KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA

Nomor : ____/Dir/SK/MR/17/___

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA BOJONGSARI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA

Brawijaya Bojongsari, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan rekam medis
: b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis sebagai acuan di
unit pelayanan
: c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BRAWIJAYA BOJONGSARI TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK BRAWIJAYA BOJJONGSARI
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dengan ketentuan
apabila dipandang perlu dikemudian hari akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :DEPOK

Pada tanggal : Oktober 2017

Direktur Utama,

drg.S.Sulistami, MSi
 Lampiran :
Keputusan Direktur RSIA Brawijaya Bojongsari
Nomor : ____/Dir/SK/MR/17/___
Tanggal : Oktober 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BRAWIJAYA BOJONGSARI

1. Pelayanan Rekam Medis

a. Pelayanan rekam medis RSIA Brawijaya Bojongsari dilaksanakan dalam 24 jam.
b. Pelayanan rekam medis harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
c. Seluruh staf rekam medis harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman,
dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi,
etika dan etiket RS yang berlaku dan menghormati hak pasien.
d. Seluruh staf rekam medis dalam melaksanakan pekerjaannya wajib mematuhi
ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3).
e. Seluruh staf rekam medis wajib memiliki ijin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
f. Seluruh staf rekam medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan
yang telah diprogramkan.
g. Penyediaan tenaga rekam medis harus mengacu pada pola ketenagaan.
h. Setiap pasien RSIA Brawijaya Bojongsari memiliki 1(satu) nomor rekam medis.
i. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
j. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
k. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman
menggunakan bon peminjaman.
l. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan.
m. Kepala Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
n. Semua pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanggal, tanda tangan/paraf dan nama.
o. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
p. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
q. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
r. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2. Pencatatan Rekam Medis
a. Pencatatan rekam medis dengan menggunakan Hospital Informasi System (HIS)
dan Manual.
b. Setiap pasien yang masuk ke RSIA Brawijaya Bojongsari diinput melalui admission.
c. Petugas mencatat dan menginput kedalam Hospital Informasi System (HIS) ketika
ada pasien yang meninggal.
d. Semua petugas baik medis maupun non medis wajib mengisi catatan medis di
dalam Hospital Informasi System (HIS).
e. Catatan medis yang belum terisi wajib diisi maksimal 1x24 jam oleh petugas yang
bertanggung jawab mengisi.

3. Assembling dan Indeks Kode Penyakit

a. Melakukan tugas assembling berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap, meliputi memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, menyusun berkas
rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan.
b. Memberi nomor dan nama pasien diberkas rekam medis, mencoret dan
menempelkan stiker tahun kunjungan akhir.
c. Mensortir folder berdasarkan penjajaran straight number.
d. Memisahkan rekam medis yang belum lengkap isinya/ kuantitasnya untuk
dilengkapi sesuai dengan hak/ kewajiban pengisiannya.
e. Mengkoding diagnosa rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap.
f. Mengentry kode penyakit dalam SIRS Hospital Informasi System (HIS).
g. Menyiapkan berkas rekam medis baru untuk UGD, rawat jalan dan rawat inap.

4. Penyimpanan dan Pendistribusian Rekam Medis

a. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam
satu tempat.
b. Mendistribusikan berkas rekam medis untuk pasien yang akan berobat sesuai
permintaan.
c. Menyimpan dan merawat berkas rekam medis yang kembali ke ruang rekam medis.
d. Membuat ruang penyimpanan berkas rekam medis bersih dan rapi.
e. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.

5. Statistik dan Pelaporan

a. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
b. Mengontrol kebenaran dan ketepatan sensus harian di Unit Rawat Inap.
c. Membuat laporan kunjungan pasien UGD, rawat jalan, rawat inap dan penunjang
medis.
d. Membuat laporan morbiditas, mortalitas, dan penyakit.
e. Menyediakan berkas rekam medis untuk pengisian form asuransi, perusahaan
rekanan, visum et repertum atau pihak ketiga yang berhak.
f. Membuat laporan intern yang terdiri dari laporan / sensus harian dan bulanan
tentang kinerja rumah sakit dan kinerja mutu unit rekam medis.
g. Membuat laporan ekstern yang ditujukan ke Departemen Kesehatan dan
jajarannya.
6. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
a. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5 (lima)
tahun untuk kasus umum setelah kunjungan terakhir dan selanjutnya dialihkan ke
sistem elektronik.
b. Pemusnahan Rekam Medis 2 (dua) tahun setelah retensi, dan harus ada berita
acara pemusnahan.
c. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.
d. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh
manajemen RSIA Brawijaya Bojongsari dan tidak dilakukan oleh Unit Rekam Medis
sendiri.

7. Hubungan Kerja
Hubungan Internal :
a. Unit Rekam Medis menyediakan data-data sebagai bahan komunikasi, koordinasi dan
informasi yang dibutuhkan Rawat Jalan, Rawat Inap, Keuangan dan Manajemen
dalam mengambil keputusan.
b. Antara pasien dan dokter rekam medis berfungsi sebagai mediator dalam
penyediaan rekam medis

Hubungan Eksternal :
a. Unit Rekam Medis merupakan penyedia informasi kepada pihak ketiga yaitu
Asuransi, Rekanan dan pihak lain.
b. Unit Rekam Medis juga berkewajiban memberikan laporan kepada Dinas Kesehatan
Wilayah Depok.

8. Ketenagaan Rekam Medis

a. Ka. Rekam Medis : Minimal D3 Rekam Medis
Pengalaman 5 Tahun di bidang Rekam Medis
b. PJ. Rekam Medis : Minimal D3 Rekam Medis
Pengalaman 2 Tahun di bidang rekam medis
c. Staf. Rekam Medis : Minimal D3 Rekam Medis
Fresh Graduate

9. Rapat
a. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal 1(satu) bulan sekali.
b. Rapat insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu dibahas dan diselesaikan segera.

10. Jenis Laporan

a. Laporan harian instalasi rekam medis meliputi :
1) Laporan jumlah kunjungan pasien rawat inap
2) Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan
3) Laporan jumlah pemeriksaan penunjang
b. Laporan bulanan terdiri dari laporan intern dan extern.
1) Laporan intern meliputi :
a) Laporan kinerja mutu pelayanan RS Brawijaya
b) Laporan kinerja mutu pelayanan Instalasi Rekam Medis
c) Laporan produktifitas dokter
2) Laporan extern dilaporkan ke Dinas Kesehatan terdiri dari :
a) Laporan RL. 1 tentang Data Dasar Rumah Sakit.
 Laporan RL. 1.2 tentang Indikator Pelayanan Rumah Sakit.
 Laporan RL. 1.3 tentang Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap.
b) Laporan RL. 2 tentang Ketenagaan.
 c) Laporan RL. 3 tentang Pelayanan.
 Laporan RL. 3.1 tentang Rawat Inap
 Laporan RL. 3.2 tentang Rawat Darurat
 Laporan RL. 3.3 tentang Gigi dan mulut
 Laporan RL. 3.4 tentang Kebidanan
 Laporan RL. 3.6 tentang Pembedahan
 Laporan RL. 3.7 tentang Radiologi
 Laporan RL. 3.8 tentang Laboratorium
 Laporan RL. 3.9 tentang Rehabilitasi Medik
 Laporan RL. 3.10 tentang Pelayanan Khusus
 Laporan RL. 3.11 tentang Kesehatan Jiwa
 Laporan RL. 3.12 tentang Keluarga Berencana
 Laporan RL. 3.13 tentang Farmasi Rumah Sakit
 Laporan RL. 3.14 tentang Rujukan
 Laporan RL. 3.15 tentang Cara Bayar
d) Laporan RL. 4 tentang Morbiditas dan Mortalitas
 Laporan RL. 4a tentang Penyakit Rawat Inap
 Laporan RL. 4b tentang Penyakit Rawat Jalan
e) Laporan RL. 5 tentang Pengunjung Rumah Sakit
 Laporan RL. 5.1 tentang Pengunjung Rumah Sakit
 Laporan RL. 5.2 tentang Kunjungan Rawat Jalan
 Laporan RL. 5.3 tentang Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
 Laporan RL. 5.3 tentang Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

11. INDIKATOR MUTU PELAYANAN

a. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
b. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
c. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap ke Unit
Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
d. Mengupayakan pencapaian pengisian Informed Consent untuk pasien pre
operasi 100% terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
e. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan M edis 100% terisi
lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
f. Resume Medik harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
g. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100% terisi lengkap
sesuai dengan standar akreditasi.

Ditetapkan di :DEPOK

Pada tanggal : Oktober 2017

Direktur Utama,

drg.S.Sulistami, MSi