NO INTERVENSI
1 Gangguan ventilasi spontan
Definisi : Penurunan cadangan energy yang
mengakibatkan ketidak mampuan individu
untuk mempertahankan pernafasan yang
adekuat untuk menyokong kehidupan
Batasan karakteristik
 Penurunan kerjasama
 Penurunan PO2
 Penurunan SaO2
 Penurunan volume tidal
 Dispnea
 Peningkatan frekuensi jantung
 Peningkatan laju metabolism
 Peningkatan PCO2
 Peningkatan gelisah
 Peningkatan gangguan otot aksesorius
 Ketakutan
Faktor yang yang berhubungan
 Faktor metabolic
 Keletihan otot pernafasan
NOC
 Respiratory status : airway patency
 Mechanical ventilation weaning response
 Respiratory status : Gas Exchange
 Breathing pattern, ineffective
Kriteria Hasil :
 Respon alergi sistemik : tingkat keparahan
respons hipersensitivitas imun sistemik
terhadap antigen lingkungan (eksogen)
 Respons ventilasi mekanis : Pertukaran
alveolar dan perfusi jaringan didukung
oleh ventilasi mekanik
 Status pernafasan Pertukaran Gas :
pertukaran CO2 atau O2 di alveolus untuk
mempertahankan konsentrasi gas darah
arteri dalam rentang normal
 Status pernafasan ventilasi : pergerakan
udara keluar - masuk paru adekuat
 Tanda vital : tingkat suhu tubuh, nadi,
pernafasan, tekanan darah dalam rentang
normal
 Menerima nutrisi adekuat sebelum,
selama, dan setelah proses penyapihan
dari ventilator
NIC
Mechanical Ventilation Management
Invasive
- Pastikan alarm ventilator aktif
- Konsultasikan dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam pemilihan
jenis ventilator
- Berikan agens pelumppuh otot,
sedative, dan analgesic narkotik, jika
diperlukan
- Pantau adanya kegagalan pernafasan
yang akan terjadi
- Pantau adanya penurunan volume
ekshalasi dan peningkatan tekanan
inspirasi pada pasien
- Pantau adanya efek yang merugikan
dari ventilasi mekanik : infeksi,
barotraumas, dan penurunan curah
jantung
- Pantau keefektivan ventilasi mekanik
pada kondisi fisiologis dan
psikologis pasien
- Pantau efek perubahan ventilator
terhadap oksigenasi : GDA, SaO2,
SvO2, CO2, akhir-tidal, serta respon
subjektif pasien
- Pantau derajat pirau,kapasitas vital,
Vd, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1
dan kesiapan untuk penyapihan dari
ventilasi mekanik, sesuai protocol
institusi
- Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan atau ketiadaan ventilasi
dan adanya suara nafas tambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan
dengan mengauskultasi suara rinchi
basah halus dan richi basah kasar di
jalan nafas
- Lakukan hygine mulut secara rutin
Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung, trakea
sekresi, sesuai
- Menajga patensi jalan nafas
- Mengatur peralatan oksigen dan
mengelola melalui system,
dipanaskan dilembabkan
- Administer oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
- Memantau aliran liter oksigen
- Memantau posisi perangkat
pengiriman oksigen
- Secara berkala memeriksaperangkat
pengriman oksigen untuk
memastikan bahwa konsentraai yang
ditentukan sedang disampaikan
- Memantau efektivitas terapi oksigen
(misalnya, nadi oksimetri, ABGs)
- Mengubah perangkat pengiriman
oksigen dari masker untuk hidung
garpu saat makan, sebagai
distoleransi
- Amati tanda-tanda oksigen diinduksi
hipoventilasi

2 Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang actual atau
potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the study of pain): awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
<6 bulan.
