Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT:

Kriteria Audit

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 5: Instrumen audit internal

 a. Instrumen audit: standar akreditasi

Nama Unit yang diaudit : UKP Loket

Auditor : 1. Siwi, 2. Rofi’, 3. Puji

Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : SOP Pendaftaran (Akreditasi Puskesmas BAB VII;
7.1.1.1)

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1. Standar Apakah
akreditasi tersedia
Puskesmas prosedur
BAB VII; pendaftaran?
7.1.1.1
Apakah
tersedia bagan
alur
pendaftaran?
Apakah
petugas
mengetahui
dan mengikuti
prosedur
tersebut?
Apakah
pelanggan
mengetahui dan
mengikuti alur
yang ditetapkan?
Apakah
terdapat cara
mengetahui
bahwa
pelanggan puas
terhadap proses
pendaftaran?
Apakah
terdapat tindak
lanjut jika
pelanggan
tidak puas?
Apakah
keselamatan
pelanggan
terjamin di
tempat
pendaftaran?

b. Checklist SOP Pendaftaran

No. Kegiatan (diisi sesuai kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

dalam SOP)
1. Apakah petugas mempersilakan pasien
mengambil nomor antrian di loket
pendaftaran?

2. Apakah petugas mempersilahkan

pasien untuk duduk?
3. Apakah petugas memanggil pasien
sesuai nomor antrian ?
4. Apakah petugas menanyakan apakah
pasien sudah pernah berobat di
puskesmas
A. Pasien Baru
- Apakah petugas menanyakan bahwa
pasien mempunyai kartu
BPJS/Jampis?
- Apabila tidak punya kartu
BPJS/jampis,apakah pendaftaran
menanyakan identitas (Nama, Umur,
KK, Pendidikan, Pekerjaan, Jenis
Pasien, Alamat)?
- Apakah petugas membuat nomor
Rekam Medis?
- Apakah petugas mencatat identitas
pasien ke dalam buku Register Pasien
(Nama, Umur, KK, Pendidikan,
Pekerjaan, Jenis Pasien, Alamat, Unit
pelayanan yang dituju, BPJS)?
- Apakah petugas membuat Kartu
Berobat?
B. Pasien Lama
- Apakah petugas menanyakan Kartu
Berobat dan Kartu BPJS/Jampis?
- Bila pasien tidak membawa Kartu
Berobat, apakah petugas pendaftaran
mencari nomor Rekam Medis di
Simpus?
- Apakah petugas mencatat identitas
pasien kedalam buku Register Pasien
(Nama, Umur, KK, Pendidikan,
Pekerjaan, Jenis Pasien, Alamat, unit
pelayanan yang dituju, BPJS)?
5. Apakah petugas memberi kartu berobat
dan memberitahu pada pasien bahwa
bila berobat kembali kartu harap
dibawa?
6. Apakah petugas menarik Retribusi
untuk pasien umum?
7. Apakah petugas mempersilahkan
pasien menunggu di ruang tunggu unit
pelayanan yang dituju?
8. Apakah petugas mengelompokkan
rekam medis sesuai unit pelayanan
yang dituju?
9. Apakah petugas unit pelayanan
masing-masing mengambil rekam
medis pasien di loket pendaftaran?
Total
Tingkat Kepatuhan (compliance Jumlah Ya dibagi dengan jumlah
rate) (Ya+Tidak) x 100 %

Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut per tanggal:……………………………….

No. Uraian Ketidak- Analisis ketidak- Rencana Target Penanggung Waktu Status
sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………