KUESIONER PENELITIAN

Inisial :

Tanggal :

Petunjuk umum pengisisan:

1. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyan yang ada.

2. Berilah tanda (√) pada kolom kotak yang telah disediakan yang menurut

anda benar pada pertanyan kuesioner data demografi.

3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.

A. Kuesioner Data Demografi

1. Usia : tahun

2. Kelas : a. Kelas X SMK

b. Kelas XI SMK

3. Pertama kali merokok : a. Sekolah Dasar (SD)

b. Awal masuk SMP

4. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

Ada Tidak
B. Kuesioner Periaku Merokok Remaja

Kuesioner berikut ini adalah beberapa yang akan digunakan untuk

mengetahui penyebab perilaku merokok anda. Isilah tanda (check list)

pada salah satu kotak YA atau TIDAK yang menurut anda paling tepat.

No PERNYATAAN YA TIDAK

1 Saya mulai merokok setengah jam setelah bangun

pagi setiap harinya sepaya merasa lebih fresh/segar.
2 Saya merokok di tempat-tempat umum, seperti
diangkot/ bus, pasar, rumah makan, tempat rekrasi
dan pinggir jalan.
3 Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang
terganggu dengan asap rokok saya.
4 Saya merokok bersama teman-teman saya yang juga
merokok.
5 Saya merokok di tempat-tempat pribadi seperti
dikamar tidur, di rumah pada saat perasan saya
gelisah ataupun gelap.
6 Saya merokok di toliet/WC sambil
berfantasi/berangan-angan.
7 Saya akan mencari rokok jika saya tidak merokok
daam seharinya.
8 Saya merokok kurang dari 10 batang/hari.

9 Saya merokok 11 sampai 20 batang/hari.

10 Saya merokok lebih dari 31 batang/hari.

C. Kuesioner Faktor Pisikologis Perilaku Merokok Pada Remaja

Kuesioner berikut ini adalah beberapa pertanyaan yang akan digunakan

untuk mengetahui perilaku merokok anda. Isilah tanda (√) pada salah satu

kotak “YA” dan “TIDAK” yang menurut anda paling tepat.

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Saya merokok supaya lebih dihargai orang lain.

2 Saya merokok agar mampu berkonsentrasi dengan

baik
3 Saya merasa merokok dapat memicu timbulnya ide-
ide dan inspirasi
4 Saya merasa merokok membuat perasaan saya lebih
tenang dan nyaman
5 Saya merokok pada saat punya masalah

6 Saya merokok ketika saya sedang galau

7 Saya merokok pada saat cemas ataupun gugup

8 Saya merokok pada saat bosan ataupun suntuk

9 Saya merokok supaya terlihat gagah/keren

10 Saya merokok agar tampak dewasa dan berwibawa

D. Kuesioner faktor lingkungan perilaku merokok pada remaja

Kuesioner ini adalah beberapa pernyataan yang akan digunakan untuk

mengetahui penyebab perilaku merokok anda. Isilah dengan tanda (√)

pada salah satu kotak “YA” dan “TIDAK” yang menurut anda paling

tepat.

No PERNYATAAN YA TIDAK
1 Saya merokok karena melihat orang terdekat
saya merokok (misal: ayah, saudara kandung)
2 Sya merokok karena melihat teman saya yang
merokok.
3 Saya merokok karena dipaksa dan dipengaruhi
oleh teman
4 Saya merokok karena melihat iklan rokok di
TV, radio, majalah, koran, poster, billboard,
dan di media lainnya.
5 Saya merokok karena lingkungan sekitar
tempat tinggal saya banyak yang merokok
6 Saya merokok karena diwarung-warung tempat
tinggal saya menjual rokok
7 Saya merokok agar bisa ikut bergabung dengan
geng/teman-teman bergaul saya
8 Saya merokok untuk menarik perhatian teman
lawan jenis saya