CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN: JULI 2016

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewa

NIP : 19780304 200601 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TM : Penata Muda Tk.I/ III b / 01-10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama

A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 1
No a b a a b a b c d e a b a b c c f b
TGL 1) 2) 1) 2) 1 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 7) 1) 2) 1) 2) 3) 1)
REGISTER
a) b) a) b) c) b) c) c) b) f) a) b) a) b) a) b) a) a) b) a) a) b)
3 4 11 12 20 21 22
1
2
3
4 1343367 1 1
5
6
7
8 1343917 1 1
9
10
11
12
13
14 1341999 1
15
16
17
18 1338237 1
19
20
21
22 1342684 1
23
24
25 1346557 1
26 1346557 1
27
28
29 1337248 1 1
30

CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN: AGUSTUS 2016

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewa

NIP : 19780304 200601 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TM : Penata Muda Tk.I/ III b / 01-10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama

A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 1
No a b a a b a b c d e a b a b c c f b
TGL 1) 2) 1) 2) 1 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 7) 1) 2) 1) 2) 3) 1)
REGISTER
a) b) a) b) c) b) c) c) b) f) a) b) a) b) a) b) a) a) b) a) a) b)
3 4 11 12 20 21 22
1
2 1320092 1
3 1344663 1 1
4
5
6
7
8 1304611 1
9
10
11
12
13 1348262 1
14
15 960290 1
16
17 1349977 1
18
19
20
21
22 1349662 1
23 1350171 1
24
25
26
27 1342555 1
28
29
30 1348785 1
31

CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN: SEPTEMBER 2016

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewa

NIP : 19780304 200601 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TM : Penata Muda Tk.I/ III b / 01-10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama

A B C

No
TGL
REGISTER
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 1
No a b a a b a b c d e a b a b c c f b
TGL 1) 2) 1) 2) 1 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 7) 1) 2) 1) 2) 3) 1)
REGISTER
a) b) a) b) c) b) c) c) b) f) a) b) a) b) a) b) a) a) b) a) a) b)
3 4 11 12 20 21 22
1
2 1351801 1
3
4
5 863370 1
6
7 1217786 1 1
8
9
10 1347493 1
11
12
13
14 1352077 1
15
16
17
18
19
20
21 1350968 1
22 1328484 1
23
24
25
26 1122392 1
27
28
29 1352661 1
30 1345476 1
 CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN: OKTOBER 2016

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewa

NIP : 19780304 200601 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TM : Penata Muda Tk.I/ III b / 01-10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama

A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 1
No a b a a b a b c d e a b a b c c f b
TGL 1) 2) 1) 2) 1 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 7) 1) 2) 1) 2) 3) 1)
REGISTER
a) b) a) b) c) b) c) c) b) f) a) b) a) b) a) b) a) a) b) a) a) b)
3 4 11 12 20 21 22
1
2
3 1269068 1
4 1353962 1
5
6
7 1354889 1
8
9
10
11
12 1355036 1
13
14
15 1355052 1
16
17 1353062 1 1
18
19
20 1356052
21
22 1355231 1
23
24
25
26
27
28
29 1327313 1 1 1
30
31

CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN: NOVEMBER 2016

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewa

NIP : 19780304 200601 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TM : Penata Muda Tk.I/ III b / 01-10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama

A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 1
No a b a a b a b c d e a b a b c c f b
TGL 1) 2) 1) 2) 1 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 7) 1) 2) 1) 2) 3) 1)
REGISTER
a) b) a) b) c) b) c) c) b) f) a) b) a) b) a) b) a) a) b) a) a) b)
3 4 11 12 20 21 22
1 1358485 1
2
3 1359961 1
4
5
6
7 1357863 1
8
9 1359454 1
10
11 1358588 1
12
13
14 1358604 1
15
16
17
18
19 1015228 1 1
20
21 1354235 1
22
23
24
25 1 1 1
26 1290896
27
28

CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN: DESEMBER 2016

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewa

NIP : 19780304 200601 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TM : Penata Muda Tk.I/ III b / 01-10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama

A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 3 4 1
No a b a a b a b c d e a b a b c c f b
TGL 1) 2) 1) 2) 1 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 4) 5) 7) 1) 2) 1) 2) 3) 1)
REGISTER
a) b) a) b) c) b) c) c) b) f) a) b) a) b) a) b) a) a) b) a) a) b)
3 4 11 12 20 21 22
1 1359302 1
2
3 1361350 1
4
5 1353962 1
6
7 1361033 1
8
9 1361981 1
10 1277324 1
11
12
13
14
15
16
17
18
19 1361981 1 1
20
21 1361350 1
22
23
24
25
26
27 1312384 1 1 1
ARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
AN: JULI 2016

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

C
2
a b c
ARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
N: AGUSTUS 2016

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

C
2
a b c
ARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
SEPTEMBER 2016

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

C
 2
a b c
ARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
: OKTOBER 2016

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

C
2
a b c
ARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
NOVEMBER 2016

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

C
2
a b c
ARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
DESEMBER 2016

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

 C
2
a b c
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

NIP : 19780304 200801 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda Tk.I/ III b/ 01 -10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama
MASA PENILAIAN BULAN : JULI 2016
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.12 1
b. Keluarga 0.12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11
4 Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Individu 0.21 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 1
6 Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.17 1
2) Keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24 1
2) Keluarga 0.13
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.1
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
2) Keluarga

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya keluarganya 0.14

b)
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
0.14
c)
3) Kelompok
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.07
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0.001
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
 f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0.05
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasarkebutuhan
1) Pemenuhan manusia : eliminasi :
a) Menejemen inkontinen urine 0.1
b) Menejemen inkontinen faecal 0.26
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan resiko 0.12
b) trauma/injury
Melakukan management febrile neutropeni 0.25
4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawatan 0.03
 5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.15
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(3) Mengambil sample darah mll arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 1

(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12

(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre,
(20) 0.19
Intra, Post)
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.18

(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0.13

d. Melakukan upaya rehabilitasi, pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.2 1
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
c. Evaluasi keperawatan 0.11 1
10 Melakukan tindakan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.25
Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah
Surakarta, 31 JULI 2016
Mengetahui,
Kepala Ruang Yang bersangkutan

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes Dwi Indrianingsih, S.KepNs

NIP. 19660121 199603 1 002 NIP: 19780304 200801 2 011
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewar

NIP : 19780304 200801 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda Tk.I/ III b/ 01 -10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama
MASA PENILAIAN BULAN : AGUSTUS 2016
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.12 1
b. Keluarga 0.12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11
4 Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Individu 0.21 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.17 1
2) Keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24 1
2) Keluarga 0.13
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.1
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
2) Keluarga
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya
b) 0.14
keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit 0.14
menular
3) Kelompok
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.07
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0.001
f) meningkatkan
Melakukan pendidikan
masalah kesehatan masyarakat
pada masyarakat 0.05
 c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan kebutuhandasar manusia: :
eliminasi
a) Menejemen inkontinen urine 0.1
b) Menejemen inkontinen faecal 0.26
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien 0.12
dengan resiko
b) Melakukan trauma/injury
management febrile neutropeni 0.25

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawat 0.03
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.15
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12
7) Melakukan implementasi
Melakukan keperawatanspesifik
tindakan keperawatan yang khusus
terkait kasus dan kondisi
a) pasien
(3) Mengambil sample darah mll arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 1

(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12

(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 1
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
(20) 0.19
kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.18

(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0.13

d. Melakukan upaya rehabilitasi, pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan dukungan
perawatan dalam
pada pasien
prosesmenjelang ajal
kehilangan, sampaidan
berduka meninggal 0.12
2) kematian 0.24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.2 1
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
c. Evaluasitindakan
Melakukan keperawatan
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.11 1
10 keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.25

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah

Surakarta, 31 Agustus 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Yang bersangkutan

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes Dwi Indrianingsih, S.KepNs

NIP. 19660121 199603 1 002 NIP: 19780304 200801 2 011

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewar

NIP : 19780304 200801 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda Tk.I/ III b/ 01 -10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama
MASA PENILAIAN BULAN : SEPTEMBER 2016
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.12 1
b. Keluarga 0.12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11
4 Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Individu 0.21 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.17 1
2) Keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24 1
2) Keluarga 0.13
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.1
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
2) Keluarga
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya
b) 0.14
keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit 0.14
menular
3) Kelompok
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.07
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0.001
f) meningkatkan
Melakukan pendidikan
masalah kesehatan masyarakat
pada masyarakat 0.05
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan kebutuhandasar manusia: :
eliminasi
a) Menejemen inkontinen urine 0.1
b) Menejemen inkontinen faecal 0.26
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien 0.12
dengan resiko
b) Melakukan trauma/injury
management febrile neutropeni 0.25
4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawat 0.03
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.15
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12
7) Melakukan implementasi
Melakukan keperawatanspesifik
tindakan keperawatan yang khusus
terkait kasus dan kondisi
a) pasien
(3) Mengambil sample darah mll arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 1
 (4) Merawat pasien dengan WSD 0.12
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 1
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
(20) 0.19
kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.18
(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0.13
d. Melakukan upaya rehabilitasi, pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan dukungan
perawatan dalam
pada pasien
prosesmenjelang ajal
kehilangan, sampaidan
berduka meninggal 0.12
2) kematian 0.24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.2 1
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
c. Evaluasitindakan
Melakukan keperawatan
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.11 1
10 keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.25

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah

Surakarta, 30 September 2016

Mengetahui,
 Kepala Ruang Yang bersangkutan

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes Dwi Indrianingsih, SKepNs

NIP. 19660121 199603 1 002 NIP 197803042008012011

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewar

NIP : 19780304 200801 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda Tk.I/ III b/ 01 -10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama
MASA PENILAIAN BULAN : OKTOBER 2016
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.12 1
b. Keluarga 0.12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11
4 Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Individu 0.21 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.17 1
2) Keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24 1
2) Keluarga 0.13
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.1
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
2) Keluarga
 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya
b) 0.14
keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit 0.14
menular
3) Kelompok
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.07
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0.001
f) meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan pada masyarakat 0.05
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan
1) Pemenuhan kebutuhandasar manusia: :
eliminasi
a) Menejemen inkontinen urine 0.1
b) Menejemen inkontinen faecal 0.26
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien 0.12
dengan resiko
b) Melakukan trauma/injury
management febrile neutropeni 0.25

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawat 0.03
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.15
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12
7) Melakukan implementasi
Melakukan keperawatanspesifik
tindakan keperawatan yang khusus
terkait kasus dan kondisi
a) pasien
(3) Mengambil sample darah mll arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 1

(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12

(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 1
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
(20) 0.19
kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.18

(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0.13

d. Melakukan upaya rehabilitasi, pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan dukungan
perawatan dalam
pada pasien
prosesmenjelang ajal
kehilangan, sampaidan
berduka meninggal 0.12
2) kematian 0.24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
 1) Individu 0.2 1
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
c. Evaluasitindakan
Melakukan keperawatan
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.11 1
10 keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.25

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah

Surakarta, 31 Oktober 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Yang bersangkutan

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns

NIP. 19660121 199603 1 002 NIP.19780304 200801 2 011
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewar

NIP : 19780304 200801 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda Tk.I/ III b/ 01 -10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama
MASA PENILAIAN BULAN : NOVEMBER 2016
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.12 1 1
b. Keluarga 0.12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11
4 Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Individu 0.21 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 0.17 1
2) Keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24 1
2) Keluarga 0.13
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.1
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
2) Keluarga
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya
b) 0.14
keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit 0.14
menular
3) Kelompok

c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.07

4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0.001
f) meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan pada masyarakat 0.05
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan
1) Pemenuhan
kebutuhan
kebutuhandasar
eliminasi
manusia: :
a) Menejemen inkontinen urine 0.1
b) Menejemen inkontinen faecal 0.26
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien 0.12
dengan resiko trauma/injury
 b) Melakukan management febrile neutropeni 0.25

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawat 0.03
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.15
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12
7) Melakukan implementasi
Melakukan keperawatanspesifik
tindakan keperawatan yang khusus
terkait kasus dan kondisi
a) pasien
(3) Mengambil sample darah mll arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 1

(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12

(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 1
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
(20) 0.19
kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.18

(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0.13

d. Melakukan upaya rehabilitasi, pada :
1) Individu
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan dukungan
perawatan dalam
pada pasien
prosesmenjelang ajal
kehilangan, sampaidan
berduka meninggal 0.12
2) kematian 0.24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.2 1
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
c. Evaluasitindakan
Melakukan keperawatan
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.11 1
10 keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
 2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.25

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah

Surakarta, 30 November 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Yang bersangkutan

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns

NIP. 19660121 199603 1 002 NIP.19780304 200801 2 011
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI PERTAMA

NAMA : Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns Unit Kerja RSUD Dr. Moewar

NIP : 19780304 200801 2 011 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda Tk.I/ III b/ 01 -10 - 2014
JABATAN : Perawat Pertama
MASA PENILAIAN BULAN : DESEMBER 2016
TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat : 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a. Individu 0.12 1 1
b. Keluarga 0.12
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0.11
4 Merumuskan diagnosis keperawatan
a. Individu 0.21 1
5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24
6 Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan kepera
1) Individu 0.17 1
2) Keluarga 0.17
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.24 1
2) Keluarga 0.13
7 Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
 1) Individu
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang 0.15
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0.28
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0.1
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1
2) Keluarga
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya
b) 0.14
keluarganya
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit 0.14
menular
3) Kelompok
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.07
4) Masyarakat
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0.001
f) meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan pada masyarakat 0.05
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan
1) Pemenuhankebutuhan
kebutuhandasar
eliminasi
manusia: :
a) Menejemen inkontinen urine 0.1
b) Menejemen inkontinen faecal 0.26
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0.12
b) Melakukan relaksasi psikologis 0.12
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien 0.12
b) Melakukan
dengan resiko
management
trauma/injury
febrile neutropeni 0.25

4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :

a) Melakukan komunikasi terapeutik dlm pemberian asuhan keperawat 0.03
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0.15
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.12
7) Melakukan implementasi
Melakukan keperawatanspesifik
tindakan keperawatan yang khusus
terkait kasus dan kondisi
a) pasien
(3) Mengambil sample darah mll arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 1

(4) Merawat pasien dengan WSD 0.12

(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 1
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.12
Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan
(20) 0.19
kemoterapi (Pre, Intra, Post)
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0.18

(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0.13

d. Melakukan upaya rehabilitasi, pada :
1) Individu
 a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual 0.19
2) Keluarga
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan dukungan
perawatan dalam
pada pasien
prosesmenjelang ajal
kehilangan, sampaidan
berduka meninggal 0.12
2) kematian 0.24
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0.3
8 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada :
1) Individu 0.2 1
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0.23
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 1
c. Evaluasitindakan
Melakukan keperawatan
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.11 1
10 keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0.14
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0.3
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.25

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan diatas/dibawah

Surakarta, 31 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Ruang Yang bersangkutan

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns

NIP. 19660121 199603 1 002 NIP.19780304 200801 2 011
AN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI PERTAMA

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Jumlah Nilai AK

0 0

1 0.12
0 0
0 0

1 0.21
1 0.24

1 0.17
0 0

1 0.24
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
1 0.14

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

1 0.13

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

1 0.2
0 0

1 0.15
1 0.09
1 0.11

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
11 1.8
Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Jumlah Nilai AK

0 0

1 0.12
0 0
0 0

1 0.21

1 0.17
0 0

1 0.24
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
1 0.14

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

1 0.13

0 0
1 0.09
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

1 0.2
0 0

1 0.15
1 0.09
1 0.11
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

11 1.65
Surakarta, 31 Agustus 2016

Yang bersangkutan

Dwi Indrianingsih, S.KepNs

NIP: 19780304 200801 2 011

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Jumlah Nilai AK

0 0

1 0.12
0 0
0 0

1 0.21
0 0

1 0.17
0 0

1 0.24
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
1 0.14

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

1 0.13
 0 0
1 0.09
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

1 0.2
0 0

1 0.15
1 0.09
1 0.11

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

11 1.65

Surakarta, 30 September 2016

 Yang bersangkutan

Dwi Indrianingsih, SKepNs

NIP 197803042008012011

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Jumlah Nilai AK

0 0

1 0.12
0 0
0 0

1 0.21
0 0

1 0.17
0 0

1 0.24
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
1 0.14
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

