KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALUOLEO
FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KEBUMIAN
Alamat : Kampus Bumi Tridharma, Anduonohu, Kendari Telp. (0401) 3191929, Fax. (0401) 3190496

SK. Bersama MENKEU danKepala BKN

Nomor : SE/11/1980
: 19/SE/1980
Tanggal : 7 Juli 1980
SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
No. /UN29.39.1/PP/2016
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Dr. Ida Usman,S.Si., M.Si

NIP :19720418 199903 1 002
Jabatan :Wakil Dekan Bidang Akademik FITK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Febrianto Jeremy Allak

Nim : R1C1 15 037
Tempat/ TglLahir : Kendari, 10 Februari 1998
Fakultas : Ilmu Dan Teknologi Kebumian
Jurusan/Program Studi : Teknik Geologi
Semester : Genap (dua)
Alamat : Jl. A. Yani, Kec. Kadia, Kel. Pondambea, Lrg. Valentine
No.Hp : 085340573556
Email : Jeremyallak@gmail.com

Yang bersangkutan masih tetap mengikuti kegiatan akademik dan terdaftar sebagai
mahasiswa Fakultas Ilmu dan Teknologi Kebumian pada Semester Genap Tahun akademik
2015/2016.

Nama Orang Tua : Valens Rembon Allak

Pekerjaan : Pensiunan PNS
Nip/Nrp :-
Pangkat/ Gol. Ruang :-
Instansi :-
Alamat : Desa Lawaeya, Kec. Rarowatu, Kab. Bombana.
No. Hp : 082293908323
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apa bila dikemudian hari
ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka
saya bersedia menanggung segala kerugian tersebut.

Kendari, Juni 2016

Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Ida Usman, S.Si., M.Si

NIP. 19720418 199903 1 002