DIAGNOSA KEPERAWATAN : PERFUSI JARINAGN, PERUBAHAN, SEREBRAL

Dapat dihubungkan dengan: Penghentian aliran darah oleh SOL (hemoragi, hematoma); edema serebral (respon local atau umum pada cedera, perubahan
metabolik, takar lajak obat atau alkohol); penurunan TD sistemik/hipoksia (hypovolemia, disritmia jantung).

Kemunkinan dibuktikan oleh: Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori

Perubahan respon motorik/sensori,gelisah.

Perubahan tanda vital.

Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi-pasien akan: memepertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motoric/sensori

Mendemonstasikan tanda vital stabil dan takada tanda-tanda peningkatan TIK.

TINDAKAN/INTERVENSI
Mandiri
1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan
tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi
jariangan otak dan potenisal peningkatan TIK.
2. Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan
dengan nilai standar (misalnya skala koma Glascow).
3. Evaluasi kemampuan membuka mata, seperti spntan (sadar
penuh), membuka hanya diberi rangsangan nyeri, atau tetap
tertutup (koma).
4. Kaji respon verbal; catat apakah pasien sadar, orientasi tehadap
orang, tempat, dan waktu baik atau malah bingung; menggunakan
kata-kata/frase yang tidak sesuai.
5. Kaji respons motoric terhadap perintah yang sederhana, gerakan
yang bertujuan (patuh terhadap perinta, berusaha untuk
menghilangkan rangsang nyeri yang diberikan) dan gerakan yang
tidak bertujuan (kelainan postur tubuh). Catat gerakan anggota
tubuh dan catat sisi kiri dan kanan secra terpisah
6. Pantau TD,
RASIONAL
Mandiri :
1. Manentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda/gejala neurologis
atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal
mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke
perawatan intensif untuk memantau tekanan TIK dan/atau
pembedahan’
2. Mengkaji adanya kecendrungan pada tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan
lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
3. Menentukan tingkat kesadaran.
4. Mengukur kesesuaian dalam berbicara dan menunjukkan tingkat
kesadaran. Jika kerusakan yang terjadi sangat kecil pada korteks
serebral, pasien mungkin bereaksi dengan baik terhadap
rangsangan verbal yang diberikan tetapi mungkin juga
memperlihatkan seperti ngantuk beratatau tidak kooperaktif.
Kerusakan yang lebih luas pada korteks serebral mungkin akan
berespons lambat pada perintah atau tetap tertidur ketika tidak
ada perintah, mengalami diorientasi dan stupor. Kerusakan pada
 Catat adanya hipertensi sistolik secara terus menerus dan tekanan
nadi yang semakin berat observasi terhadap hipertensi pada pasien
yang mengalami trauma multipel.
7. Frekuensi jantung, cacat adanya bradikardia, takikardia, atau
bentuk disritmia lainnya
8. Pantau pernapasan meliputi pola dan iramanya, seperti adanya
periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernapasan
Chayne-Stokes .
9. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran ketajaman, kesamaan antara
kiri dan kanan dan reaksinya terhadap cahaya.
10. Kaji perubahan pada pengelihatan, seperti adanya pengelihatan
yang kabur, ganda, lapang pandang, menyempit dan kedalaman
persepsi.
11. Kaji letak/gerakan mata, catat apakah pada posisi tengah atau ada
deviasi pada salah satu sisi atau kebawah. Catat pula hilangnya
refleks “doll’s eye” (refleks okulosefalik).
12. Catat ada/tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks menelan,
batuk dan Babinski dan sebagainya.
13. Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi
penggunaan selimut ; berikan kopres hangat saat demam timbul.
Tutup ekstermitas dalam selimut jika menggunakan selimut
hipotermia (selimut dingin)
14. Pantau pemasukan dan pengeluaran. Ukur berat badan sesuai
dengan indikasi. Catat turgor kulit dan keadaan membrane
mukosa.
15. Pertahankan kepala/ leher pada posisi tengah atau pada posisi
netral sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil.
Hindari pemakaian bantal besar pada kepala
16. Berikan waktu istirahat diantara aktivitas keperawatan yang
dilakukan dan batasi waktu dari setiap prosedur tersebut
17. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti
massage punggung, lingkungan yang tenang, suara/ bunyi-bunyian
yang lembut dan sentuhan yang hati-hati dan tepat.
batang otak, pons dan medulla ditandai dengan adanya respons
yang tidak sesuai terhadap rangsang.
5. Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk
berespons pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk
keadaan kesadaran terbaik pada pasien yang matanya tertutup
sebagai akibat dari trauma atau pasien yang afasia. Pasien
dikatakan sadar apabila pasien dapat meremas atau melepaskan
tangan pemeriksa atau dapat menggerakan tangan sesuai dengan
perintah. Gerakan yang bertujuan dapat meliputi mimic kesakitan
(meringis) atau gerakan menarik/menjauhi rangsangan nyeri atau
gerakan yang disadari pasien (seperti duduk). Gerakan lain (fleksi
abnormal dari ekstremitas tubuh) biasanya sebagai indikasi
kerusakan serebral yang menyebar. Tidak adanya gerakan spontan
pada salah satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada jalan
motorik pada hemisfer otak yang berlawanan (kontralateral).
6. Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang
konstan pada saat fluktuasi tekanan darah sistemik. Kehilangan
autoregulasi dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal
atau menyebar (menyeluruh). Peningkatan tekanan darah sistemik
yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolic (nadi yang
membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika
diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Hypovolemia/ hipertensi
(yang berhubungan dengan trauma multipel) dapat juga
mengakibatkan kerusakan/iskemia serebral.
7. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan diritmia
dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada
batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung
sebelumnya.
8. Napas yang tidak teratur dapat menunjukan lokasi adanya
gangguan serebral/pengkatan TIK dan memerlukan intervensi yang
lebih lanjut termasuk kemungkinan dukungan napas buatan (rujuk
ke DK: potensial pola napas takefektif).
 18. Anjurkan orang terdekat (keluarga) untuk berbicara untuk pasien 9. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (lll) dan berguna
19. Pantau GDA/ tekanan oksimetri untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
Kolaborasi : Ukuran/kesamaan. Ditentukan oleh keseimbangan antara
1. Tinnggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi/ yang dapat persarafan sismpatis dan parasimpatis. Respons terhadap cahaya
ditoleransi. mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus
2. Beri oksigen sesuai indikasi (ll) dan oculomotor (lll).
10. Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan
mikroskopik pada otak. Mempunyai konsekuensi terhadap
keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi.
11. Posisi dan gerakan mata membantu menemukan lokasi area otak
yang terlibat. Tanda awal dari peningkatan TIK adalah kegagalan
dalam abduksi pada mata, mengindikasikan penekanan/trauma
pada saraf kranial V. hilangnya doll’s eye mengindikasikan adanya
penurunan pada fungsi batang otak dan prognosisnya jelek.
12. Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat
otak tegah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung
terhadap keamanan pasien. Kehilangan reflek berkedip
mengisyaratkan adanya kerusakan pada daerah pons dan medulla.
Tidak adanya refleks batuk atau refleks gag menunjukan adanya
kerusakan pada medula refleks bainski positif mengidndikasikan
adanya trauma sepanjang jalur pyramidal pada otak
13. Demam dapat mencerminkan pada hipotalamus. Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (trauma saat
demam dan menggigil). Yang selanjutnya dapat menyebabkan
peningkatan TIK.
14. Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang
terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia atau trauma serebral
dapat menyebabkan diabetes individus SIADHA gangguan ini dapat
mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh
darah yang pada akhirnya akan berpengaruh negative terhadap
tekanan serebral.
15. Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan
menghambat aliran darah vena, yang selanjutnya akan
meningkatan TIK.
16. Aktivitas yang dilakukan terus menerus dapat meningkatkan TIK
dengan menimbulkan efek stimulasi kumulatif.
17. Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh
dan meningkatkan untuk mempertahankan atau menurunkan TIK
18. Ungkapan keluarga yang menyenangkan pasien tampak
mempunyai efek relaksasi pada beberapa pasien koma yang akan
menurunkan TIK.
19. Menentukan kecukupan pernapasan (kemunculan dari
hipoksia/asidosis) dan mengindikasikan kebutuhan akan terapi.

1. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan

mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya
peningkatan TIK.
2. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.