Batasan karakteristik
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekwensi pernafasan
 Diaforesis
 Perilaku distraksi (misalnya, berjalan
mondar-mandir mencari orang lain dan
atau aktivitas lain, aktivitas yang
berulang)
 Mengekspresikan perilaku (misalnya,
gelisah, meringik, menangis)
 Masker wajah (mis, mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Kriteria Hasil
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan Teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, - Kaji kultur yang mempengaruhi
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
- Memantau tanda-tanda toksisitas
oksigen dan penyerapan atelectasis
- Menyediakan oksigen ketika pasien
diangkut
- Aturlah untuk penggunaan perangkat
oksigen yang memudahkan mobilitas
dan mengajarkan pasien sesuai
Pain management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan Teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasienn
respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Evaluasi Bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan keisingan
- Kurangi factor presipitasi nyeri
 berpancar atau tetap pada satu focus
meringis)
 Sikap melindungi area nyeri
 Focus menyempit (mis, gangguan
persepsi nyeri, hambatan rposes berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri sikap tubuh melindungi dilatasi
pupil melaporkan nyeri secara verbal
gangguan tidur
Faktor berhubungan :
 Agen cedera (mis, biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (
farmakologi, non farmakologi, dan
interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang Teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri evaluasi keefektivan control
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek intruksi dokter tetang jenis oba,
dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesic yang dierlukan atau
kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari Saturday
tentukan pilihan analgesic ergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesic pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal

3 Hambatan mobilitas fisik
Definisi : keterbatasan pada pergerakan fisik
tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik :
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan membolak balik posisi
 Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakanDispnea adalah
beraktivitas
 Perubahan cara berjalan
 Gerak bergetar
 Keterbatasan melakukan kemampuan
motoric halus
 Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motoric kasar
 Keterbatsan rentang pergerakan sendiri
 Tremor akibat pergerakan
 Ketidak stabilan postur
 Pergerakan lambat
 Joint Movement : active
 Mobility level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klieen meningkat dalam aktifitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalkan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Mempergerakan penggunaan alat
 Bantu untuk mobilisasi (walker)
- Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali
- Berikan analgesic tepatwaktu
terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesic, tanda
dan gejala
Exercise therapy : amblation
- Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan liat
respon pasien saat latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana mabulasi sesuai
dengan kebutuhan
- Bhantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan ceah
terhadap cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang klinik
ambulansi
- Kaji kemampuan pasien dalam
mibilisasi
- Latihan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien
saatmobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan berat badan 20%
atau lebih dibawah bera badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan asupan
makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membrane mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Nutritional status : food and fluid intake
 Nutritional status : nutrient intake
 Weight control
Kriteria hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan tubuh
 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
 Menunjukan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat abdan yang
berarti
- Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipas
- Berikan makanan yang terpilih
- Ajarkan pasien untuk membuat
catatan makanan ahrian
- Monitor jumlah nutrisi dan dan
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan asien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
badan
  Mengeluh asupan maknan kurang dari
RDA
 Cepat kneyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
