Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp. :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/suami/istri/anak/wali
dari:

Nama :
Umur/Tgl Lahir :
Dengan ini SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Wundulako,
Dokter/Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(.....................................................) (.....................................................)

*Coret yang tidak perlu