ASESMEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang
komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan
pasien di rawat inap.
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga
ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian yang
sudah ditetapkan.
PROSEDUR 1. Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien meliputi:
a. Anamnesa keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan
f. Status sosial
g. Status ekonomi
h. Pemeriksaan umum
 ASESMEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PROSEDUR i. Pemeriksaan penunjang
j. Diagnosa kerja
k. Diagnosa banding
l. Pengobatan
m. Rencana
2. Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatan
a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Review persistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi,
nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi)
e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
f. Respon emosi
g. Respon kognitif
h. Sistem social
i. Daftar masalah Keperawatan
 ASESMEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PROSEDUR 3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat inap RSIA KIRANA
2. SMF
3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
4. Customer service RSIA KIRANA
5. Bagian kedokteran
6. Bagian Keperawatan
7. Komite Keperawatan
8. Komite Medik
 ASESMEN ULANG DAN INTERVAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PROSEDUR Suatu proses asesmen yang diulang pada interval tertentu berdasarkan
kondisi dan pengobatan untuk mengetahui respon pengobatan,
perawatan lanjutan atau pemulangan.
KEBIJAKAN Asesmen ulang di lakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon
pengobatan, perawatan lanjutan dan pemulangan.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur NO…/SK-DIR/RSIA KIRANA/… Tentang
kewajiban petugas dalam melaksanakan asesmen ulang .
PROSEDUR 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menentapkan respon terhadap
pengobatan.
2. Pasien di lakuakn asesmen ulang untuk perencanaan, pengobatan
lanjut/pulang dari rumah sakit.
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi
pasien dan rencana kebutuhan individu.
4. DPJP (dokter penanggung jawab pasien) melakukan asesmen
ulang setiap hari termasuk hari minggu selama
 ASESMEN ULANG DAN INTERVAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PROSEDUR Fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP.
5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan sekurang-
kurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan.
6. Rumah sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk
melaksanakan asesmen ulang pasien.
7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan undang-
undang atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen.
8. Asesmen ulang dilakukan pada pemeriksaan laboratorium seperti
pemeriksaan albumin,GDA dan elektrolit.
9. Asesmen Keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai
kualifiaksinya.
10. Staf yang berkualifikasi memadai melakukan asesmen ulang, dan
tanggung jawab di buat secara tertulis..
 ASESMEN ULANG DAN INTERVAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PROSEDUR 11. Asesmen ulang di dokumentasikan di rekam medik
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan professional dalam bekerjasama.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Bagian kedokteran
4. Bagian keperawatan
 ASESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang
komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan
pasien dirawat jalan
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga di
temukan masalah yang dalami pasien dan upaya penyelesaian
m,asalah
KEBIJAKAN Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian yang sudah
ditetapkan
PROSEDUR 1. Staf medis melakukan pengkajian medis awal pasien meliputi:
a. Anamnesis keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan
f. Status Sosial
g. Status Ekonomi
 ASESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
PROSEDUR h. Pemeriksaan Umum
i. Pemeriksaan Penunjang
j. Diagnosa kerja
k. Diagnosa Banding
l. Pengobatan
m. Rencana
2. Perawat melakukan pengajian awal keperawatan,meliputi:
a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Nutrisi
e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
f. Status ekonomi dan social
3. Semua Elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien
UNIT TERKAIT 1. Instalasi rawat jalan RSIA KIRANA
2. SMF semua departemen
 ASESMEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSIAK/SPO/003/001 00 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KIRANA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur,
24 Juni 2017
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Achmad Ichbal
NIP: 07116806
UNIT TERKAIT 3. Bagian Administrasi pasien dan informasi medis ##### RSIA
KIRANA
4. Customer service RSIA KIRANA
5. Bagian kedokteran
6. Bagian keperawatan
7. Komite keperawatan
8. Komite Medik
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
BAB II
1. Asesmen pasien
2. Asesmen tempat kejadian
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal
dan asesmen ulang.
4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari:
5. Rekam Medis
6. DPJP
7. Case Manager
8. Keperawatan
9. Dietisen
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Asesmen Pasien
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Asesmen Awal
B. Asesmen Ulang
C. Asesmen Gawat Darurat
D. Asesmen Rawat Jalan
E. Asesmen Medis Rawat Inap
F. Asesmen Keperawatan
G. Asesmen Peri Operatif
H. Asesmen Peri Anastesi Dan Sedasi
I. Skrining Dan Asesmen Gizi
J. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)
K. Asesmen Risiko Jatuh
L. Skrining Psikologi
M. Asesmen Sosio-Ekonomi-Budaya
N. Skrining Dan Asesmen Nyeri
O. Asesmen Awal Individual Untuk PopulasinTertentu
P. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
BAB V
DOKUMENTASI
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan pentik dalam proses
asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “jika anda tidak
mendokumentasikan”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa
mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan
beragam format cetakan dan perangkan lunak computer tersedia untuk membantu farmasis dalam
proses ini. Dokumentasikan yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir akan tetapi,
harus memfasilitasi asuahan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi
agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: informasi tersusun rapi, terorganisir
dan dapat ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan asesmen pasien diantarannya:
1. Lembar Asesmen Awal Rawat Jalan
2. Lembar Asesmen Lanjutan Rawat Jalan
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA