PATIENT SAFETY

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (  ) pada jawaban pilihan anda.

Ket :
 SL : selalu
 SR : sering
 KD : kadang-kadang
 TP : tidak pernah

No Aspek yang dinilai SL SR KD TP

1 Tersedia SPO tentang identifikasi pasien dan disosialisasi

2 Tersedia gelang identifikasi pasien di ruangan

Diberikan penjelasan tentang manfaat gelang identitas
3
kepada pasien dan keluarga
Diberikan penjelasan tentang bahaya menolak, melepas
4
dan menutup gelang identitas
Dilakukan pengecekan gelang identitas sebelum
5 melakukan pemeriksaan, tindakan, pemberian obat dan
tranfusi darah kepada pasien
Tersedia SPO komunikasi efektif antar petugas kesehatan
6
dan disosialisasi
Tekhik SBAR digunakan dalam berkomunikasi dengan
7
sejawat dalam memberikan pelayanan kepada pasien
Dilakukan pendokumentasian lengkap (tanggal, jam, isi
perintah, pemberi perintah dan penerima perintah) dan
8
membaca ulang setiap instruksi yang diberikan baik lisan
maupun tulisan
Dilakukan read back atau validasi terhadap instruksi lisan
9 maupun lewat telepon (dengan menggunakan stempel
validasi)
Penerima perintah segera mencatat instruksi yang
10
diberikan pada lembar yang tersedia
11 Tersedia SPO pengamanan obat obat-obat yang perlu
diwaspadai dan disosialisasi
Obat-obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi sudah
12
diberi label oleh petugas farmasi
Obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi terkunci dengan
13
segel di dalam troley emergency
Nama, kegunaan serta efek samping obat serta cairan
14
dijelaskan kepada pasien saat akan diberikan
 Obat-obatan dan cairan yang memiliki kemiripan nama
15
dan pengucapan dipisahkan
Tersedia SPO persiapan pasien pre operasi dan
16
disosialisasi
17 Informed concent tindakan tersedia di ruangan

18 Tersedia checklist untuk pasien pre operasi

Verifikasi lokasi, prosedur dan pasien dilakukan saat
19
timbang terima dengan petugas di kamar operasi
Dilakukan penandaan lokasi pada bagian yang akan
20
dilakukan tindakan operasi
21 Tersedia SPO mencuci tangan dan disosialisasi
Pengecekan tempat insersi IV cateter dilakukan setiap
22
timbang terima
Pengecekan posisi selang sonde dilakukan sebelum
23
memberikan makanan melalui selang sonde
24 Alat-alat injeksi digunakan sekali pakai terhadap pasien
Mencuci tangan sebelum dan sesudah 5 saat (Five
25
moment)
Tersedia SPO untuk mengurangi resiko pasien cedera
26
akibat jatuh dan disosialisasi
27 Gelang tangan diberikan pada pasien dengan resiko jatuh
Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang
28
penggunaan pengaman tempat tidur
Selalu dilakukan assesment terhadap pasien dengan resiko
29
jatuh
Tinggi rendahnya tempat tidur disesuaikan dengan usia
30
pasien