STATUS PASIEN

1. IdentitasPasien

Nama : Ny. SNY

Usia : 41 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mayor Zen Lg. Abadi, Kalidoni, Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
SukuBangsa : Sumatera
Tgl Pemeriksaan : 4 Desember 2018
No. RM : 1094132

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Penurunan pandangan mata kanan setelah dipukul linggis pada bagian kepala kiri
sejak 4 jam SMRS.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 4 jam SMRS penderita mengeluh pandangan mata kanan kabur
mendadak (+) setelah ipukul menggunakan linggis pada kepala kiri bagian
belakang kepala. Mata kanan merah (+), nyeri mata kanan (+), mata berair-air (-).
kelopak mata kanan bengkak (-), nyeri
saat membuka kelopak mata (-), sakit
kepala (+), mual (+), muntah (+), silau
(-), pandangan seperti melihat pelangi
(-), keluar darah dari bola mata (-),
keluar cairan seperti putih telur (-).
 Penderita lalu berobat ke IGD RSMH Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya disangkal
 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaanumum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6oC
Status Gizi : Gizi baik

b. Status Oftalmologikus
OD OS
Visus 1/~ PSS 6/6

TIO P = 42,5 mmHg P = 10.9 mmHg

KBM Ortoforia
 GBM

Segmen Anterior
Palpebra
Superior Tenang Tenang
Inferior Tenang Tenang
Konjungtiva
Tarsal Tenang Tenang
Bulbi Injeksi kinjungtiva (+), Tenang
Injeksi siliar (+)
Kornea Jernih, fluoresil test (-) Jernih, fluoresil test (-)
BMD Darah (+) di seluruh BMD Sedang
Iris Tidak dapat dinilai Gambaran baik
Pupil Tidak dapat dinilai Bulat, sentral, RC(+), Ø 3mm
Lensa Tidak dapat dinilai Jernih
Segmen posterior
Refleks (-) (+)
fundus
FODS
Papil Bulat, Batas Tegas, Warna
Tidak tembus merah normal,c/d 0.3, a/v 2/3
Macula Refleks fundus (+) normal
Retina Kontur pembuluh darah baik

4. Pemeriksaan Penunjang
Cek darah (Clotting time, Bleeding time)
Pemeriksaan Tonometer schiotz
Pemeriksaan lapangan pandang
5. Diagnosis Banding
- Trauma tumpul bola mata dengan komplikasi Hifema grade IV OD + Glaukoma
sekunder OD
- Trauma tumpul bola mata dengan komplikasi erosi kornea OD + Glaukoma
sekunder OD

6. Diagnosis Kerja
- Trauma tumpul bola mata dengan komplikasi Hifema grade IV OD + Glaukoma
sekunder OD

7. Tatalaksana
 Non Farmakologi :
- Tirah baring dengan elevasi kepala 30-45°
- Monitoring TIO
- Monitor pewarnaan kornea dan tanda perdarahan sekunder
 Farmakologi :
- Tobramycin dexamethasone ED 1 gtt per 4 jam OD
- Timol 0.5% ED 1 gtt per 12 jam OD
- Asam traneksamat tab 3x500 mg per 8 jam per oral
- Paracetamol tab 3x500 mg per 8 jam per oral
- Acetozolamid 250 mg per 8 jam per oral
- KSR 1 tablet per 24 jam per oral

8. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam
9. Lampira