tissue
3) Memeriksa termometer, pastikan pada skala dibawah
35 C bila belum turunkan dengan cara mengibaskan
termometer untuk termometer air raksa dan menekan
tombol normal
PEMERIKSAAN SUHU BADAN


Direktur
STANDAR
02 OKTOBER 2017
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP.07116806
PROSEDUR untuk termometer digital
4) Memasang reservoir termometer tepat ditengah axilla
5) Menyilangkan tangan kedepan dan memegang bahu
6) Mengangkat termometer setelah 5 menit / ada bunyi
(digital)
7) Mengusap termometer dengan tissue kering kearah
reservoir
8) Membaca dan mencatat hasil pengukuran
9) Membersihkan termometer : mencelupkan kedalam air
sabun kemudian usap kearah reservoir, celupkan
kedalam larutan desinfektan selanjutnya dibersihkan
dengan air bersih dan usap dari arah reservoir keatas
10) Menurunkan air raksa
11) Mengembalikan termometer pada tempatnya
4. Tahap Terminasi
5) Mencuci tangan
6) Mencatat kegiatan yang dilakukan pada lembar catatan
perkem
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. UGD dan OK

Panduan hpk5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan hpk5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA

2. Hak Pasien dan Keluarga

3. Pada saat Perawatan

*) Coret yang tidak perlu

PROSEDUR PEMBERIAN INFORMASI HAK PASIEN

No. Dokumen No. Dokumen

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA Tanggal Terbit

Pengertian Pasien berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang

Tujuan Menghormati hak - hak yang dimiliki sebagaimana diatur

Kebijakan Peraturan Direktur

Unit terkait 1. Petugas admisi

Dokumen terkait 1. Formulir Hak Pasien dan Keluarga

No. Dokumen No. Dokumen

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Pengertian0 Semua yang berobat di RSIA KIRANA wajib mematuhu tata

Tujuan Menghormati hak – hak yang dimiliki yang dimiliki rumah

Kebijakan Peraturan Direktur

Prosedur 1. Ucapkan salam

Unit Terkait 1. Petugas admisi

Dokumen Terkait 1. Formulir General Consent

Sidoarjo, oktober 2017

Pemberi Informasi Penerima

Petugas Admisi Pasien /Wali

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Kepala Ruang Keperawatan Keluarga /

*) Coret yang tidak perlu

NAMA LENGKAP PASIEN……………………………………….. NO. RM :

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI - NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN……………………………………….. NO. RM : -

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI - NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

TUJUAN 1. Agar petugas Rumah Sakit mampu mengidentifikasi nilai

KEBIJAKAN Rumah Sakit memfasilitasi pasien untuk melakukan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

UNIT TERKAIT 1. Bidang Keperawatan

dr. Achmad Ichbal

NAMA LENGKAP PASIEN……………………………………….. NO. RM :

Saksi Pemberi Informasi

*) coret yang tidak perlu

Kepala Ruang Keperawatan Keluarga /

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

……………………. ………………. ……………….

*) Coret yang tidak perlu

PEMBERIAN OBAT TETES MATA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

PEMBERIAN OBAT TETES MATA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

dr. Achmad Ichbal

PEMBERIAN OBAT MELALUI MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

PEMBERIAN OBAT MELALUI MULUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan