NO.

RM :
RUMAH SAKIT IBU DAN KIRANA Nama :
Jl. RAYA NGELOM NO 87 Tanggal Lahir :
Telp: (031) 7881623 Fax: (031)7873010 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ruang/ Kelas :………………/……

LEMBAR TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN RM 8.Q/2014
No Surat:

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit :

Staf yang kontak Tanggal dan jam: Staf yang menerima kontak

Nama : Nama :

No Telepon :

Ambulance berangkat pukul : Tiba ditempat tujuan pukul :

Alasan Merujuk

 Klinis:

 Non Klinis  Tidak ada tempat di ICU  Ruangan awat inap penuh

 Permintaan pasien atau keluarga  Lain-lain: ……………………………..

Diagnosa Medis:

Dokter yang merujuk :

Catatan Klinis :

1 Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan:…………………………………

2 Pengobatan 1…………………………………………….. 5………………………………………………………….

2…………………………………………….. 6………………………………………………………….

3…………………………………………….. 7………………………………………………………….

4…………………………………………….. 8………………………………………………………….

3 Riwayat Penyakit  Tidak Ada  Stroke  Diabetes  Jantung  Lain-lain: ……………………..

4 Intake oral terakhir : Kapan………………………………………..

5 Tindakan yang telah dilakukan:

MONITORING KONDISI PASIEN SAAT TRANSFER :

1 Kesadaran : GCS : E=……V=……M=……Pupil =……mm….mm Reflek Cahaya=……../…….

TD=……/………mmHg Nadi=………X/menit suhu =…….C. Pernafasan =…….X/menit SpO2 =…..%

2 Pasien memakai peralatan medis:  Tidak  Infus  ETT  Oksigen  CVC  NGT  Catheter  Bidai  Pump  Lain-lain:
………………..

Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Kejadian klinis selama dilakukan transfer :  Tidak ada  Ada…………………………

Tanggal dan jam serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

NB : Dibuat rangkap 2 (1 untuk RS yang dituju, 1 untuk arsip)