Anda di halaman 1dari 2

SKRINING PTM SKRINING PTM

USIA PRODUKTIF USIA PRODUKTIF

IDENTITAS IDENTITAS
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Tempat,Tgl lahir : Tempat,Tgl lahir :
Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :
No. BPJS : No. BPJS :

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
TB : TB :
TD : TD :
BB : BB :
Lemak Perut : Lemak Perut :
Lemak Tubuh : Lemak Tubuh :
IMT : IMT :
Kebutuhan Kalori : Kebutuhan Kalori :
Body Age : Body Age :
GDS : GDS :
Penglihatan : Penglihatan :
Pendengaran : Pendengaran :

* dilingkari * dilingkari

SKRINING PTM SKRINING PTM


USIA PRODUKTIF USIA PRODUKTIF

IDENTITAS IDENTITAS
Nama : Nama :
NIK : NIK :
Tempat,Tgl lahir : Tempat,Tgl lahir :
Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :
No. BPJS : No. BPJS :

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
TB : TB :
TD : TD :
BB : BB :
Lemak Perut : Lemak Perut :
Lemak Tubuh : Lemak Tubuh :
IMT : IMT :
Kebutuhan Kalori : Kebutuhan Kalori :
Body Age : Body Age :
GDS : GDS :
Penglihatan : Penglihatan :
Pendengaran : Pendengaran :

* dilingkari * dilingkari

Anda mungkin juga menyukai