Catatan :
Dokter,
Jl. Raya Ciputat Parung, Bojongsari Baru
Bojongsari, Depok - Jawa Barat
No. Telp (021) 298 365 12
LEMBAR PENGANTAR REHABILITASI MEDIK (FISIOTERAPI)
Jam Operasional Fisioterapi
SENIN - SABTU : 07:00 - 21:00
Bersama ini(______________________)
saya kirimkan pasien :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Harap dilakukan tindakan Fisioterapi :
Catatan :