BAB II

A. Bronkopneumonia

B. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

C. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

1
 h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

2
3
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan criteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 - Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang tambahan
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Peningkatan diameter anterior-posterior Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Bayi : < 25 atau > 60 keseimbangan.
 Usia 1-4 : < 20 atau >  Monitor respirasi dan status O2
30
 Usia 5-14 : < 14 atau > Terapi Oksigen
25  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia > 14 : < 11 atau >  Pertahankan jalan nafas yang paten
24  Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan :  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada
berdiri
- Penurunan energi/kelelahan
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
bandingkan
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor kualitas dari nadi
- Nyeri  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 - Kecemasan  Monitor suara paru
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Monitor sianosis perifer
belakang  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Imaturitas Neurologis yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di  Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
è Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan
è Penurunan CO2  Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda tanda distress
è Takikardi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan
è Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
è somnolen sianosis dan dyspneu (mampu tambahan
è Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Lakukan suction pada mayo
è Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Berika bronkodilator bial perlu
è kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Barikan pelembab udara
è Dyspnoe
è nasal faring  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è AGD Normal keseimbangan.
è sianosis  Monitor respirasi dan status O2
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia Respiratory Monitoring
è hiperkarbia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
è sakit kepala ketika bangun respirasi
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas
normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
NOC :
 Respiratory Status : Gas Exchage
 Respiratory Status : Ventilatory
 Vital Sign
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
 Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
 Monitor adanya kegagalan respirasi
 Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
inspirasi
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
 Gunakan tehnik aseptic
 Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
 Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
 f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
nafas.  Suktion jalan nafas
g. Sianosis  Konsulkan ke fisioterapi dada
h. Penurunan tingkat kesadaran  Gunakan tehnik relaksasi
i. Nafas dangkal.
2. Sedang Airway management
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
thrust bila perlu
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
3. Ringan nafas buatan
a. hangat  Pasang mayo bila perlu
b. kegelisahan, kelelahan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. tidak nyaman untuk bernafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi  Lakukan suction pada mayo
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan  Berikan bronkodilator bial perlu
b. tidak berdaya  Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
c. cemas, putus asa, takut  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
d. defisit pengetahuan keseimbangan.
e. penurunan motivasi  Monitor respirasi dan status O2
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
 b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif
6 Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
7 PK : Syok Septik
NOC :
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
Kriteria Hasil :
 Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik
NIC:
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Adanya peningkatan berat badan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
dengan ahli gizi)
yang berarti
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
B.
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 C. BAB II
D. Dengue Syok Syndrome

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

b. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
dengan usia dan BB, BJ urine normal, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
HT normal  Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
dalam batas normal
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan diuretik sesuai interuksi
yang berlebihan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 - Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung

3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil :
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dengan menggunakan manajemen lampau
nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
nyeri berkurang kebisingan
 Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
aktivitas berulang-ulang)  Tingkatkan istirahat
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, tindakan nyeri tidak berhasil
nadi dan dilatasi pupil)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
- Perubahan autonomic dalam tonus otot nyeri
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
Analgesic Administration
panjang/berkeluh kesah)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Faktor yang berhubungan :
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Nadi dan RR dalam rentang normal
tidak ada pusing
Temperature regulation
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
6 Resiko infeksi
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NOC :
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi
sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan kandung kencing
respon inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Glomerulonefritis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC :
mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus.
Kriteria Hasil:
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
 memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek

3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan
menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 - Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
 mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu); perasaan
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
mengungkapkan gejala cemas pasien
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
dan menunjukkan tehnik untuk selama prosedur
keprihatinan disebabkan dari antisipasi mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
peringatan adanya ancaman yang akan datang  Postur tubuh, ekspresi wajah,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
dan memungkinkan individu untuk mengambil bahasa tubuh dan tingkat aktivitas tindakan prognosis
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia  Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB II
Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

C. B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
 - Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau >
30
 Usia 5-14 : < 14 atau >
25
 Usia > 14 : < 11 atau >
24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 - Posisi tubuh  Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor suara paru
- Nyeri  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor sianosis perifer
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
belakang  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Imaturitas Neurologis

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
 silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal
 - Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Coping
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas
tindakan
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Ditandai dengan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Gelisah
tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Gagal Jantung

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
thrombus atau emboli  Tissue Prefusion : cerebral
sensasi perifer)
Kriteria Hasil :
Definisi : a. mendemonstrasikan status sirkulasi  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan yang ditandai dengan : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole dandiastole
Batasan karakteristik :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
Renal dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi jika ada lsi atau laserasi
- Perubahan tekanan darah di luar batas
 Tidak ada tanda tanda  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
parameter
peningkatan tekanan intrakranial  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Hematuria
- Oliguri/anuria (tidak lebih dari 15 mmHg)  Monitor kemampuan BAB
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan kemampuan  Kolaborasi pemberian analgetik
Gastro Intestinal kognitif yang ditandai dengan:  Monitor adanya tromboplebitis
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 berkomunikasi dengan jelas dan
- Nausea sesuai dengan kemampuan
- Distensi abdomen  menunjukkan perhatian,
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
konsentrasi dan orientasi
(tenderness)
 memproses informasi
Peripheral
- Edema  membuat keputusan dengan
- Tanda Homan positif benar
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, c. menunjukkan fungsi sensori motori
kuku, air/kelembaban) cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Denyut nadi lemah atau tidak ada mambaik, tidak ada gerakan gerakan
- Diskolorisasi kulit involunter
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
 tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
 - Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
laktat dan penurunan curah jantung.  Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran ventilasi dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
karbondioksida di dalam membran kapiler  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
alveoli bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
è Gangguan penglihatan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan
è Penurunan CO2 sianosis dan dyspneu (mampu
è Takikardi  Lakukan suction pada mayo
mengeluarkan sputum, mampu  Berika bronkodilator bial perlu
è Hiperkapnia bernafas dengan mudah, tidak ada
è Keletihan  Barikan pelembab udara
pursed lips)
è somnolen  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
è Iritabilitas keseimbangan.
è Hypoxia  Monitor respirasi dan status O2
è kebingungan
è Dyspnoe Respiratory Monitoring
è nasal faring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
è AGD Normal respirasi
è sianosis  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
è Hipoksemia
 è hiperkarbia
è sakit kepala ketika bangun
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
4 Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi
ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi,  Pasang urin kateter jika diperlukan
anaskara
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
  Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :

atau kecacatan, perubahan peran dalam  Anxiety control
lingkungan social atau ketidakmampuan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
yang permanen.  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Definisi :
 Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
tindakan menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Gelisah
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :

yang rendah, ketidakmampuan memenuhi  Energy conservation
metabolisme otot rangka, kongesti
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Anemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 NOC :
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen
berkurang
NIC :
Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil : intrakranial)
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
 Berikan informasi kepada keluarga
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole  Set alarm
dandiastole dalam rentang yang  Monitor tekanan perfusi serebral
diharapkan
 Tidak ada  Catat respon pasien terhadap stimuli
ortostatikhipertensi  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
 Tidak ada tanda
tanda peningkatan tekanan neurology terhadap aktivitas
intrakranial (tidak lebih dari 15  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
mmHg)
 Monitor intake dan output cairan
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:  Restrain pasien jika perlu
 berkomunikasi  Monitor suhu dan angka WBC
dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan  Kolaborasi pemberian antibiotik
 menunjukkan  Posisikan pasien pada posisi semifowler
perhatian, konsentrasi dan
orientasi  Minimalkan stimuli dari lingkungan
 memproses
informasi
 membuat Peripheral Sensation Management (Manajemen
keputusan dengan benar sensasi perifer)
3. menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
 mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
 Menunjukkan kemampuan untuk pasien
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
 Melaporkan adanya gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh
 - Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah tertekan
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia  Monitor status nutrisi pasien
 Mampumelindungi kulit dan
- Kelembaban udara  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 BAB II
Asma

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
N Diagnosa keperawatan
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada nafas buatan
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Pasang mayo bila perlu
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti  Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
 Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung.
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran
pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
karbondioksida di dalam membran kapiler
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
alveoli
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan
sianosis dan dyspneu (mampu  Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik :
mengeluarkan sputum, mampu 
è Gangguan penglihatan Berika bronkodilator bial perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada 
è Penurunan CO2 Barikan pelembab udara
pursed lips)
è Takikardi  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
è Hiperkapnia keseimbangan.
è Keletihan  Monitor respirasi dan status O2
è somnolen
è Iritabilitas Respiratory Monitoring
è Hypoxia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
è kebingungan respirasi
è Dyspnoe  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è nasal faring penggunaan otot tambahan, retraksi otot
è AGD Normal supraclavicular dan intercostal
è sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
è Hipoksemia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è hiperkarbia  Catat lokasi trakea
è sakit kepala ketika bangun  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal paradoksis )

Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 - Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB II
Hipertensi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d peningkatan afterload,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas  Circulation Status
ventrikuler, iskemia miokard  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP

, edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa

haus
 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan

output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan  Energy conservation
oksigen. Activity Therapy
 Activity tolerance

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari
6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 kaku)  Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah)  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
Faktor yang berhubungan : dosis optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan  Nutritional Status : food and Fluid
Weight Management
Intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik  Nutritional Status : nutrient Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
tubuh  Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : penurunan BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk  Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan  Mengidentfifikasi tingkah laku yang dapat mempengaruhi BB
kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
- Makan dengan respon eksternal  Memodifikasi diet dalam waktu
(misalnya : situasi sosial, sepanjang yang lama untuk mengontrol berat hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
hari) badan BB
- Dilaporkan atau diobservasi adanya  Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan  Menggunakan energy untuk berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
aktivitas sehari hari  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan
BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
 BAB II
Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
6. Nyeri akut b/d proses infeksi
7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8. Resiko trauma b/d kejang
9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

2. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d NOC : NIC :

edema serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
intrakranial)
Kriteria Hasil :
 Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :  Set alarm
 Tekanan systole  Monitor tekanan perfusi serebral
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan  Catat respon pasien terhadap stimuli
 Tidak ada  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda neurology terhadap aktivitas
tanda peningkatan tekanan  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
intrakranial (tidak lebih dari 15
 Monitor intake dan output cairan
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan  Restrain pasien jika perlu
kognitif yang ditandai dengan:  Monitor suhu dan angka WBC
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan  Kolaborasi pemberian antibiotik
kemampuan  Posisikan pasien pada posisi semifowler
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi  Minimalkan stimuli dari lingkungan
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar Peripheral Sensation Management (Manajemen
3. menunjukkan fungsi sensori motori sensasi perifer)
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
involunter
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
 dalam anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety
Environmental Management safety
 Safety Behavior : Faal Prevention
 Safety Behavior : Falls occurance  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Physical Injury  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh
bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
 Menunjukkan kemampuan untuk meninggalkan pasien
mencegah timbulnya infeksi
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 BAB II
Penurunan Kesadaran

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:

kebersihan jalan nafas dan tidak adanya  Respiratory Status :
reflek muntah Aspiration precaution
Ventilation
 Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Definisi : Risiko masuknya secret secret Kriteria Hasil :
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda kemampuan menelan
 Pasien mampumenelan tanpa
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.  Monitor status paru
terjadi aspirasi
Faktor factor resiko :  Jalan nafas paten dan suara nafas  Pelihara jalan nafas
 Peningkatan tekanan dalam lambung bersih
 Lakukan suction jika diperlukan
 Selang makanan
 Situasi yang menghambat  Cek nasogastrik sebelum makan
 Elevasi bagian tubuh atas  Hindari makan kalau residu masih banyak
 Penurunan tingkat kesadaran  Potong makanan kecil kecil
 Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal  Haluskan obat sebelumpemberian
 Keperluan pengobatan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil :
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan
faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
 - Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :

kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Kriteria Hasil :
mandiri.
 Klien terbebas dari bau  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
badan kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
 Menyatakan kenyamanan makan.
terhadap kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan ADLs untuk melakukan self-care.
 Dapat melakukan ADLS  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dengan bantuan yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB II
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ
pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
nafas buatan
dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
frekuensi pernafasan dalam rentang  Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Faktor yang berhubungan :  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hiperventilasi  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Deformitas tulang berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal setelah aktivitas
- Obesitas  Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom  Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan
 Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
Airway suction
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 - Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,  Hydration
paparan lingkungan dingin/panas Temperature Regulation (pengaturan suhu)
 Adherence Behavior
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal.
 Risk control  Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko:
 Risk detection  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
pengaturan suhu  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
 Pengobatan pengobatan yang kehangatan tubuh
 menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d
prematuritas
NOC :
 Breastfeeding Estabilshment : infant
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan
menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai
putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :
 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah
lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah
NIC :
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :

system kekebalan tubuh.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan
meminimalkan episode hipoglikemi
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
 BAB II
Hiperbilirubinemia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4. Diare b/d efek fototerapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
6. PK : Asidosis

7. Discharge Planning
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi
12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No Diagnosa keperawatan
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif
volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas
(efek fototerapi), dehidrasi
Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Temperature regulation
NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
  Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
5 PK : Asidosis
warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
 i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
 BAB II
Asfiksia Neonatorum

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No Diagnosa keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot
pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan
Intervensi
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 - Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
 Mampu mengidentifikasikan dan  Monitor status oksigen pasien
mencegah factor yang dapat  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
menghambat jalan nafas suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Nutrition Management
 Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin,
BBL
NOC :
 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 BAB II
AIDS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5. Diare b/d proses pemyakit

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No Diagnosa keperawatan
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia,
malnutrisi
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri
abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Endurance
Energy Management
 Concentration
 Energy conservation  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Nutritional status : energy aktivitas
Kriteria Hasil :
 Memverbalisasikan peningkatan energi  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
dan merasa lebih baik keterbatasan
 Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
 pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
pencernaan Intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
vitamin C
keperluan metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :  Berikan substansi gula
 Adanya peningkatan berat badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
Batasan karakteristik :
sesuai dengan tujuan serat untuk mencegah konstipasi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
 Beratbadan ideal sesuai dengan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
ideal
tinggi badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Dilaporkan adanya intake makanan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
yang kurang dari RDA (Recomended Daily
nutrisi makanan harian.
Allowance)
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Membran mukosa dan konjungtiva
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
pucat
pengecapan dari menelan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
menelan/mengunyah
yang berarti
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
Nutrition Monitoring
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
 BB pasien dalam batas normal
mengunyah makanan
 Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
kekurangan makanan
dilakukan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
rasa
makan
 - Perasaan ketidakmampuan untuk  Monitor lingkungan selama makan
mengunyah makanan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Miskonsepsi jam makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Keengganan untuk makan  Monitor turgor kulit
- Kram pada abdomen  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Tonus otot jelek patah
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor mual dan muntah
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
(rontok)  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Suara usus hiperaktif jaringan konjungtiva
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
Faktor-faktor yang berhubungan : lidah dan cavitas oral.
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
tiga hari feses
 Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
 BAB II
Diare

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
 Monitor status nutrisi
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh  Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor makanan kesukaan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi.  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control
Definisi :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
tindakan  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB II
Febris/demam

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Hipertemia b/d proses penyakit
3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

5. Discharge Planning
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan tidak ada pusing  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma  Kolaborasikan pemberian anti piretik
- peningkatan metabolisme  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi demam
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Selimuti pasien
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas  Lakukan tapid sponge
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status
 kesehatan  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management

yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Kriteria Hasil : jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
HT normal
intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Lakukan terapi IV
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan cairan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 BAB II
Vomitus

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
6. Cemas b/d perubahan status kesehatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

aktif  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Kelemahan  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Haus HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas normal  Dorong masukan oral
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :
hipovolemia Circulation status
Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral
sensasi perifer)
Kriteria Hasil :
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
mendemonstrasikan status sirkulasi yang terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
dandiastole dalam rentang jika ada lsi atau laserasi
yang diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tidak ada  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
ortostatikhipertensi  Monitor kemampuan BAB
 Tidk ada tanda  Kolaborasi pemberian analgetik
tanda peningkatan tekanan  Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak lebih dari 15  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
 menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
 - Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control
Definisi : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
 Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
tindakan  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan
 BAB II
CytoMegaloVirus

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit
6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

7. Discharge Planning
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
9. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No Diagnosa keperawatan
1 Resiko penyebaran infeksi NOC :
b/d penurunan system imun,  Immune Status
aspek kronis penyakit.  Knowledge : Infection
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
control  Pertahankan teknik isolasi
 Risk control
 Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
 Klien bebas dari tanda meninggalkan pasien
dan gejala infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Mendeskripsikan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
proses penularan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
penyakit, factor yang
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
mempengaruhi
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
penularan serta
penatalaksanaannya,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
 Menunjukkan  Tingktkan intake nutrisi
kemampuan untuk  Berikan terapi antibiotik bila perlu
mencegah timbulnya
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
infeksi
 Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
batas normal  Monitor hitung granulosit, WBC
 Menunjukkan perilaku  Monitor kerentanan terhadap infeksi
hidup sehat  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
2 Resiko pola nafas tidak
afektif b/d penurunan energi
dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
NOC :
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 - Pernafasan rata-rata/minimal darah, nadi, pernafasan)  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi : <  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
25 atau > 60
 Usia 1- Vital sign Monitoring
4 : < 20 atau > 30  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Usia 5-  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
14 : < 14 atau > 25  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Usia >  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
14 : < 11 atau > 24  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Kedalaman pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
 Dewasa  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
volume tidalnya 500 ml saat  Monitor suara paru
istirahat
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Bayi
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Monitor sianosis perifer
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Faktor yang berhubungan :  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
 - Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan
absorbsi, kelemahan,
kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food  Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Kriteria Hasil : pasien.
 Adanya peningkatan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
berat badan sesuai
dengan tujuan  Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Mampu mengidentifikasi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
kebutuhan nutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Nutrition Monitoring
 Tidak terjadi penurunan
 BB pasien dalam batas normal
berat badan yang berarti
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 adanya kekurangan makanan  Monitor makanan kesukaan
- Dilaporkan adanya  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
perubahan sensasi rasa  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Perasaan ketidakmampuan  Monitor kalori dan intake nuntrisi
untuk mengunyah makanan  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
- Miskonsepsi  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

4 Nyeri akut b/d proses NOC : Pain Management

penyakit  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
 Pain control, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat diprediksi
dan dengan durasi kurang dari 6
bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang
 Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Mampu mengontrol  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri (tahu penyebab  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri, mampu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
menggunakan tehnik
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mencari bantuan) pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Melaporkan bahwa
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
nyeri berkurang
personal)
dengan menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
manajemen nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Mampu mengenali  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri (skala,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
intensitas, frekuensi  Tingkatkan istirahat
dan tanda nyeri)  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Menyatakan rasa  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
nyaman setelah nyeri
berkurang Analgesic Administration
 Tanda vital dalam  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
rentang normal  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih
dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
 lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

mengenai penularan,  Kowlwdge : disease
penanganan dan perjalanan Teaching : disease Process
process
penyakit.  Kowledge : health  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
Definisi : fisiologi, dengan cara yang tepat.
Kriteria Hasil :
Tidak adanya atau kurangnya  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
dengan topic spesifik.
tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Batasan karakteristik : prognosis dan program  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
memverbalisasikan adanya pengobatan  Hindari harapan yang kosong
masalah, ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai. mampu melaksanakan  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di

Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
prosedur yang dijelaskan masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
secara benar  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat atau diindikasikan
kembali apa yang  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
 BAB II
Thypoid

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

7. Discharge Planning
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella NOC : Thermoregulation NIC :

thyposa
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma  Kolaborasi pemberian anti piretik
- peningkatan metabolisme  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi demam
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
 Selimuti pasien
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas  Lakukan tapid sponge
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

pemasukan yang kurang, mual,  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
muntah/pengeluaran yang berlebihan,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
diare, panas tubuh  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Kriteria Hasil : jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Batasan Karakteristik : HT normal intake kalori harian
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Lakukan terapi IV
- Haus dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 - Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :
dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid
akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake
output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Berikan cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
 - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  Monitor adanya penurunan berat badan
rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk dilakukan
mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kram pada abdomen jam makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
(rontok) Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Faktor-faktor yang berhubungan : jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau lidah dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus  Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan
mental, delirium/psikosis
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC:
 Knowlwdge : personel safety
 Safety behavior : falls Prevention
 Safety Behavior : Falls Occurance
 Safety behavior : Physical injury
gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus,  Hydration  Monior bising usus
Kriteria Hasil :  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Mempertahankan bentuk feses lunak  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
 Bebas dari ketidaknyamanan dan  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
konstipasi  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
 Mengidentifikasi indicator untuk terhadap pasien
mencegah konstipasi  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi
konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
 BAB II
Pneumonia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : jika diperlukan
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 n. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak
pulang
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

3. Discharge Planning
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status
 Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu
makan
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
badan  Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia  Adanya letargi
berkelanjutan  Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
 BAB II
Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :

purulen  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Mendeskripsikan proses  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan penyakit, factor yang  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma mempengaruhi penularan serta kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penatalaksanaannya,  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan)  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
 Jumlah leukosit dalam batas dengan petunjuk umum
- Malnutrisi normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
 Menunjukkan perilaku hidup kandung kencing
- Imonusupresi
sehat  Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
penumpukan secret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
perokok pasif-POK, infeksi bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
asma.
buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Pasang mayo bila perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas.  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
pigmentasi) sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Menunjukkan pemahaman
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit
 Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya
informasi
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi manajemen nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati
nyeri) farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
 Menyatakan rasa nyaman  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang intervensi
- Terfokus pada diri sendiri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
 BAB II
Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
 Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
 Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
 Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
 Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
 Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :

anak yang tidak sempurna  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
 Klien mampu mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas selama prosedur
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Gelisah menunjukkan berkurangnya
mengurangi takut
 Insomnia kecemasan
 Resah  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Ketakutan prognosis
 Sedih
 Fokus pada diri  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Kekhawatiran  Lakukan back / neck rub
 Cemas
 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: NIC :

tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
 BAB teratur, mulai dari setiap hari  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
sampai 3-5 hari tindakan
 Defekasi lunak, feses berbentuk  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
 Penurunan insiden inkontinensia usus pasien/keluarga
 Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
  Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
- Gangguan pada bagian tubuh  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam
yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang
 pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
 - Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC :
rumah dan pembedahan.  Kowlwdge : disease process
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid
mencerna makanan Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 - Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi.
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
 Stenosis dan konstriksi
 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
 Persiapan kulit
 Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
 Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
 Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
 Makanan rendah sisa
 Masukan cairan tanpa batas
 Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
 Tampilan
 Bau
 Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
mengungkapkan gejala cemas pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas selama prosedur
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Gelisah menunjukkan berkurangnya
mengurangi takut
 Insomnia kecemasan
 Resah  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Ketakutan prognosis
 Sedih
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran  Lakukan back / neck rub
 Cemas
 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko
Infeksi b/d tindakan invasive
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
Faktor-faktor resiko :  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Prosedur Infasif penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
menghindari paparan patogen
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Agen farmasi (imunosupresan)  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imum buatan  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat
pembedahan
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Menyatakan rasa nyaman setelah kebisingan
nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tanda vital dalam rentang normal  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 dengan orang dan lingkungan)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nyeri
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Analgesic Administration
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, derajat nyeri sebelum pemberian obat
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
panjang/berkeluh kesah)
frekuensi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan :
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
 kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC :
prognosis,kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif.
 Kowledge : health Behavior
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Lakukan terapi IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
dijelaskan perawat/tim kesehatan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
lainnya dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
 BAB II
Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi NOC : NIC :

neuromuskuler  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
 Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
 dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen

penurunan aliran darah vena arteri Circulation status
sensasi perifer)
Tissue Prefusion : cerebral
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor adanya paretese
ditandai dengan :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
 Tekanan systole jika ada lsi atau laserasi
dandiastole dalam rentang  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
yang diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tidak ada  Monitor kemampuan BAB
ortostatikhipertensi  Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Tidk ada tanda
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,

4 Hipertermi b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan
secara aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Nutritional Status : Food and Fluid akurat
Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
 Mempertahankan urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor vital sign
HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori harian
dalam batas normal  Lakukan terapi IV
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
yang berlebihan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH NOC : NIC :
yang tidak proporsional  Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
reflek hepatojugular (+) MAP, PAP, dan PCWP
 Memelihara tekanan vena  Monitor vital sign
sentral, tekanan kapiler paru, output  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
jantung dan vital sign dalam batas (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
normal  Kaji lokasi dan luas edema
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
kecemasan atau kebingungan intake kalori harian
 Menjelaskanindikator  Monitor status nutrisi
kelebihan cairan  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik,
disorientasi
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
hidup memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d mual, muntah,  Nutritional Status : food and Fluid
anoreksia Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
Nutrition Management
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,
prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
 perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas
fisik, status nutrisi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
secara benar penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kesehatan lainnya tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
 - Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk mengambil
 Anxiety control
 Coping
 Impulse control
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Gelisah menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Insomnia kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Resah  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ketakutan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Fokus pada diri kecemasan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB II
Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Pasang urin kateter jika diperlukan
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
reflek hepatojugular (+) (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
jantung dan vital sign dalam batas PAP, dan PCWP
normal
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor vital sign
kecemasan atau kebingungan  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
 memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan  Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
untuk mencegah konstipasi
nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
dengan ahli gizi)
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
yang berarti harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik

4 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
proses perbaikan kulit dan
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 - Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

7 PK : sepsis Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu septikemi
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
1. Pantau tanda dan gejala septicemia
 Suhu > 38 C atau < 36 C
 Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
 BAB II
Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
No Diagnosa keperawatan
1 Perubahan cardiac output : turun b/d
struktur jantung abnormal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
 Circulatory status
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Tissue perfusion : peripheral
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil :  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 Menunjukkan keadekuatan
output jantung ditunjukkan dengan putput
tekanan darah dan nadi normal, nadi  Monitor status kardiovaskuler
perifer kuat, kemampuan untuk
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu,  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
sinkope dan nyeri dada jantung
 Bebas dari efek samping  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
pengobatan yang digunakan untuk
mencapai keadekuatan output jantung  Monitor balance cairan
 Menjelaskan tindakan dan  Monitor adanya perubahan tekanan darah
peringatan penyakit jantung
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP

, edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi

 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa

haus
 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan

output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi NOC : NIC :

cairan (edema)  Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
  Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai
oksigen dengan kebutuhan
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
Energy Management
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 BAB II
Varicella

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastis
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh  Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Perfusi jaringan baik
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mence
Faktor yang berhubungan : terjadinya sedera berulang
Eksternal :  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
- Hipertermia atau hipotermia perawatan alami
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
 Kolaborasi dengan ahli gizi un
 Anjurkan pasien untuk menin
 Anjurkan pasien untuk menin
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan m
 Berikan makanan yang terpili
 Ajarkan pasien bagaimana m
 Monitor jumlah nutrisi dan kan
 Berikan informasi tentang keb
 Kaji kemampuan pasien untu
 BB pasien dalam batas norm
 Monitor adanya penurunan be
 Monitor tipe dan jumlah aktivi
 Monitor interaksi anak atau o
 Monitor lingkungan selama m
 Jadwalkan pengobatan dan t
 Monitor kulit kering dan perub
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut k
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total p
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan pe
 Monitor pucat, kemerahan, da
 Monitor kalori dan intake nun
 Catat adanya edema, hiperem
 Catat jika lidah berwarna mag
 - Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
3 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
 Pain control,  Observasi reaksi nonverba
 Comfort level  Gunakan teknik komunika
Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempeng
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Evaluasi pengalaman nyer
penyebab nyeri, mampu  Evaluasi bersama pasien d
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Bantu pasien dan keluarga
untuk mengurangi nyeri, mencari  Kontrol lingkungan yang d
bantuan)  Kurangi faktor presipitasi n
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanga
dengan menggunakan manajemen  Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri  Ajarkan tentang teknik non
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan analgetik untuk m
 Evaluasi keefektifan kontr
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa nyaman setelah
 Kolaborasikan dengan dok
nyeri berkurang
 Monitor penerimaan pasien
 Tanda vital dalam rentang normal Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteris
 Cek instruksi dokter tentan
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperl
 Tentukan pilihan analgesik
 Tentukan analgesik pilihan
 menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Pilih rute pemberian secara
aktivitas berulang-ulang)  Monitor vital sign sebelum
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Berikan analgesik tepat wa
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Evaluasi efektivitas analge
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC : i akut

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan
tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR
 takikardi  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor intake dan output
- penyakit/ trauma  Berikan anti piretik
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- pengaruh medikasi/anastesi
demam
- ketidakmampuan/penurunan
 kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
 penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif