RUMAH SAKIT“PERMATA HATI” RUMAH SAKIT“PERMATA HATI”

LAPORAN PAJANAN LAPORAN PAJANAN

Form A: Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan form pada Form B: Diisi oleh IPCLN/kepala ruangan, tembusan diserahkan pada Tim PPIRS
IPCLN/kepala ruangan dengan tembusan ke Tim PPIRS

Tanggal Laporan : .. .. .. .... .. .. .. Jam: .. .. .. .... .. Tanggal Pajanan: .. .. .. .... .. .. .. Jam:.. .. .. .. . Unit Setiap Kotak Dapat Diisi
Kerja Terpajan :.. .. .. .... .. . Diperiksa Dokter IGD Di rujuk ke dokter pribadi atau perusahaan
IDENTITAS Menolak diperiksa dokter IGD Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi
Nama :.. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. Alamat: .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. UNTUK PERHATIAN
Atasan Langsung : .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. Alamat: .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. Tim PPI Poli Lainnya
ROUTE PAJANAN PASIEN SUMBER DARAH/ BAHAN INFEKSIUS
Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut/ mulut Nama : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. No. RM : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. ..
Luka Pada Kulit Mata Lain – Lain Ruang Rawat : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
SUMBER PAJANAN Pemantauan Pajanan:
(Jelaskan)……………………………………………………………………………..............................
Darah Sputum Air Liur Feses Lainnya .. .. .. ..
..................................................................................................................................................................
Bagian Tubuh Yang Terpajan Secara Jelas : .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. ................................................................................................................................................................ ..
..................................................................................................................................................................
Jelaskan Urutan Kejadian : .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. . ..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. .. .... .. .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. ..
Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan: .... .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. .
Imunisasi Hepatitis B : Sudah Belum

Alat Pelindung : Tidak dipakai Dipakai, Jenis .... .. .. ...... .. .. ....

Pertolongan Pertama : Ada Tidak

Tanggal: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. ..
Tempat Pertolongan : .. .... .. .... .... .. .... .... .. .... .... .. .... .... .. .... .... .. .... .... .. .... .... ..

Tanggal: .. .... .. .... .... .. .... .... .. ..

Tanda Tangan Petugas:.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

TTD Yang Terpajan: .. .... .. .... .... .