FAktor-faktor yang berhubungan :
 FAktor biologis
 Factor ekonomis
 Ketidak mampuan untuk mengabsorbsi
nutrient
 Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
 Ketidak mampuan menelan makanan
 Factor psikologis
5 Harga diri rendah situasional
Definisi : perkembangan persepsi negative
tentang harga diri sebagai respons terhadap
situasi saat ini
Batasan karakteristik
 Evaluasi diri bahwa individu tidak
mampu menghadapi peristiwa
 Ecaluasi diri bahwa individu tidak
mampu menghadapi situasi
 Perilaku bimbang
 Perilaku tidak asertif
 Secara verbal melaporkan tantangan
situasional saat ini terhadap harga diri
 Ekspresi ketidakberdayaan
 Ekspresi ketidakbergunaan
 Body image, disturbed
 Coping, ineffective
 Personal identity, disturbed
 Health behavior, risk
 Self esteem situational, low
Kriteria hasil :
 Adaptasi terhadap ketunandayaan fisik :
respon adaptif klien terhadap tantangan
fungsional penting akibat ketunandayaan
fisik
 Resolusi berduka : penyesuaian dengan
kehilangan actual atau kehilangan yang
akan terjadi
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan selama mkan
- Monitor kulitmkering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan rambut kusam,
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb dan akdar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahandan
kekeringan jaringan konjungtiva
Self Esteem Echacment
- Tunjukan rasa kepercayaan diri
terhadap kemampuan paien untuk
mengatasi situasi
- Dorong pasien mengidentifikasi
kekuatan dirinya
- Ajarkan keterampilan prilaku yang
pisitif melalui bermain peran, model
peran, diskusi
- Dukung peningkatan tanggung jawab
diri, jika diperlukan
- Uat statement positif terhadap pasien
- Monitor frekuensi komunikasi verbal
pasien yang negative
  Verbalisasi meniadakan diri
Faktor yang berhubungan
 Perilaku tidak lerasa dengan nilai
 Perubahan perkembangan
 Gangguan citra tubuh
 Kegagalan
 Gangguan fungsional
 Kurang penghargaan
 Kehilangan
 Penolakan
 Perubahan peran sosial
6 Defisit perawatan diri berpakaian
Definisi : hambatan kemampuan untuk
melakukan aktivitas berpakaian dan berhias
untuk diri sendiri
Batasan karakteristik
 Ketidakmampuan mengancingkan
pakaian
 Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
 Ketidakmampuan mendapatkan atribut
pakaian
 Ketidakmampuan mengenakan sepatu
 Ketidakmampuan menggunakan kaus
kaki
 Ketidakmampuan melepas sepatu
 Ketidakmampuan melepas kaus kaki
hambatan memilih pakaian
 Hambatan mengguanakan pakaian pada
bagian bawah
 Penyesuaian psikososial adaptive individu
terhadap perubahan bermakna dalam
hidup
 Menurunkan penilaian pribadi tentang
harga diri
 Mengungkapkan penerimaan diri
 Komunikasi terbuka
 Mengatakan optimism tentang masa depan
 Menggunakan strategi koping efektive
 Self care status
 Self care : dressing
 Activity tolerance
 Fatigue level
Kriteria hasil :
 Mampu melakukan tugas fisik yang paling
mendasar dan aktivitas perawatan pribadi
secara mandiri
 Mampu untuk menggerakan pakaian dan
berhias
 Mampu mempertahankan kebersihan
pribadi dan penampilan yang rapi secara - Fasilitasi pasien untuk menyisir
mandiri
 Menggunakan alat bantu untuk
memudahkan dalam bentuk berpakaian
 Dapat memilih pakaian dan
mengambilnya
 Menggunakan pakaian secara rapi dan
bersih
- Dukung pasien untuk menerima
tntangan baru
- Kaji lasan-alsan untuk mengkritik
atau menyalahkan diri sendiri
- Kolaborasi dengan sumber-sumber
lain.
Conseling
- Menggunakan proses pertolongan
interaktif yang berfokus pada
kebutuhan, masalah, atau perasaan
pasien dan orang terdekat untuk
meningkatkan atau mendukung
koping.
Self care assistance :
Dressing/Grooming
- Pantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktvtas
- Pantay peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian diri
dan melakukan perawatan rambut
- Bantu pasien memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
- Sediakan pakaian pasien pada tempat
tidur
rambut
- Dukung kemandirian dalam
berpakaian bantu pasien jika
diperlukan
- Pertahankan privasi pasien saat
berpakaian
 Hambatan menggunakan pakaian pada
tuuh atas
Factor yang berhubungan
 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan kendala lingkukangn
keletihan dan kelemahan
 Gangguan muskuloskeletal
 Mampu meresleting dan mengancing baju
menunjukan rambut yang yang rapi dan
bersih
 Menggunakan tata rias
- Bantu pasien untuk menaikan
mengencangkan dan meresleting
pakaian
- Beri pujian atas berpakaian sendiri
- Gunakan terapi fisik dan okunasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu.