PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

PENGATURAN  GULA  DARAH  PADA  

ANAK  DENGAN  SEPSIS  BERAT  

WORKSHOP  PEDIATRI  GAWAT  DARURAT  

PRAKONIKA  XVI,  22-­‐23  AGUSTUS    2014  
PALEMBANG  

pgd_idai@googlegroups.com  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Tujuan  :  
•  Mengetahui  patofisiologi  hiperglikemia  pada  
anak  sepsis  berat.  
•  Memahami    efek    hiperglikemia  pada  anak  sepsis  
berat.  
•  Memahami  tatalaksana  pemberian  insulin  pada  
anak  sepsis  berat.  
•  Memahami  cara  melakukan  pemantauan  kadar  
gula  darah    pada  anak  anak  sepsis  berat.    
•  Mampu  menatalaksana  hipoglikemia  dan  
pemantauannya.  
 Pendahuluan  :  
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

MORTALITAS  ↑  (RR  
2,6)  
HIPERGLIKEMIA  :  
GDS  >180  mg/dL  
MORBIDITAS  ↑  

SEPSIS  
MORTALITAS  ↑  :    
RR  3.2  
HIPOGLIKEMIA:  
GDS  <  40  mg/dL  
MORBIDITAS  ↑  

                       Branco,  2007  
   Van  den  Berghe,  2001  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Nilai  kadar  glukosa  darah  pada  anak  

Kadar  glukosa  darah  (mg/dL)  

Normal          
                       Neonatus    30  –  60                    
                       0  –  1  tahun    50  –  80  
                       1  –  16  tahun    70  –  100  
Hiperglikemia    
                         Puasa  (batas  atas  )   WHO*  :  110  
                         Random   >  150  
Hipoglikemia  berat      
                             Neonatus    <  30  
                         1  bulan  –  16  tahun   <  40    
     
 
*.WHO  :  World  Health  Organizacon  
 
 
 
 
Palembang 2014
Patofisiologi   PEDIATRI GAWAT DARURAT

1.    Perubahan    biokimiawi    pada  sepsis  

Stres pada sepsis berat

Kortisol, epinefrin, norepinefrin, Sitokin proinflamasi

glukagon, hormon pertumbuhan (IL-1, IL-6, TNF-α )

Proteolisis

Alanin
Peningkatan glukoneogenesis Lipolisis

Glikogenolisis (awal) As. lemak

Gliserol bebas

Resistensi insulin

Stres hiperglikemia pada sepsis berat

 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Patofisiologi……  
2.  Resistensi  insulin.  
Glukoneogenesis
Resistensi  insulin  hepar       tak
   dapat
    ditekan
 
Resistensi  insulin  perifer   Konsumsi glukosa ↓
 
HIPERGLIKEMIA
           
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

3.  Disfungsi  pankreas  
     anak  sakit  berat  :  
   -­‐  disfungsi  respirasi  &  kardiovaskuler  
   -­‐  sepsis    
           sitokin  pro  inflamasi  
           katekolamin     ↑
           glukokorckoid    
                         disfungsi  sel  ß  pankreas  
 
                                         

                           C-­‐pepcda  ↓    
     

                           HIPERGLIKEMIA  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

4.  Pengaturan  glukosa  transporter.  

– GLUT-­‐1,  GLUT-­‐2  &  GLUT-­‐3  :  protein  membran    
   (hepar,  usus,  beta  pankreas,  tubulus  ginjal,  
 endotel,eritrosit,  imun,  dan  sel  neuron)  
     Fungsi  :  membawa  glukosa  masuk  ke  
               dalam  sel  tanpa  insulin.    
– GLUT-­‐4:  (jantung,  otot  skelet  dan  jaringan  
adiposa)  
           Fungsi  :  membawa  glukosa  ke  dalam  
                 sel  bila  ada  insulin.      
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

 Sakit  kriUs  :    
   -­‐  GLUT-­‐1,  GLUT-­‐2  &  GLUT-­‐3  ↑  
         glukosa  masuk  sel  >>       toksik.
     
        glukosa ↓
   -­‐  GLUT-­‐4  ↓           konsumsi
 
                             hiperglikemia  
         Mehta  NM,  Jaksic  T.  The  criccally  ill  child.  In:  Nutricon  in  Pediatrics.  4th  ed.  Hamilton,  
Ontario,  Canada:  BC  Decker  Inc.  2008:663-­‐73.  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Penyebab  hiperglikemia  :  

•  Infeksi  /inflamasi  :     hormon

       counterregula,on  ↑  
•  kalori  >>    :  dari  nutrisi  enteral  /  parenteral  
•  obat-­‐obatan  :  korckosteroid,  simpatomimeck,  
dan  imunosupresan  (cyclosporin,  tacrolimus)  
 
 
 
     Montori  VM,  Bistrian  BR,  McMahon  MM.  Hyperglycemia  in  acutely  ill  pacents.  JAMA.  2002;288(17):2167  
-­‐  9.  doi:10.1001/jama.288.17.2167 .  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Efek  hiperglikemia  :  
•  Mempengaruhi:  
–  Keseimbangan  cairan  :    glukosuria  &  dehidrasi  
–  Fungsi  imun  
–  Memicu  terjadinya  infeksi  
•  Kelainan  fungsi  lekosit  
•  Kegagalan  akcfitas  komplemen,  menghambat  
opsonisasi  
•  Lipolisis  dan  akcfitas  anaerob  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

•  Peningkatan  produksi  ROS  (Reac,ve  Oxygen  

Species),  mengakibatkan  :  
–  Apoptosis  
–  Kerusakan  DNA/RNA  
–  Denaturasi  protein  

 
 
 
     Faust    A.  Glycemic  control  in  the  ICU.  Pharmacotherapy  Rounds.  November  13,  2009  

 
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

       Hiperglikemia  akibat  respon  stres  

mengakibatkan  :  
§  Inflamasi  
§  Kerusakan  sel  
§  Iskemia/nekrosis  
§  Asodisis  

   Faust    A.  Glycemic  control  in  the  ICU.  Pharmacotherapy  Rounds.  November  13,  2009  

 
 Palembang 2014
Pengaruh  hiperglikemia     PEDIATRI GAWAT DARURAT

Respon stres metabolik

↑ Hormon dan peptida stres

↑ Glukosa
↓ Insulin
Disfungsi imun ↑ Spesies O2 reaktif
↑ ALB
↑ Faktor transkripsi
↑ Keton
Diseminasi infeksi ↑ Laktat ↑ Mediator sekunder
Jejas/ apoptosis
Inflamasi
Kerusakan jaringan
Gangguan penyembuhan jaringan/ luka
Asidosis
Infark/ iskemia

Perpanjang rawat inap di rumah sakit

Disabilitas Clement S et al. Management of diabetes and
hyperglicemia in the hospitals. Diabetes Care.
Kematian 2004;27(2):553-91. 14
 PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

Van den
Berghe
Van  
2001
 Intensive  Insulin  Therapy  in  MICU:   PEDIATRI GAWAT DARURAT

Hospital  Mortality  
Conventional treatment
Intensive treatment

IntenUon  to  Treat   ICU  LOS  ≥3  Days  

P=0.33 P=0.009
P=0.31 40
45 37.3 60
P=0.05 52.5
40
26.8 50 43.0
PaUents  

PaUents  
35
24.2 38.1
31.3
(%)  

(%)  
30 40
25
30
20
15 20
10
10
5
0 0
ICU  Mortality   Hospital  Mortality   ICU  Mortality   Hospital  Mortality  

Hazard  raco  0.94  (95%  CI  0.84-­‐1.06)   Mortality   Mortality  

Reduccon   Reduccon  
17.9%   18.1%  
16
Van Den Berghe G, 2006
 Perkembangan  pandangan  tentang  
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

hiperglikemia:    
2005,  2006,  ....  
Van den Berghe

2001  
Pham  2005:  
 kontrol  ketat  glukosa      !  
Selye hipoglikemia  
Kontrol  ketat  
1936   glukkosa  
Branco  2005:  
>  178  mg/dL  !    risiko  kemaUan  
Hiperglikemia    :     menurunkan   2.5  x  
respon    adapcv   mortalitas  
Van  den  Berghe  2006:  
thd  stres    à  cdak  
Kontrol  glukosa  Udak  menurunkan    
perlu  diobac  
kemaUan  secara  keseluruhan  
Van  den  Berghe  G,  Wounters  P,  weekers  F.  Intensive  insulin  therapy  in  criccally  ill  pacents.  N.  Engl.  J.  Med.  2001;345:1359  –  67.  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT

PERGESERAN  PARADIGMA  
Palembang 2014

HIPERGLIKEMIA  
TIDAK  DIOBATI  

KONTROL  KETAT  
Target  kadar  gula  darah:  80-­‐110  mg/dL                      
 

KONTROL  LONGGAR  
Target    kadar  gula  darah:  110-­‐180  mg/dL  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

BAGAIMANA  TATALAKSANA  HIPERGLIKEMIA  

PADA  ANAK  DENGAN  SEPSIS  DI  INDONESIA  ??  
 
   
–  INSULIN  DIBERIKAN  BILA  KADAR  GLUKOSA  DARAH  >  180  MG/DL  
PADA  2  X  PENGUKURAN  INTERVAL  2  JAM    

–  TARGET    110-­‐180    MG/DL  

 
     ssc  2012  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Tatalaksana  hiperglikemia  :  
•  Pemberian  insulin.  
•  Tujuan  :  
–  memperluas  hantaran  energi  ke  miokard  yang  
iskemi  
–  menurunkan  asam  lemak  di  sirkulasi  
–  menormalisir  vasodilatasi  akibat  endotel  
–  mengganc  kalsium  intrasel    
–  mencegah  aritmia  

• Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009
 Pemberian  insulin  pada  sepsis  berat.    
GDS*      
Pada  2  x  
pengukuran  
interval  2  jam  

TITRASI  INSULIN   40  
STOP  
tambahkan    -­‐    
insulin  
0.01-­‐1  IU/kg/jam   70  
ya  

 180   ya   INSULIN   Tdk  (>180)   Ya  (<70)  

Cek  GDS  
 -­‐   0.1  IU/kg/ Uap  jam  
 360   jam  
Kadar  
Target     Periksa  GDS  
Tdk   jika   GDS  
GDS   Uap  20  mnt  
turun   sp  target  
110  -­‐  180  
(<110)  
ya   INSULIN  
Cek  GDS  
>  360   0.2  IU/kg/ Uap  jam  
jam   Ya  (110-­‐180)   ya  

STOP  
Bila  stabil  Cek   insulin  
GDS    <  40   BERIKAN  
Tiap  4  jam   glukose    
*GDS=  gula  darah  sewaktu  dlm  mg/ 0.5  g/kg  
dL  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Penyesuaian  infus  insulin  :    

•  Bila   setelah   dosis   inisial   kadar   glukosa   turun  

tetapi   target   belum   tercapai,   dosis   dinaikkan  
bertahap   mulai   0,02   -­‐   1   IU/kg/jam   sampai  
target   penurunan   kadar   glukosa   darah  
tercapai.    
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Pemantauan  terapi  insulin  

•  Lakukan  monitor  kadar  GDS  cap  1  jam  sampai  

tercapai  target.  
•  GDS  stabil  :  periksa  kadar  glukosa  darah  cap  
3-­‐4  jam.  
•  Pemberian  insulin  >>  →  hipoglikemia  
  
    PEDIATRI GAWAT DARURAT

 
Palembang 2014

Efek  hipoglikemia  berat  (glukosa  darah  <40  mg/

dL):    
 
Ø   aritmia  
Ø   koma    
Ø   kerusakan  otak  yang  bersifat  ireversibel    
Ø   kemacan  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Tatalaksana  hipoglikemia      
Kondisi  akut  :    
•  bolus  dekstrosa  0,5  g/kg  lanjutkan  infus  
koncnyu  dengan  GIR  4-­‐6  mg/kg/menit  
•  Target  :  70  mg/dL  
•  Pemeriksaan  kadar  glukosa  cap  20  menit  
sampai  kadar  glukosa  darah  >  60  mg/dL.    
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Pencegahan  hipoglikemia  
•  Pemberian  insulin  menggunakan  pompa  infus  
(infusion  pump)  
•  Monitor  dengan  glukometer  secara  bedside  
 PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014

Simpulan  :    
•  Hiperglikemia  dan  atau  hipoglikemia  sering  
dijumpai  pada  anak  dengan  sepsis  berat  
•  Insulin  diberikan  untuk  menurunkan  kadar  gula  
darah    dengan  target    110-­‐180    mg/dL  
•  Bolus  dekstrosa  0,5  g/kg  BB  diberikan  bila  
kadar  gula  darah  ≤  40  mg/dL.    
TERIMA  KASIH