1 0.13

0 0
1 0.09
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 1 0.2
0 0

1 0.15
1 0.09
1 0.11

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

11 1.65

Surakarta, 31 Oktober 2016

Yang bersangkutan

Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns

NIP.19780304 200801 2 011

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Jumlah Nilai AK
0 0

2 0.24
0 0
0 0

1 0.21
0 0

1 0.17
0 0

1 0.24
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
1 0.14

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

1 0.13

0 0
1 0.09
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

1 0.2
0 0

1 0.15
1 0.09
1 0.11

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0

12 1.77

Surakarta, 30 November 2016

Yang bersangkutan

Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns

NIP.19780304 200801 2 011

Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

Jumlah Nilai AK

0 0

2 0.24
0 0
0 0

1 0.21
0 0

1 0.17
0 0

1 0.24
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
1 0.14

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

1 0.13

0 0
1 0.09
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

1 0.2
0 0

1 0.15
1 0.09
1 0.11

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

12 1.77

Surakarta, 31 Desember 2016

Yang bersangkutan

Dwi Indrianingsih, S.Kep,Ns

NIP.19780304 200801 2 011
 REKAP ASKEP PERIODE JANUARI - JUNI 2016

NAMA : Wiwik Agoeng Sri Rejeki, S.Kep

NIP : 19790721 200801 2 008
PANGKAT/GOL. /TMT : Penata Muda/ III a / 01 - 04-2014
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
JUNI MEI APRIL MARET FEBRUARI JANUARI TOTAL
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : individu 0.12 0.12 0.12 0.12 0.24 0.24 0.96
Merumuskan diagnosis keperawatan 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21 0.21 1.26
Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0 0 0 0 0 0.24
Menyusun Rencana tindakan keperawatan
a. Merumuskan tujuan keperawatan pada : individu 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 0.17 1.02
b. Merumuskan tindakan keperawatan pada : individu 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 0.24 1.44
Implementasi Keperawatan
a. Melakukan upaya promotif,pada :
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi 0 0 0 0 0 0 0
b. Melakukan upaya promotif,pada :
1) Individu
a) Melakukan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.14 0.84
2) Keluarga
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggotanya keluarganya 0 0 0 0 0 0 0
c) Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan : eliminasi :
kebutuhan
a) Menejemen inkontinen urine 0 0 0 0 0 0 0
b) Menejemen inkontinen faecal 0 0 0 0 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis 0 0 0 0 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien dengan 0 0 0 0 0 0 0
b) resiko trauma/injury
Melakukan management febrile neutropeni 0 0 0 0 0 0 0
4) Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
 a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0 0 0
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(3) Mengambil sample darah melalui arteri, Pulmonari Arteri, CVP 0.13 0.13 0.13 0.13 0.13 0.13 0.78
(4) Merawat pasien dengan WSD 0 0 0 0 0 0 0
(11) Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0 0.09 0.09 0.09 0.09 0.09 0.45
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0 0 0 0 0 0 0
(20) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan kemoterapi (Pre,
0 0 0 0 0
Intra, Post) 0 0
(21) Melakukan Penatalaksanaan Ekstravasasi 0 0 0 0 0 0 0
(22) Melakukan Perawatan Luka Kanker 0 0 0 0 0 0 0
e. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0
3) Penatalaksanaan manajemen gejala 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan evaluasi keperawatan
a. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada : individu 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 1.2
b. Memodifikasi rencana asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Perencanaan keperawatan 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 0.9
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.09 0.09 0.09 0.09 0.09 0.09 0.54
c. Evaluasi keperawatan 0.11 0.11 0.11 0.11 0.11 0.11 0.66
B. Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
c. Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat
f. Melakukan preseptorship dan mentorship 0 0 0 0 0 0 0
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan
b. Berperan sebagai ketua tim/perawat primer 0 0 0 0 0 0 0
1.8 1.65 1.65 1.65 1.77 1.77 10.29
Total
PELATIHAN
PPNI 0.375
JUMLAH 8.095
 ANAK LAMPIRAN I-j
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDIT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
Nomor :
INSTANSI : RSUD Dr. MOEWARDI MASA PENILAIAN :
Bulan Juli- Desember 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Dwi Indrianingsih, S.Kep.Ns
2 NIP 197803042 200801 2 011
3 Nomor Seri Kartu Pegawai N.516094
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sragen, 4 Maret 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S.1 Keperawatan + Ners
7 Jabatan Perawat/TMT Perawat Pertama / III/b / 01 - 10 - 2014
8 Masa kerja golongan lama 11 tahun 03 bulan
9 Masa kerja golongan baru 11 tahun 09 bulan
10 Unit Kerja RSUD Dr. MOEWARDI

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN 202.691 202.691
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Ners
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
a Individu 0.96 0.96
b Keluarga
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1.26 1.26
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 0.24
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan
a Merumuskan tujuan keperawatan pada :
1) Individu 1.02 1.02
2) Keluarga
b Menetapkan tindakan keperawatan pada :
1) Individu 1.44 1.44
2) Keluarga
7 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Melakukan stimulasi tumbuh kembang
b) Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes
NIP : 19660121 199603 1 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT: Pembina / IV a / 01-10-2015
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa :
Nama : Dwi Indrianingsih,S kep.Ns
NIP : 19780304 200801 2011
Pangkat/Golongan Ruang/TMT: Penata Muda Tk.I/ III b /01 - 10 - 2014
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Di rekam
1 Juli- 31
1 Asuhan Keperawatan - 1 Semester 10.290 medis pasien
Desember 2016
(P1, P2)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Surakarta,31 Desember 2016

Kepala Ruang

Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes

NIP. 19660121 199603 1 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ari Setiyajati, S.Kep, Ns., M.Kes
NIP : 19660121 199603 1 002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT: Pembina / IV a / 01-10-2015
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa :
Nama : Dwi Indrianingsih,S kep.Ns
NIP : 19780304 200801 2011
Pangkat/Golongan Ruang/TMT: Penata Muda Tk.I/ III b /01 - 10 - 2014
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1Juli- Surat
1 Anggota organisasi profesi 31Desember - 1 Semester 0.375 Keterangan
2016 PPNI

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 31 Desember 2016

Kepala Ruang

Ari Setiyajati, S.Kep,Ns., M.Kes

NIP. 19660121 199603 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto 132 Telp. 634634 Surakarta 57126

NAMA : Winarti sri Wahyuni, S.Kep

NIP : 19750612 200604 2 022
PANGKAT, GOL/RUANG : Penata Muda Tk.I, III /b
TMT : 01 - 10 - 2015

NILAI
PELAKS PENGEM PENGEM PENUN
NO. PERIODE
PNDDK PERWTN PROFESI MASY JANG JML
KES
NILAI AWAL 188.411
1. JANUARI - JUNI 2016 10.290 0.375 10.665
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH 199.076

Surakarta, …………………………………..
RSUD DR. MOEWARDI
Sub Tim Teknis Penilai Jabatan Tenaga
Keperawatan dan Kebidanan
Ketua,

(PARSITO, S.Kep. Ns.)

NIP : 19701025 199303 1 008
 JA
BA
TA
N
…..
… PENETAPAN ANGKA KREDIT
… NOMOR : ……………………………..
…
…
Instansi
… : RSUD Dr. MOEWARDI Masa penilaian : JULI-DESEMBER 2016
I … KETERANGAN PERORANGAN
….
1 Nama Dwi Indrianingsih,S Kep.Ns
…
2 NIP
…. 1.978E+17
/3 Nomor Seri Karpeg N. 044227
PA
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Muda Tk.I/ IIIb / 01 - 10 - 2015
NG
5 Tempat dan tanggal lahir Klaten, 12 Juni 1975
KA
6 Jenis kelamin
T… Perempuan
…7 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 Keperawatan
…...
8 Jabatan Perawat Perawat Pertama
…
…9 Unit Kerja RSUD Dr. MO BARU
II …
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA JUMLAH
…1. UNSUR UTAMA
…
…. A. Pendidikan 0.000
/ 1) Pendidikan formal 100.000 0.000 100.000
T 2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
M Jabatan Fungsional Perawat 3.000 0.000 3.000
T 3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0.000 10.290 10.290
…
… B. Pelayanan Keperawatan 81.936 0.000 81.936
… C. Pengembangan Profesi 0.000 10.290 10.290
… Jumlah Unsur Utama 184.936 184.936
…
2.
… UNSUR PENUNJANG 0.375
… Penunjang Tugas Perawat 3.475 0.375 3.850
… Jumlah Unsur Penunjang 3.475 10.665 14.140
…
JUMLAH UNSUR PERTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 188.411 188.411
…
…
III ….

DITETAPKAN DI : SEMARANG
PADA TANGGAL :

ASLI disampaikan dengan hormat kepada: KEPALA DINAS KESEHATAN

Kepala Kantor Regional I BKN di Yogyakarta PROVINSI JAWA TENGAH

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Perawat yang bersangkutan
Sekretaris Tim Penilai Anngka Kredit
2. Tingkat Prov. Jateng di Semarang
Direktur Jenderal yang membidangi bina
3. upaya kesehatan; dan
Kepala Biro Kepegawaian/Badan
4. Kepegawaian Daerah Provinsi Prov.
Jateng; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.