Anda di halaman 1dari 243

BAB II

A. Bronkopneumonia

B. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

C. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

1
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

2
3
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :


 Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Respiratory status : Airway patency
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan  Aspiration Control  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : suctioning.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
- Dispneu, Penurunan suara nafas nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Orthopneu dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada suctioning
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) pursed lips)  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar frekuensi pernafasan dalam rentang memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Produksi sputum normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas factor yang dapat menghambat jalan nafas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Faktor-faktor yang berhubungan: setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

- Lingkungan : merokok, menghirup asap  Monitor status oksigen pasien


rokok, perokok pasif-POK, infeksi  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
nafas, asma. menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
Airway Management
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan


nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan


keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :


 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
- Penurunan pertukaran udara per menit nafas buatan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
- Nasal flaring pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang tambahan
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Peningkatan diameter anterior-posterior Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Bayi : < 25 atau > 60 keseimbangan.
 Usia 1-4 : < 20 atau >  Monitor respirasi dan status O2
30
 Usia 5-14 : < 14 atau > Terapi Oksigen
25  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia > 14 : < 11 atau >  Pertahankan jalan nafas yang paten
24  Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan :  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada
berdiri
- Penurunan energi/kelelahan
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
bandingkan
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor kualitas dari nadi
- Nyeri  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kecemasan  Monitor suara paru
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Monitor sianosis perifer
belakang  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Imaturitas Neurologis yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :


 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di  Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
è Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan
è Penurunan CO2  Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda tanda distress
è Takikardi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan
è Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
è somnolen sianosis dan dyspneu (mampu tambahan
è Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Lakukan suction pada mayo
è Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Berika bronkodilator bial perlu
è kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Barikan pelembab udara
è Dyspnoe
è nasal faring  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è AGD Normal keseimbangan.
è sianosis  Monitor respirasi dan status O2
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia Respiratory Monitoring
è hiperkarbia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
è sakit kepala ketika bangun respirasi
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Faktor faktor yang berhubungan : supraclavicular dan intercostal
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è perubahan membran kapiler-alveolar  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :


 Kowlwdge : disease process
Definisi : Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
sehubungan dengan topic spesifik. tentang proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
prognosis dan program pengobatan
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu
perilaku tidak sesuai. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
interpretasi terhadap informasi yang salah, tepat
kesehatan lainnya
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :


 Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada  Respiratory Status : Ventilatory  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat  Vital Sign  Monitor adanya kegagalan respirasi
menjelang dan memperpanjang proses Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
penyapihan.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan inspirasi
Batasan karakteristik: dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
1. Berat mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Gunakan tehnik aseptic
a.penurunan gas darah arteri dari batas pursed lips)  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
normal.  Tanda tanda vital dalam rentang normal sebelum fisioterapi dada
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal  Tingkatkan intake dan cairan adekuat
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg). Mechanicai ventilation weaning
d. Peningkatan denyut jantung dari batas  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
normal (20x/menit)  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
e. Pernafasan abdomen paradoks dilepas
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
nafas.  Suktion jalan nafas
g. Sianosis  Konsulkan ke fisioterapi dada
h. Penurunan tingkat kesadaran  Gunakan tehnik relaksasi
i. Nafas dangkal.
2. Sedang Airway management
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
thrust bila perlu
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
3. Ringan nafas buatan
a. hangat  Pasang mayo bila perlu
b. kegelisahan, kelelahan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. tidak nyaman untuk bernafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi  Lakukan suction pada mayo
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan  Berikan bronkodilator bial perlu
b. tidak berdaya  Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
c. cemas, putus asa, takut  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
d. defisit pengetahuan keseimbangan.
e. penurunan motivasi  Monitor respirasi dan status O2
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:


 Respiratory Status : Ventilation
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret Aspiration precaution
 Aspiration control
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda  Swallowing Status  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Kriteria Hasil : kemampuan menelan
 Klien dapat bernafas dengan mudah,  Monitor status paru
Faktor-faktor Resiko :  Pelihara jalan nafas
- peningkatan tekanan dalam lambung tidak irama, frekuensi pernafasan
normal  Lakukan suction jika diperlukan
- selang makanan
 Pasien mampu menelan, mengunyah  Cek nasogastrik sebelum makan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas tanpa terjadi aspirasi, dan  Hindari makan kalau residu masih banyak
- penurunan tingkat kesadaran mampumelakukan oral hygiene  Potong makanan kecil kecil
- adanya tracheostomy atau selang  Jalan nafas paten, mudah bernafas,  Haluskan obat sebelumpemberian
endotracheal tidak merasa tercekik dan tidak ada  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- keperluan pengobatan suara nafas abnormal
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
meminimalkan terjadinya syok septik intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 pertambahan RR tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 takikardi  Monitor intake dan output
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
Faktor faktor yang berhubungan : demam
- penyakit/ trauma  Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme  Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih  Berikan cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Tingkatkan sirkulasi udara
untuk berkeringat  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- terpapar dilingkungan panas menggigil
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan vitamin C
ideal  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily
untuk mencegah konstipasi
Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak terjadi penurunan berat badan
dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk yang berarti
menelan/mengunyah
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
atau ekonomi.
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

B.
C. BAB II
D. Dengue Syok Syndrome

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

b. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Haus HT normal  Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Membran mukosa/kulit kering kalori harian
dalam batas normal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Berikan diuretik sesuai interuksi
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
third spacing)
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kegagalan mekanisme pengaturan meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


 Electrolit and acid base balance
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Fluid management
 Fluid balance
Batasan karakteristik :  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Asupan berlebihan dibanding output Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri  Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
pulmonalis berubah, peningkatan CVP  Bunyi nafas bersih, tidak ada cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- Distensi vena jugularis dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
- Perubahan pada pola nafas,  Terbebas dari distensi vena jugularis, MAP, PAP, dan PCWP
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion  Memelihara tekanan vena  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan sentral, tekanan kapiler paru, output (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
elektrolit, khususnya perubahan berat jantung dan vital sign dalam batas  Kaji lokasi dan luas edema
jenis normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Suara jantung SIII  Terbebas dari kelelahan, intake kalori harian
- Reflek hepatojugular positif kecemasan atau kebingungan  Monitor status nutrisi
- Oliguria, azotemia  Menjelaskanindikator  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Perubahan status mental, kegelisahan, kelebihan cairan
kecemasan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Faktor-faktor yang berhubungan :  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Mekanisme pengaturan melemah muncul memburuk
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3 Nyeri NOC : NIC :


 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
atau potensial kerusakan jaringan atau  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen lampau
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Tingkah laku berhati-hati
nyeri berkurang kebisingan
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
 Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
- Terfokus pada diri sendiri non farmakologi dan inter personal)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
kerusakan proses berpikir, penurunan intervensi
interaksi dengan orang dan lingkungan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
aktivitas berulang-ulang)  Tingkatkan istirahat
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, tindakan nyeri tidak berhasil
nadi dan dilatasi pupil)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
- Perubahan autonomic dalam tonus otot nyeri
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
Analgesic Administration
panjang/berkeluh kesah)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
derajat nyeri sebelum pemberian obat
Faktor yang berhubungan :
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit dan 
 serangan atau konvulsi (kejang) Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan tidak ada pusing  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 pertambahan RR  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 takikardi
 Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :
 Selimuti pasien
- penyakit/ trauma
 Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih  Kolaborasipemberian cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Tingkatkan sirkulasi udara
untuk berkeringat  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- terpapar dilingkungan panas menggigil
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh.  Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily  Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
Allowance) nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Menunjukkan peningkatan fungsi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah pengecapan dari menelan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Tidak terjadi penurunan berat badan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan yang berarti
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa
 BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
 Monitor adanya penurunan berat badan
makanan
- Miskonsepsi
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis dan cavitas oral.
atau ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi
sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan kandung kencing
respon inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :


 Kowlwdge : disease process
Definisi : Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
sehubungan dengan topic spesifik. tentang proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program
pengobatan cara yang tepat.
perilaku tidak sesuai. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
 Pasien dan keluarga mampu
penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, melaksanakan prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan secara benar 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak  Pasien dan keluarga mampu tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya. 7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
BAB II
Glomerulonefritis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana
pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan
tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti
adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : NIC :


mekanisme regulasi, peningkatan  Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
permeabilitas dinding glomerolus.  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Terbebas dari edema, efusi,  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan karakteristik : anaskara  Pasang urin kateter jika diperlukan
- Berat badan meningkat pada waktu yang  Bunyi nafas bersih, tidak ada
singkat dyspneu/ortopneu  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Asupan berlebihan dibanding output  Terbebas dari distensi vena
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
jugularis, reflek hepatojugular (+)
pulmonalis berubah, peningkatan CVP  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
- Distensi vena jugularis
 Memelihara tekanan vena sentral,
- Perubahan pada pola nafas, tekanan kapiler paru, output PAP, dan PCWP
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara jantung dan vital sign dalam batas
normal  Monitor vital sign
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion  Terbebas dari kelelahan,  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan kecemasan atau kebingungan
elektrolit, khususnya perubahan berat  Menjelaskanindikator kelebihan , edema, distensi vena leher, asites)
jenis cairan  Kaji lokasi dan luas edema
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kalori harian
kecemasan  Monitor status nutrisi

Faktor-faktor yang berhubungan :  Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi


- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Asupan natrium berlebihan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama


jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan


penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Energy conservation
Energy Management
maupun psikologis untuk meneruskan atau  Self Care : ADLs
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas Kriteria Hasil :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
sehari hari.  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktivitas
tanpa disertai peningkatan tekanan  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
darah, nadi dan RR terhadap keterbatasan
Batasan karakteristik :  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan aktivitas sehari
a. melaporkan secara verbal adanya  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
hari (ADLs) secara mandiri
kelelahan atau kelemahan.  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
b. Respon abnormal dari tekanan darah secara berlebihan
atau nadi terhadap aktifitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
aritmia atau iskemia 
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan Activity Therapy
saat beraktivitas.  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Faktor factor yang berhubungan : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Kelemahan menyeluruh mampu dilakukan
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kebutuhan
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam
tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
diit, dan hilangnya protein  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Weight control kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : sesuai dengan tujuan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Beratbadan ideal sesuai dengan  Berikan substansi gula
ideal tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang untuk mencegah konstipasi
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
kurang dari RDA (Recomended Daily  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
Allowance)
nutrisi
dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Menunjukkan peningkatan fungsi harian.
menelan/mengunyah pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidak terjadi penurunan berat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah badan yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  BB pasien dalam batas normal
rasa  Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Miskonsepsi  Monitor lingkungan selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Keengganan untuk makan
makan
- Kram pada abdomen
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor makanan kesukaan
- Suara usus hiperaktif  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kalori dan intake nuntrisi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi dan cavitas oral.
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC :
pengetahuan dan hospitalisasi  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala cemas pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
tidak diketahui oleh individu); perasaan dan menunjukkan tehnik untuk selama prosedur
keprihatinan disebabkan dari antisipasi mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
peringatan adanya ancaman yang akan datang  Postur tubuh, ekspresi wajah,  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
dan memungkinkan individu untuk mengambil bahasa tubuh dan tingkat aktivitas tindakan prognosis
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia  Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II
Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

C. B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus HT normal kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
 Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)
 Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :


 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring tidak ada pursed lips)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
- Orthopnea tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Perubahan penyimpangan dada frekuensi pernafasan dalam rentang tambahan
- Nafas pendek normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Lembab
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernafasan rata-rata/minimal keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau > 60  Monitor respirasi dan status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau >
30
Terapi oksigen
 Usia 5-14 : < 14 atau >
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
25
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia > 14 : < 11 atau >
24
 Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan :  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hiperventilasi  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Deformitas tulang berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Penurunan energi/kelelahan bandingkan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Obesitas setelah aktivitas
- Posisi tubuh  Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor suara paru
- Nyeri  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor sianosis perifer
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
belakang  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Imaturitas Neurologis

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :


Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
patogen  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Trauma mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Jumlah leukosit dalam batas normal
lingkungan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen alat
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan kandung kencing
respon inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
metabolisme tubuh. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan vitamin C
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Beratbadan ideal sesuai dengan  Berikan substansi gula
kurang dari RDA (Recomended Daily tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Allowance)  Mampumengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Menunjukkan peningkatan fungsi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang berarti
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Nutrition Monitoring
rasa
 BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
 Monitor adanya penurunan berat badan
makanan
- Miskonsepsi
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis dan cavitas oral.
atau ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Cemas NOC : NIC :
Definisi :  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Coping
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas
tindakan
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Ditandai dengan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Gelisah
tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :


 Kowlwdge : disease process
Definisi : Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
sehubungan dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang spesifik
pemahaman tentang penyakit, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan cara yang tepat.
perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
 Pasien dan keluarga mampu
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya. 7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
BAB II
Gagal Jantung

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d respon NOC : NIC :


fisiologis otot jantung, peningkatan  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau  Circulation Status
peningkatan isi sekuncup  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:  Catat adanya disritmia jantung
 Tanda Vital dalam rentang normal  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada putput
kelelahan  Monitor status kardiovaskuler
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
 Tidak ada penurunan kesadaran jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :


menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
thrombus atau emboli  Tissue Prefusion : cerebral
sensasi perifer)
Kriteria Hasil :
Definisi : a. mendemonstrasikan status sirkulasi  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan yang ditandai dengan : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole dandiastole
Batasan karakteristik :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
Renal dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi jika ada lsi atau laserasi
- Perubahan tekanan darah di luar batas
 Tidak ada tanda tanda  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
parameter
peningkatan tekanan intrakranial  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Hematuria
- Oliguri/anuria (tidak lebih dari 15 mmHg)  Monitor kemampuan BAB
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan kemampuan  Kolaborasi pemberian analgetik
Gastro Intestinal kognitif yang ditandai dengan:  Monitor adanya tromboplebitis
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 berkomunikasi dengan jelas dan
- Nausea sesuai dengan kemampuan
- Distensi abdomen  menunjukkan perhatian,
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
konsentrasi dan orientasi
(tenderness)
 memproses informasi
Peripheral
- Edema  membuat keputusan dengan
- Tanda Homan positif benar
- Perubahan karakteristik kulit (rambut, c. menunjukkan fungsi sensori motori
kuku, air/kelembaban) cranial yang utuh : tingkat kesadaran
- Denyut nadi lemah atau tidak ada mambaik, tidak ada gerakan gerakan
- Diskolorisasi kulit involunter
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :


paru, hipertensi pulmonal, penurunan  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
laktat dan penurunan curah jantung.  Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran ventilasi dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
karbondioksida di dalam membran kapiler  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
alveoli bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
è Gangguan penglihatan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan
è Penurunan CO2 sianosis dan dyspneu (mampu
è Takikardi  Lakukan suction pada mayo
mengeluarkan sputum, mampu  Berika bronkodilator bial perlu
è Hiperkapnia bernafas dengan mudah, tidak ada
è Keletihan  Barikan pelembab udara
pursed lips)
è somnolen  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
è Iritabilitas keseimbangan.
è Hypoxia  Monitor respirasi dan status O2
è kebingungan
è Dyspnoe Respiratory Monitoring
è nasal faring  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
è AGD Normal respirasi
è sianosis  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
è Hipoksemia
è hiperkarbia  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è sakit kepala ketika bangun  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi paradoksis )
è perubahan membran kapiler-alveolar  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :


berkurangnya curah jantung, retensi  Electrolit and acid base balance
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi Fluid management
 Fluid balance
ke jaringan perifer dan hipertensi  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pulmonal Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi,  Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
anaskara
Batasan karakteristik :  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
- Berat badan meningkat pada waktu yang dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
singkat  Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
- Asupan berlebihan dibanding output reflek hepatojugular (+) MAP, PAP, dan PCWP
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri  Memelihara tekanan vena sentral,  Monitor vital sign
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
tekanan kapiler paru, output jantung  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dan vital sign dalam batas normal (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara  Terbebas dari kelelahan, kecemasan  Kaji lokasi dan luas edema
nafas abnormal (Rales atau crakles), atau kebingungan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
kongestikemacetan paru, pleural effusion  Menjelaskanindikator kelebihan intake kalori harian
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan cairan  Monitor status nutrisi
elektrolit, khususnya perubahan berat  Berikan diuretik sesuai interuksi
jenis  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
- Suara jantung SIII dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Perubahan status mental, kegelisahan, muncul memburuk
kecemasan
Fluid Monitoring
Faktor-faktor yang berhubungan :  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
- Mekanisme pengaturan melemah dan eliminaSi
- Asupan cairan berlebihan
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Asupan natrium berlebihan
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :


atau kecacatan, perubahan peran dalam  Anxiety control
lingkungan social atau ketidakmampuan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
yang permanen.  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Definisi :
 Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
tindakan menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Gelisah
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan kecemasan
 Sedih  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :


yang rendah, ketidakmampuan memenuhi  Energy conservation
metabolisme otot rangka, kongesti  Self Care : ADLs Energy Management
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, Kriteria Hasil :
dyspneu dan status nutrisi yang buruk  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik melakukan aktivitas
selama sakit tanpa disertai peningkatan tekanan  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
darah, nadi dan RR terhadap keterbatasan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
 Mampu melakukan aktivitas sehari  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis hari (ADLs) secara mandiri  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
maupun psikologis untuk meneruskan atau  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas emosi secara berlebihan
sehari hari.  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
Batasan karakteristik : pasien
e. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan. Activity Therapy
f. Respon abnormal dari tekanan darah  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
atau nadi terhadap aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
aritmia atau iskemia  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
mampu dilakukan
saat beraktivitas.
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
Faktor factor yang berhubungan : dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
 Kelemahan menyeluruh yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
 Gaya hidup yang dipertahankan. kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan NOC : NIC :


pengetahuan penyakitnya, tindakan yang  Kowlwdge : disease process
dilakukan, obat obatan yang diberikan, Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
komplikasi yang mungkin muncul dan Kriteria Hasil : 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
perubahan gaya hidup tentang proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Definisi : ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif kondisi, prognosis dan program
pengobatan cara yang tepat.
sehubungan dengan topic spesifik. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
 Pasien dan keluarga mampu
penyakit, dengan cara yang tepat
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, lainnya. 7. Hindari harapan yang kosong
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
mengetahui sumber-sumber informasi. kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
BAB II
Anemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai
oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 NOC :
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan NIC :
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
berkurang Kriteria Hasil : intrakranial)
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
 Berikan informasi kepada keluarga
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole  Set alarm
dandiastole dalam rentang yang  Monitor tekanan perfusi serebral
diharapkan
 Tidak ada  Catat respon pasien terhadap stimuli
ortostatikhipertensi  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
 Tidak ada tanda
tanda peningkatan tekanan neurology terhadap aktivitas
intrakranial (tidak lebih dari 15  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
mmHg)
 Monitor intake dan output cairan
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:  Restrain pasien jika perlu
 berkomunikasi  Monitor suhu dan angka WBC
dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan  Kolaborasi pemberian antibiotik
 menunjukkan  Posisikan pasien pada posisi semifowler
perhatian, konsentrasi dan
orientasi  Minimalkan stimuli dari lingkungan
 memproses
informasi
 membuat Peripheral Sensation Management (Manajemen
keputusan dengan benar sensasi perifer)
3. menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
utuh : tingkat kesadaran mambaik, terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
tidak ada gerakan gerakan involunter  Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
anoreksia Intake  Kaji adanya alergi makanan
 Weight control  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
 Mampumengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Menunjukkan peningkatan fungsi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
pengecapan dari menelan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidak terjadi penurunan berat badan
mengunyah makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen
 Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
makan
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik NOC : NIC :


 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
Definisi : (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada Kriteria Hasil : mandiri.
diri  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, kemampuan untuk melakukan ADLs makan.
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLS dengan  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk toileting bantuan untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
otot-otot saraf bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen
 Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Trauma mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
- Ruptur membran amnion  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi
alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
 Melaporkan adanya gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah tertekan
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia  Monitor status nutrisi pasien
 Mampumelindungi kulit dan
- Kelembaban udara  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
BAB II
Asma

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu
binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
N Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi
o
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
bronkospasme  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Aspiration Control  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk thrust bila perlu
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
- Orthopneu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada nafas buatan
- Cyanosis pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Pasang mayo bila perlu
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang
- Mata melebar normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Gelisah factor yang dapat menghambat jalan nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Lakukan suction pada mayo
Faktor-faktor yang berhubungan:  Berikan bronkodilator bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma. keseimbangan.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Monitor respirasi dan status O2
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti  Vital Sign Status jaw thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat
 Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung.
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran
pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
karbondioksida di dalam membran kapiler
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
alveoli
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan
sianosis dan dyspneu (mampu  Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik :
mengeluarkan sputum, mampu 
è Gangguan penglihatan Berika bronkodilator bial perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada 
è Penurunan CO2 Barikan pelembab udara
pursed lips)
è Takikardi  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
è Hiperkapnia keseimbangan.
è Keletihan  Monitor respirasi dan status O2
è somnolen
è Iritabilitas Respiratory Monitoring
è Hypoxia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
è kebingungan respirasi
è Dyspnoe  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
è nasal faring penggunaan otot tambahan, retraksi otot
è AGD Normal supraclavicular dan intercostal
è sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
è Hipoksemia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è hiperkarbia  Catat lokasi trakea
è sakit kepala ketika bangun  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
Faktor faktor yang berhubungan : tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Tentukan kebutuhan suction dengan
è perubahan membran kapiler-alveolar mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d dyspneu  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
metabolisme tubuh.  Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Berat badan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan serat untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
 Mampu mengidentifikasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut kebutuhan nutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Menunjukkan peningkatan fungsi makanan harian.
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
makanan  Tidak terjadi penurunan berat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa badan yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah nutrisi yang dibutuhkan
makanan
- Miskonsepsi Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  BB pasien dalam batas normal
- Keengganan untuk makan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kram pada abdomen  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Tonus otot jelek dilakukan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor lingkungan selama makan
- Diare dan atau steatorrhea  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) jam makan
- Suara usus hiperaktif  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
Faktor-faktor yang berhubungan : patah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor mual dan muntah
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau kadar Ht
ekonomi.  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB II
Hipertensi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :


jantung b/d peningkatan afterload,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas  Circulation Status
ventrikuler, iskemia miokard  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,


nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP


, edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake


kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi


dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama


jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa


haus
 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan


penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan


output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :


ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan  Energy conservation
oksigen. Activity Therapy
 Activity tolerance
 Self Care : ADLs  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
maupun psikologis untuk meneruskan atau Kriteria Hasil :
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
sehari hari. tanpa disertai peningkatan tekanan mampu dilakukan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
Batasan karakteristik :
hari (ADLs) secara mandiri dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
i. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
nadi terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
atau iskemia kursi roda, krek
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
saat beraktivitas.
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
Faktor factor yang berhubungan : luang
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Kelemahan menyeluruh
kekurangan dalam beraktivitas
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri NOC : NIC :


 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak menyenangkan dan  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional yang muncul secara Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai untuk mengurangi nyeri, mencari  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
6 bulan. tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dengan menggunakan manajemen
lampau
nyeri
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik :  Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Fakta dari observasi  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri nyeri berkurang kebisingan
- Gerakan melindungi  Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
- Muka topeng non farmakologi dan inter personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) intervensi
- Terfokus pada diri sendiri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
waktu, kerusakan proses berpikir,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
penurunan interaksi dengan orang dan  Tingkatkan istirahat
lingkungan)  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, tindakan nyeri tidak berhasil
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
aktivitas berulang-ulang) nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan Analgesic Administration
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
(mungkin dalam rentang dari lemah ke frekuensi
kaku)  Cek riwayat alergi
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh kesah)  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
Faktor yang berhubungan : dosis optimal
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan  Nutritional Status : food and Fluid
Weight Management
Intake
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik  Nutritional Status : nutrient Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
tubuh  Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : penurunan BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk  Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan  Mengidentfifikasi tingkah laku yang dapat mempengaruhi BB
kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
- Makan dengan respon eksternal  Memodifikasi diet dalam waktu
(misalnya : situasi sosial, sepanjang yang lama untuk mengontrol berat hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
hari) badan BB
- Dilaporkan atau diobservasi adanya  Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan  Menggunakan energy untuk berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
aktivitas yang lain) aktivitas sehari hari  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- Tingkat aktivitas yang menetap  Perkirakan BB badan ideal pasien
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Nutrition Management
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya  Kaji adanya alergi makanan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance


 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan
BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
BAB II
Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
6. Nyeri akut b/d proses infeksi
7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8. Resiko trauma b/d kejang
9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

2. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan
jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d NOC : NIC :


edema serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
intrakranial)
Kriteria Hasil :
 Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :  Set alarm
 Tekanan systole  Monitor tekanan perfusi serebral
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan  Catat respon pasien terhadap stimuli
 Tidak ada  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda neurology terhadap aktivitas
tanda peningkatan tekanan  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
intrakranial (tidak lebih dari 15
 Monitor intake dan output cairan
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan  Restrain pasien jika perlu
kognitif yang ditandai dengan:  Monitor suhu dan angka WBC
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan  Kolaborasi pemberian antibiotik
kemampuan  Posisikan pasien pada posisi semifowler
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi  Minimalkan stimuli dari lingkungan
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar Peripheral Sensation Management (Manajemen
3. menunjukkan fungsi sensori motori sensasi perifer)
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
involunter terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

2 Nyeri akut b/d proses infeksi NOC : NIC :


 Pain Level, Pain Management
 pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
menggunakan tehnik nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dengan menggunakan manajemen lampau
Batasan karakteristik : nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gerakan melindungi nyeri berkurang kebisingan
- Tingkah laku berhati-hati  Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Muka topeng  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit non farmakologi dan inter personal)
atau gerakan kacau, menyeringai)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dengan orang dan lingkungan)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nyeri
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Analgesic Administration
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas derajat nyeri sebelum pemberian obat
panjang/berkeluh kesah)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum frekuensi
 Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan :  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC : NIC :


neuromuskuler  Joint Movement : Active
Exercise therapy : ambulation
 Mobility Level
Definisi :  Self care : ADLs  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan  Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil :  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ekstremitas ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Klien meningkat dalam aktivitas
Batasan karakteristik :  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
fisik
- Postur tubuh yang tidak stabil selama berjalan dan cegah terhadap cedera
 Mengerti tujuan dari peningkatan
melakukan kegiatan rutin harian  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
mobilitas
- Keterbatasan kemampuan untuk teknik ambulasi
 Memverbalisasikan perasaan
melakukan keterampilan motorik kasar  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
dalam meningkatkan kekuatan dan
- Keterbatasan kemampuan untuk  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
kemampuan berpindah
melakukan keterampilan motorik halus secara mandiri sesuai kemampuan
 Memperagakan penggunaan alat  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan
Bantu untuk mobilisasi (walker) bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Kesulitan berbalik (belok)  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Perubahan gaya berjalan (Misal : berikan bantuan jika diperlukan
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety
Environmental Management safety
 Safety Behavior : Faal Prevention
 Safety Behavior : Falls occurance  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Physical Injury  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh NOC : NIC :


bekurang.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya  Pertahankan teknik isolasi
organisme patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Faktor-faktor resiko : infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Prosedur Infasif  Menunjukkan kemampuan untuk meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk mencegah timbulnya infeksi
menghindari paparan patogen  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma  Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Kerusakan jaringan dan peningkatan kperawtan
paparan lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Ruptur membran amnion pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Malnutrisi pemasangan alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan  Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
sekresi pH, perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
BAB II
Penurunan Kesadaran

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek
muntah
3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk
memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:


kebersihan jalan nafas dan tidak adanya  Respiratory Status :
reflek muntah Aspiration precaution
Ventilation
 Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
Definisi : Risiko masuknya secret secret Kriteria Hasil :
gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda kemampuan menelan
 Pasien mampumenelan tanpa
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.  Monitor status paru
terjadi aspirasi
Faktor factor resiko :  Jalan nafas paten dan suara nafas  Pelihara jalan nafas
 Peningkatan tekanan dalam lambung bersih
 Lakukan suction jika diperlukan
 Selang makanan
 Situasi yang menghambat  Cek nasogastrik sebelum makan
 Elevasi bagian tubuh atas  Hindari makan kalau residu masih banyak
 Penurunan tingkat kesadaran  Potong makanan kecil kecil
 Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal  Haluskan obat sebelumpemberian
 Keperluan pengobatan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : lingkungan)
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Definsi : untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
dan sumber pertahanan.
Mampumemodifikasi gaya hidup (misalnya memindahkan perabotan)
Faktor resiko : untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Eksternal Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
- Mode transpor atau cara perpindahan ada bersih
- Manusia atau penyedia pelayanan Mampu mengenali perubahan status  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
kesehatan (contoh : agen nosokomial) kesehatan dijangkau pasien.
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan  Membatasi pengunjung
faktor psikomotor  Memberikan penerangan yang cukup
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
arahan masyarakat, bangunan dan atau  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
perlengkapan)  Memindahkan barang-barang yang dapat
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe membahayakan
makanan)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dalam masyarakat, mikroorganisme) dan penyebab penyakit.
- Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC : NIC :


kerusakan persepsi dan kognitif  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistance : ADLs
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Definisi : Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada mandiri.
 Klien terbebas dari bau  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
diri
badan kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk  Menyatakan kenyamanan makan.
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, terhadap kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan melakukan ADLs untuk melakukan self-care.
untuk toileting  Dapat melakukan ADLS  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dengan bantuan yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
otot-otot saraf  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : Nutrition Management
untuk memakan makanan sekunder dan  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
ketidaksadaran Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampumengidentifikasi kebutuhan
dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi
mengunyah makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
yang berarti yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi. dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB II
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NOC : NIC :


pernafasan  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas buatan
dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit sputum, mampu bernafas dengan mudah,
- Menggunakan otot pernafasan tambahan tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Orthopnea frekuensi pernafasan dalam rentang  Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Nafas pendek  Berikan bronkodilator bila perlu
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Assumption of 3-point position
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
ml/Kg
- Timing rasio
Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan :  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Hiperventilasi  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Deformitas tulang berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal setelah aktivitas
- Obesitas  Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom  Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan
 Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :


obstruksi jalan nafas oleh penumpukan  Respiratory status : Ventilation Airway suction
lendir, reflek batuk.  Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan suctioning.
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
mempertahankan kebersihan jalan nafas. suctioning
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
sputum, mampu bernafas dengan mudah, memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Dispneu, Penurunan suara nafas
tidak ada pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Orthopneu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Cyanosis
tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang  Monitor status oksigen pasien
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Airway Management
Faktor-faktor yang berhubungan:  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, nafas buatan
asma.  Pasang mayo bila perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :


tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,  Hydration
paparan lingkungan dingin/panas Temperature Regulation (pengaturan suhu)
 Adherence Behavior
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal.
 Risk control  Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko:
 Risk detection  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
pengaturan suhu  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
 Pengobatan pengobatan yang kehangatan tubuh
menyebabkan vasokonstriksi dan  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
vasodilatasi akibat panas
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
lingkungan dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
 Dehidrasi dan penanganan emergency yang diperlukan
 Pemberian obat penenang  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan
 Berikan anti piretik jika perlu
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : Nutrition Management
ingest/digest/absorb  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
 Beratbadan ideal sesuai dengan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat tinggi badan
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Mampumengidentifikasi kebutuhan
dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi
mengunyah makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pengecapan dari menelan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
yang berarti yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi  BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi.  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d NOC : NIC :


prematuritas  Breastfeeding Estabilshment : infant
Breastfeeding assistance
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
Kriteria Hasil : (maksimal 2 jam setelah lahir )
 Klien dapat menyusui dengan efektif  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Memverbalisasikan tehnik untk  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
mengatasi masalah menyusui
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama
 Bayi menandakan kepuasan menyusui
menyusu  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai
 Ibu menunjukkan harga diri yang putting
positif dengan menyusui  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah
lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :


 Thermoregulation
Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :


system kekebalan tubuh.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Menunjukkan kemampuan untuk pasien
menghindari paparan patogen mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
lingkungan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
BAB II
Hiperbilirubinemia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4. Diare b/d efek fototerapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
6. PK : Asidosis

7. Discharge Planning
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi
12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :


volume cairan (evaporasi), diare.  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
HT normal kalori harian
- Haus
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Hypovolemia Management
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :
(efek fototerapi), dehidrasi
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
tidak ada pusing 
 kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 saat disentuh tangan terasa hangat
demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan menggigil
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :


 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
tiga hari feses
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan yang masuk
iritasi  Identifikasi factor penyebab dari diare
 Tidak mengalami diare  Monitor tanda dan gejala diare
 Menjelaskan penyebab diare dan  Observasi turgor kulit secara rutin
rasional tendakan  Ukur diare/keluaran BAB
 Mempertahankan turgor kulit  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
berulang
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik


1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik


1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat
bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
BAB II
Asfiksia Neonatorum

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot NOC : Airway Management
pernafasan  Respiratory status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
 Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Dyspnea tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi tambahan
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal)  Berikan bronkodilator bila perlu
- Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Assumption of 3-point position  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(tekanan darah, nadi, pernafasan
- Pernafasan pursed-lip  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
ml/Kg
oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan :  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada berdiri
- Penurunan energi/kelelahan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal bandingkan
- Obesitas  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Posisi tubuh setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Nyeri  Monitor suara paru
- Kecemasan  Monitor pola pernapasan abnormal
- Disfungsi Neuromuskuler
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor sianosis perifer
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Imaturitas Neurologis
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : Airway suction


obstruksi lendir  Respiratory status : Ventilation
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Respiratory status : Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning
Batasan Karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada  Minta klien nafas dalam sebelum suction
sianosis dan dyspneu (mampu dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas
mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu
dengan mudah, tidak ada pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Kesulitan berbicara (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, tindakan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Mata melebar normal, tidak ada suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan  Monitor status oksigen pasien
- Gelisah mencegah factor yang dapat  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas menghambat jalan nafas suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
Faktor-faktor yang berhubungan: pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
- Lingkungan : merokok, menghirup asap O2, dll.
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, Airway Management
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, thrust bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di nafas buatan
jalan nafas.  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management


kebutuhan tubuh b/d kelemahan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik :  Adanya peningkatan berat badan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal sesuai dengan tujuan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) badan serat untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Mampumengidentifikasi kebutuhan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dikonsultasikan dengan ahli gizi)
nutrisi
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Menunjukkan peningkatan fungsi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan pengecapan dari menelan
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Tidak terjadi penurunan berat badan
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang berarti yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
Nutrition Monitoring
makanan
- Miskonsepsi
 BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Kram pada abdomen dilakukan
- Tonus otot jelek  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor lingkungan selama makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh jam makan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor turgor kulit
- Suara usus hiperaktif  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Faktor-faktor yang berhubungan : Ht
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor makanan kesukaan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
ekonomi. konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, NOC : NIC :


BBL  Thermoregulation
Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
BAB II
AIDS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5. Diare b/d proses pemyakit

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda
tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan
memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, NOC : NIC :


malnutrisi  Endurance
Energy Management
 Concentration
 Energy conservation  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Nutritional status : energy aktivitas
Kriteria Hasil :
 Memverbalisasikan peningkatan energi  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
dan merasa lebih baik keterbatasan
 Menjelaskan penggunaan energi untuk
mengatasi kelelahan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri NOC : Pain Management
abdomen  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Definisi :  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala, menemukan dukungan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gerakan melindungi nyeri berkurang kebisingan
- Tingkah laku berhati-hati  Tanda vital dalam rentang normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Muka topeng  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit non farmakologi dan inter personal)
atau gerakan kacau, menyeringai)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dengan orang dan lingkungan)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nyeri
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Analgesic Administration
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas derajat nyeri sebelum pemberian obat
panjang/berkeluh kesah)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum frekuensi
 Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan :  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management


kebutuhan tubuh b/d gangguan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
pencernaan Intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
vitamin C
keperluan metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :  Berikan substansi gula
 Adanya peningkatan berat badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
Batasan karakteristik :
sesuai dengan tujuan serat untuk mencegah konstipasi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
 Beratbadan ideal sesuai dengan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
ideal
tinggi badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Dilaporkan adanya intake makanan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
yang kurang dari RDA (Recomended Daily
nutrisi makanan harian.
Allowance)
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Membran mukosa dan konjungtiva
 Menunjukkan peningkatan fungsi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
pucat
pengecapan dari menelan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
menelan/mengunyah
yang berarti
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
Nutrition Monitoring
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
 BB pasien dalam batas normal
mengunyah makanan
 Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
kekurangan makanan
dilakukan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
rasa
makan
- Perasaan ketidakmampuan untuk  Monitor lingkungan selama makan
mengunyah makanan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Miskonsepsi jam makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Keengganan untuk makan  Monitor turgor kulit
- Kram pada abdomen  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Tonus otot jelek patah
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor mual dan muntah
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Ht
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor makanan kesukaan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
(rontok)  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Suara usus hiperaktif jaringan konjungtiva
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
Faktor-faktor yang berhubungan : lidah dan cavitas oral.
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :


 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
tiga hari feses
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan yang masuk
iritasi  Identifikasi factor penyebab dari diare
 Tidak mengalami diare  Monitor tanda dan gejala diare
 Menjelaskan penyebab diare dan  Observasi turgor kulit secara rutin
rasional tendakan  Ukur diare/keluaran BAB
 Mempertahankan turgor kulit  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
BAB II
Diare

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :


 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
- Kelemahan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Haus kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dalam batas normal
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh  Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan berat badan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
sesuai dengan tujuan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Beratbadan ideal sesuai dengan
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk tinggi badan
dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Mampumengidentifikasi kebutuhan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  BB pasien dalam batas normal
- Keengganan untuk makan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kram pada abdomen  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Tonus otot jelek  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor lingkungan selama makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh makan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor turgor kulit
- Suara usus hiperaktif  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor makanan kesukaan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi.  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :


 Anxiety control
Definisi :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
tindakan  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II
Febris/demam

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Hipertemia b/d proses penyakit
3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

5. Discharge Planning
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :


Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan tidak ada pusing  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma  Kolaborasikan pemberian anti piretik
- peningkatan metabolisme  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi demam
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Selimuti pasien
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas  Lakukan tapid sponge
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan  Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management


yang kurang dan diaporesis  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Batasan Karakteristik : HT normal
- Kelemahan intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Lakukan terapi IV
- Haus
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Membran mukosa/kulit kering  Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
BAB II
Vomitus

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
6. Cemas b/d perubahan status kesehatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management


aktif  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Kelemahan  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Haus HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
dalam batas normal  Dorong masukan oral
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management


kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah yang berarti
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
Nutrition Monitoring
makanan
- Miskonsepsi
 BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :
hipovolemia Circulation status
Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral
sensasi perifer)
Kriteria Hasil :
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
mendemonstrasikan status sirkulasi yang terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
dandiastole dalam rentang jika ada lsi atau laserasi
yang diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tidak ada  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
ortostatikhipertensi  Monitor kemampuan BAB
 Tidk ada tanda  Kolaborasi pemberian analgetik
tanda peningkatan tekanan  Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak lebih dari 15  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :


 Anxiety control
Definisi : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
 Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
tindakan  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Kekhawatiran kecemasan
 Cemas  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan
BAB II
CytoMegaloVirus

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit
6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

7. Discharge Planning
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan
selama lebih dari satu tahun
 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :
mengganti popok anak)
 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
9. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :


b/d penurunan system imun,  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
aspek kronis penyakit.  Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
control  Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan resiko  Risk control
masuknya organisme patogen  Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda meninggalkan pasien
- Prosedur Infasif dan gejala infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan  Mendeskripsikan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
untuk menghindari paparan proses penularan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
patogen penyakit, factor yang
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Trauma mempengaruhi
- Kerusakan jaringan dan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
penularan serta
peningkatan paparan penatalaksanaannya,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
lingkungan  Menunjukkan  Tingktkan intake nutrisi
- Ruptur membran amnion kemampuan untuk  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Agen farmasi (imunosupresan)
mencegah timbulnya
- Malnutrisi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Peningkatan paparan
infeksi
lingkungan patogen  Jumlah leukosit dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Imonusupresi batas normal  Monitor hitung granulosit, WBC
- Ketidakadekuatan imum  Menunjukkan perilaku  Monitor kerentanan terhadap infeksi
buatan hidup sehat  Batasi pengunjung
- Tidak adekuat pertahanan  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
sekunder (penurunan Hb,  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Leukopenia, penekanan  Pertahankan teknik isolasi k/p
respon inflamasi)
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
trauma jaringan, penurunan  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
kerja silia, cairan tubuh statis,  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
perubahan sekresi pH,  Dorong masukan cairan
perubahan peristaltik)  Dorong istirahat
- Penyakit kronik
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :


afektif b/d penurunan energi  Respiratory status : Airway Management
dalam bernafas. Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Respiratory status : Airway  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : Pertukaran udara inspirasi patency
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Vital sign Status
 Pasang mayo bila perlu
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan tekanan efektif dan suara nafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
inspirasi/ekspirasi yang bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Penurunan pertukaran udara sianosis dan dyspneu  Lakukan suction pada mayo
per menit (mampu mengeluarkan
- Menggunakan otot pernafasan  Berikan bronkodilator bila perlu
sputum, mampu bernafas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
tambahan dengan mudah, tidak ada
- Nasal flaring pursed lips)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas  Monitor respirasi dan status O2
- Orthopnea yang paten (klien tidak
- Perubahan penyimpangan dada merasa tercekik, irama
- Nafas pendek nafas, frekuensi Oxygen Therapy
- Assumption of 3-point position pernafasan dalam rentang  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pernafasan pursed-lip normal, tidak ada suara  Pertahankan jalan nafas yang paten
- Tahap ekspirasi berlangsung nafas abnormal)  Atur peralatan oksigenasi
sangat lama  Tanda Tanda vital dalam  Monitor aliran oksigen
- Peningkatan diameter anterior-
rentang normal (tekanan  Pertahankan posisi pasien
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal darah, nadi, pernafasan)  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi : <  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
25 atau > 60
 Usia 1- Vital sign Monitoring
4 : < 20 atau > 30  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Usia 5-  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
14 : < 14 atau > 25  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Usia >  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
14 : < 11 atau > 24  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Kedalaman pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
 Dewasa  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
volume tidalnya 500 ml saat  Monitor suara paru
istirahat
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Bayi
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Monitor sianosis perifer
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Faktor yang berhubungan :  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management


kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food  Kaji adanya alergi makanan
b/d intake tidak adekuat, and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
stomatitis, gangguan Kriteria Hasil : pasien.
absorbsi, kelemahan,  Adanya peningkatan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
kehilangan nafsu makan.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
berat badan sesuai
dengan tujuan  Berikan substansi gula
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
untuk keperluan metabolisme  Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
tubuh.
badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Batasan karakteristik :  Mampu mengidentifikasi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berat badan 20 % atau kebutuhan nutrisi  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
lebih di bawah ideal  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Tidak ada tanda tanda
- Dilaporkan adanya intake malnutrisi
makanan yang kurang dari RDA Nutrition Monitoring
 Tidak terjadi penurunan
(Recomended Daily Allowance)  BB pasien dalam batas normal
berat badan yang berarti
- Membran mukosa dan  Monitor adanya penurunan berat badan
konjungtiva pucat  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kelemahan otot yang  Monitor interaksi anak atau orangtua
digunakan untuk selama makan
menelan/mengunyah  Monitor lingkungan selama makan
- Luka, inflamasi pada  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
rongga mulut  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Mudah merasa kenyang,  Monitor turgor kulit
sesaat setelah mengunyah  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
makanan  Monitor mual dan muntah
- Dilaporkan atau fakta  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
adanya kekurangan makanan  Monitor makanan kesukaan
- Dilaporkan adanya  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
perubahan sensasi rasa  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Perasaan ketidakmampuan  Monitor kalori dan intake nuntrisi
untuk mengunyah makanan  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
- Miskonsepsi  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

4 Nyeri akut b/d proses NOC : Pain Management


penyakit  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
 Pain control, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Definisi :  Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Sensori yang tidak menyenangkan Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
dan pengalaman emosional yang  Mampu mengontrol  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
muncul secara aktual atau potensial nyeri (tahu penyebab  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
kerusakan jaringan atau nyeri, mampu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
menggambarkan adanya kerusakan masa lampau
menggunakan tehnik
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
serangan mendadak atau pelan nonfarmakologi untuk
intensitasnya dari ringan sampai mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mencari bantuan) pencahayaan dan kebisingan
berat yang dapat diantisipasi  Kurangi faktor presipitasi nyeri
dengan akhir yang dapat diprediksi  Melaporkan bahwa
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
dan dengan durasi kurang dari 6 nyeri berkurang
personal)
bulan. dengan menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
manajemen nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Batasan karakteristik :  Mampu mengenali  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Laporan secara verbal atau nyeri (skala,  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
non verbal intensitas, frekuensi  Tingkatkan istirahat
- Fakta dari observasi
dan tanda nyeri)  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
 Menyatakan rasa  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Gerakan melindungi nyaman setelah nyeri
- Tingkah laku berhati-hati berkurang Analgesic Administration
- Muka topeng  Tanda vital dalam  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Gangguan tidur (mata sayu, rentang normal  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
tampak capek, sulit atau  Cek riwayat alergi
gerakan kacau, menyeringai)  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih
- Terfokus pada diri sendiri dari satu
- Fokus menyempit (penurunan  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
persepsi waktu, kerusakan  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
proses berpikir, penurunan  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
interaksi dengan orang dan  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
lingkungan)  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Tingkah laku distraksi, contoh :
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :


mengenai penularan,  Kowlwdge : disease
penanganan dan perjalanan Teaching : disease Process
process
penyakit.  Kowledge : health  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
Definisi : fisiologi, dengan cara yang tepat.
Kriteria Hasil :
Tidak adanya atau kurangnya  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
dengan topic spesifik.
tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Batasan karakteristik : prognosis dan program  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
memverbalisasikan adanya pengobatan  Hindari harapan yang kosong
masalah, ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak sesuai. mampu melaksanakan  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di
prosedur yang dijelaskan masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Faktor yang berhubungan : secara benar  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
keterbatasan kognitif, interpretasi  Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
terhadap informasi yang salah, mampu menjelaskan tepat atau diindikasikan
kurangnya keinginan untuk mencari kembali apa yang  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
informasi, tidak mengetahui dijelaskan perawat/tim  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
sumber-sumber informasi. kesehatan lainnya  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II
Thypoid

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat
diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

7. Discharge Planning
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella NOC : Thermoregulation NIC :


thyposa
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma  Kolaborasi pemberian anti piretik
- peningkatan metabolisme  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi demam
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
 Selimuti pasien
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas  Lakukan tapid sponge
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
cairan intravena sesuai program
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management


pemasukan yang kurang, mual,  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
muntah/pengeluaran yang berlebihan,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
diare, panas tubuh  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
Kriteria Hasil : jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Batasan Karakteristik : HT normal intake kalori harian
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Lakukan terapi IV
- Haus dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan  Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Management


dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
keperluan metabolisme tubuh.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
badan  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik :  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah nutrisi serat untuk mencegah konstipasi
ideal  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Dilaporkan adanya intake makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
yang kurang dari RDA (Recomended Daily yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
Allowance) makanan harian.
- Membran mukosa dan konjungtiva  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pucat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
menelan/mengunyah yang dibutuhkan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  Monitor adanya penurunan berat badan
rasa  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk dilakukan
mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kram pada abdomen jam makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
(rontok) Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Faktor-faktor yang berhubungan : jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau lidah dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :


peradangan pada dinding usus halus  Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
tiga hari feses
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan yang masuk
iritasi  Identifikasi factor penyebab dari diare
 Tidak mengalami diare  Monitor tanda dan gejala diare
 Menjelaskan penyebab diare dan  Observasi turgor kulit secara rutin
rasional tendakan  Ukur diare/keluaran BAB
 Mempertahankan turgor kulit  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan NOC: NIC :


mental, delirium/psikosis  Knowlwdge : personel safety Environmental Management safety
 Safety behavior : falls Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls Occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
 Safety behavior : Physical injury sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: NIC: Constipation/ Impaction Management
proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination  Monitor tanda dan gejala konstipasi
halus,  Hydration  Monior bising usus
Kriteria Hasil :  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Mempertahankan bentuk feses lunak  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
setiap 1-3 hari peningkatan bising usus
 Bebas dari ketidaknyamanan dan  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
konstipasi  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
 Mengidentifikasi indicator untuk terhadap pasien
mencegah konstipasi  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi
konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
BAB II
Pneumonia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan NOC : NIC :
obstruksi jalan nafas
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan suctioning.
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Dispneu, Penurunan suara nafas tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien suctioning
- Orthopneu
- Cyanosis tidak merasa tercekik, irama nafas,  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Mata melebar factor yang dapat menghambat jalan nafas
- Produksi sputum
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Gelisah  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Faktor-faktor yang berhubungan:  Monitor status oksigen pasien
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, suksion
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya O2, dll.
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan


nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan


keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : jika diperlukan
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
Batasan Karakteristik : HT normal intake kalori harian
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Lakukan terapi IV
- Haus dalam batas normal  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong masukan oral
darah, penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali  Atur kemungkinan tranfusi
pada third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC : NIC :


Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Energy conservation
Activity Therapy
 Self Care : ADLs
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis Kriteria Hasil :  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
maupun psikologis untuk meneruskan atau  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
tanpa disertai peningkatan tekanan
sehari hari.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari mampu dilakukan
Batasan karakteristik : hari (ADLs) secara mandiri
m. melaporkan secara verbal adanya  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
kelelahan atau kelemahan. dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
nadi terhadap aktifitas yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan kursi roda, krek
saat beraktivitas.
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
 Tirah Baring atau imobilisasi luang
 Kelemahan menyeluruh  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
kekurangan dalam beraktivitas
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak NOC : NIC :
pulang  Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
 Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang spesifik
pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
prognosis dan program pengobatan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
 Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat.
melaksanakan prosedur yang dijelaskan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
secara benar penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
kesehatan lainnya tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
BAB II
Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien


2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

3. Discharge Planning
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status
 Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal
- Malnutrisi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
makan Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
badan  Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia  Adanya letargi
berkelanjutan  Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
BAB II
Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien


1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi
tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :


purulen  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Mendeskripsikan proses  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen penularan penyakit, factor yang  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma mempengaruhi penularan serta kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penatalaksanaannya,  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan)  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
 Jumlah leukosit dalam batas dengan petunjuk umum
- Malnutrisi normal
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
 Menunjukkan perilaku hidup kandung kencing
- Imonusupresi
sehat  Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :


penumpukan secret.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suctioning.
suara nafas yang bersih, tidak ada  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
bernafas dengan mudah, tidak ada  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Dispneu, Penurunan suara nafas
pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Orthopneu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik, irama  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
nafas, frekuensi pernafasan dalam kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada rentang normal, tidak ada suara nafas  Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Gelisah mencegah factor yang dapat menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas menghambat jalan nafas
Airway Management
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
perokok pasif-POK, infeksi bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
asma.
buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Pasang mayo bila perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas.  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
imunitas Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
pigmentasi) sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Menunjukkan pemahaman
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan kulit
 Monitor status nutrisi pasien
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik :  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya intake makanan yang mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut badan yang berarti  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
makanan dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
ekonomi. cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya NOC : NIC :


informasi  Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Definisi : Kriteria Hasil :  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
prognosis dan program pengobatan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang
perilaku tidak sesuai. penyakit, dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
menjelaskan kembali apa yang  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah,
dijelaskan perawat/tim kesehatan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
lainnya cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi.
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management


 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Fakta dari observasi manajemen nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati
nyeri) farmakologi dan inter personal)
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
 Menyatakan rasa nyaman  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang intervensi
- Terfokus pada diri sendiri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
dengan orang dan lingkungan)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas tindakan nyeri tidak berhasil
berulang-ulang)  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, Analgesic Administration
nadi dan dilatasi pupil)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
nyeri sebelum pemberian obat
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
frekuensi
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)  Cek riwayat alergi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Faktor yang berhubungan :  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
BAB II
Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien


1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
 Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
apa yang dibutuhkan keluarga
 Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
 Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi
anal
 Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan
untu perawatan di rumah
 Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :


anak yang tidak sempurna  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
 Klien mampu mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas selama prosedur
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Gelisah menunjukkan berkurangnya
mengurangi takut
 Insomnia kecemasan
 Resah  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Ketakutan prognosis
 Sedih
 Fokus pada diri  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Kekhawatiran  Lakukan back / neck rub
 Cemas
 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan


kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: NIC :


tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
 BAB teratur, mulai dari setiap hari  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
sampai 3-5 hari tindakan
 Defekasi lunak, feses berbentuk  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
 Penurunan insiden inkontinensia usus pasien/keluarga
 Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang
diharapkan bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
- Gangguan pada bagian tubuh  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam
yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang
 pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :


rumah dan pembedahan.  Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Definisi : Kriteria Hasil :  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
prognosis dan program pengobatan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
perilaku tidak sesuai. penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kesehatan lainnya tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management


kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
mencerna makanan Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
Batasan karakteristik :  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Dilaporkan adanya intake makanan yang untuk mencegah konstipasi
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
menelan/mengunyah yang berarti harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
ekonomi.
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:


pengurangan intake cairan  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori harian
- Haus dalam batas normal  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran  Kolaborasikan pemberian cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan
 Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali meburuk
pada third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
BAB II
Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
3. Defisit Volume cairan
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
keterbatasan kognitif
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
panjang berikut ini:
 Stenosis dan konstriksi
 Inkontinensia
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
 Persiapan kulit
 Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
 Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
feses seperti pita)
 Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
 Makanan rendah sisa
 Masukan cairan tanpa batas
 Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
 Tampilan
 Bau
 Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada
orang tua tentang perawatan di rumah
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC : NIC :


1 Cemas b/d krisis situasional  Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
mengungkapkan gejala cemas pasien
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang dan menunjukkan tehnik untuk
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengontol cemas selama prosedur
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Vital sign dalam batas normal
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Gelisah menunjukkan berkurangnya
mengurangi takut
 Insomnia kecemasan
 Resah  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
 Ketakutan prognosis
 Sedih
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran  Lakukan back / neck rub
 Cemas
 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan


kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
Mampumemodifikasi gaya hidup (misalnya memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
ada bersih
Mampu mengenali perubahan status  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
kesehatan dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

Pasca Bedah NOC : NIC :


3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Infeksi b/d tindakan invasive  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
Faktor-faktor resiko :  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Prosedur Infasif penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
menghindari paparan patogen
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Agen farmasi (imunosupresan)  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Malnutrisi sesuai dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Imonusupresi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imum buatan  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management


pembedahan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Definisi :  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Batasan karakteristik : nyeri menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah kebisingan
- Gerakan melindungi
nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
 Tanda vital dalam rentang normal  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit non farmakologi dan inter personal)
atau gerakan kacau, menyeringai)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dengan orang dan lingkungan)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nyeri
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot Analgesic Administration
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, derajat nyeri sebelum pemberian obat
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
panjang/berkeluh kesah)
frekuensi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan :
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management


 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
Kriteria Hasil : jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Haus HT normal
- Penurunan turgor kulit/lidah intake kalori harian
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dalam batas normal  Monitor status nutrisi
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
third spacing)  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Faktor-faktor yang berhubungan: meburuk
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Persiapan untuk tranfusi

6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : NIC :


prognosis,kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif. Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Definisi :  Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
sehubungan dengan topic spesifik. prognosis dan program pengobatan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
 Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan melaksanakan prosedur yang  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti penyakit, dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar
instruksi, perilaku tidak sesuai.  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
menjelaskan kembali apa yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan perawat/tim kesehatan  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak lainnya dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi.  Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
BAB II
Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien


1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :


disfungsi neuromuskuler.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Aspiration Control  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :
suctioning.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
- Dispneu, Penurunan suara nafas dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada suctioning
- Orthopneu
- Cyanosis pursed lips)  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada frekuensi pernafasan dalam rentang memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Mata melebar normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Produksi sputum
- Gelisah factor yang dapat menghambat jalan nafas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Faktor-faktor yang berhubungan:  Monitor status oksigen pasien
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, suksion
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya O2, dll.
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan


nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan


keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi NOC : NIC :


neuromuskuler  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
 Vital sign Status jaw thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan nafas buatan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Pasang mayo bila perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pursed lips)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
frekuensi pernafasan dalam rentang tambahan
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Lakukan suction pada mayo
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen


penurunan aliran darah vena arteri Circulation status
sensasi perifer)
Tissue Prefusion : cerebral
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor adanya paretese
ditandai dengan :  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
 Tekanan systole jika ada lsi atau laserasi
dandiastole dalam rentang  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
yang diharapkan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tidak ada  Monitor kemampuan BAB
ortostatikhipertensi  Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Tidk ada tanda
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 pertambahan RR tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 takikardi  Monitor intake dan output
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
Faktor faktor yang berhubungan : demam
- penyakit/ trauma  Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme  Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih  Berikan cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Tingkatkan sirkulasi udara
untuk berkeringat  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- terpapar dilingkungan panas menggigil
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management


secara aktif, kurangnya intake cairan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Nutritional Status : Food and Fluid akurat
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh intake kalori harian
- Haus dalam batas normal  Lakukan terapi IV
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Berikan cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
yang berlebihan
- Pengisian vena menurun  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali muncul meburuk
pada third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH NOC : NIC :
yang tidak proporsional  Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
reflek hepatojugular (+) MAP, PAP, dan PCWP
 Memelihara tekanan vena  Monitor vital sign
sentral, tekanan kapiler paru, output  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
jantung dan vital sign dalam batas (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
normal  Kaji lokasi dan luas edema
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
kecemasan atau kebingungan intake kalori harian
 Menjelaskanindikator  Monitor status nutrisi
kelebihan cairan  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Mampumemodifikasi gaya hidup memindahkan perabotan)
untukmencegah injury  Memasang side rail tempat tidur
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada
dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status
 Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management


kebutuhan tubuh b/d mual, muntah,  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
anoreksia Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Kriteria Hasil : jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk  Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
keperluan metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
Batasan karakteristik : badan  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
ideal nutrisi serat untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
yang kurang dari RDA (Recomended Daily  Tidak terjadi penurunan berat badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Allowance) yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Membran mukosa dan konjungtiva makanan harian.
pucat  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
menelan/mengunyah  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi yang dibutuhkan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan atau fakta adanya  BB pasien dalam batas normal
kekurangan makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
rasa dilakukan
- Perasaan ketidakmampuan untuk  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
mengunyah makanan makan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor lingkungan selama makan
- Keengganan untuk makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kram pada abdomen jam makan
- Tonus otot jelek  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor turgor kulit
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
(rontok) Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Faktor-faktor yang berhubungan : jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau lidah dan cavitas oral.
ekonomi.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, NOC : NIC :


prosedur perawatan, pengobatan  Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior
Definisi : Kriteria Hasil :  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif  Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang spesifik
sehubungan dengan topic spesifik. pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
prognosis dan program pengobatan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga mampu
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
perilaku tidak sesuai. secara benar penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, kembali apa yang dijelaskan perawat/tim  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
interpretasi terhadap informasi yang salah, kesehatan lainnya tepat
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
mengetahui sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
fisik, status nutrisi Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :


 Anxiety control
Definisi : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
respon autonom (sumner tidak spesifik atau  Klien mampu mengidentifikasi dan pasien
tidak diketahui oleh individu); perasaan mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap  Mengidentifikasi, mengungkapkan selama prosedur
bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan dan menunjukkan tehnik untuk  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
adanya ancaman yang akan datang dan mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
memungkinkan individu untuk mengambil  Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas prognosis
 Gelisah menunjukkan berkurangnya  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Insomnia kecemasan  Lakukan back / neck rub
 Resah  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ketakutan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Fokus pada diri kecemasan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II
Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien


1. Kelebihan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Resiko infeksi
4. Kerusakan integritas kulit
5. Nyeri
6. PK : Hipoalbuminemi
7. PK : sepsis
8. PK : Efusi Pleura
9. PK : Asites

B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
3. perawatan kulit
4. nutrisi
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :


 Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Pasang urin kateter jika diperlukan
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
reflek hepatojugular (+) (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, output  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
jantung dan vital sign dalam batas PAP, dan PCWP
normal
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor vital sign
kecemasan atau kebingungan  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
 Menjelaskanindikator
kelebihan cairan , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi


dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama


jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan


penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Mampu mengidentifikasi kebutuhan
untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat nutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut yang berarti harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan Nutrition Monitoring
- Miskonsepsi  BB pasien dalam batas normal
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor adanya penurunan berat badan
- Keengganan untuk makan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :


 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
kurang dari 6 bulan. bantuan)
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang lampau
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah kebisingan
- Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Muka topeng  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
 Tanda vital dalam rentang normal
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit non farmakologi dan inter personal)
atau gerakan kacau, menyeringai)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dengan orang dan lingkungan)  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
berulang-ulang) tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nyeri
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
Analgesic Administration
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, derajat nyeri sebelum pemberian obat
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
panjang/berkeluh kesah) frekuensi
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
Faktor yang berhubungan : dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
7 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi  Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
(pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
BAB II
Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien


1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok
pendukung orang tua
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perubahan cardiac output : turun b/d NOC : NIC :


struktur jantung abnormal  Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
 Circulatory status
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Tissue perfusion : peripheral
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil :  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 Menunjukkan keadekuatan
output jantung ditunjukkan dengan putput
tekanan darah dan nadi normal, nadi  Monitor status kardiovaskuler
perifer kuat, kemampuan untuk
mentoleransi aktivitas tanpa dispneu,  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
sinkope dan nyeri dada jantung
 Bebas dari efek samping  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
pengobatan yang digunakan untuk
mencapai keadekuatan output jantung  Monitor balance cairan
 Menjelaskan tindakan dan  Monitor adanya perubahan tekanan darah
peringatan penyakit jantung
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,


nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP


, edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake


kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai program
 Monitor status nutrisi

 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi


dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul


meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama


jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa


haus
 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan


penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

 Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan


output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi NOC : NIC :


cairan (edema)  Electrolit and acid base balance
Fluid management
 Fluid balance
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Terbebas dari distensi vena jugularis,  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
reflek hepatojugular (+) MAP, PAP, dan PCWP
 Memelihara tekanan vena  Monitor vital sign
sentral, tekanan kapiler paru, output  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
jantung dan vital sign dalam batas (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
normal  Kaji lokasi dan luas edema
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
kecemasan atau kebingungan intake kalori harian
 Menjelaskanindikator  Monitor status nutrisi
kelebihan cairan  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai NOC : NIC :


oksigen dengan kebutuhan  Energy conservation
Energy Management
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Activity Therapy
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Mampu melakukan aktivitas sehari  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
hari (ADLs) secara mandiri
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
BAB II
Varicella

A. Masalah yang lazim muncul pada klien


1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastis
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh  Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Perfusi jaringan baik
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mence
Faktor yang berhubungan : terjadinya sedera berulang
Eksternal :  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
- Hipertermia atau hipotermia perawatan alami
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi un
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk  Adanya peningkatan berat badan sesuai  Anjurkan pasien untuk menin
keperluan metabolisme tubuh. dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk menin
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi  Berikan substansi gula
Batasan karakteristik : badan  Yakinkan diet yang dimakan m
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah  Berikan makanan yang terpili
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
ideal  Ajarkan pasien bagaimana m
- Dilaporkan adanya intake makanan yang nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kan
kurang dari RDA (Recomended Daily
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Berikan informasi tentang keb
Allowance)
yang berarti  Kaji kemampuan pasien untu
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Nutrition Monitoring
menelan/mengunyah  BB pasien dalam batas norm
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor adanya penurunan be
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Monitor tipe dan jumlah aktivi
mengunyah makanan  Monitor interaksi anak atau o
- Dilaporkan atau fakta adanya  Monitor lingkungan selama m
kekurangan makanan  Jadwalkan pengobatan dan t
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi  Monitor kulit kering dan perub
rasa  Monitor turgor kulit
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  Monitor kekeringan, rambut k
makanan  Monitor mual dan muntah
- Miskonsepsi  Monitor kadar albumin, total p
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor makanan kesukaan
- Keengganan untuk makan  Monitor pertumbuhan dan pe
- Kram pada abdomen  Monitor pucat, kemerahan, da
- Tonus otot jelek  Monitor kalori dan intake nun
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Catat adanya edema, hiperem
- Kurang berminat terhadap makanan  Catat jika lidah berwarna mag
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

3 Nyeri akut NOC : Pain Management


 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi :  Pain control,  Observasi reaksi nonverba
Sensori yang tidak menyenangkan dan  Comfort level  Gunakan teknik komunika
pengalaman emosional yang muncul secara Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempeng
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Evaluasi pengalaman nyer
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak penyebab nyeri, mampu  Evaluasi bersama pasien d
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat menggunakan tehnik nonfarmakologi  Bantu pasien dan keluarga
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari  Kontrol lingkungan yang d
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. bantuan)  Kurangi faktor presipitasi n
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Pilih dan lakukan penanga
Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Kaji tipe dan sumber nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Ajarkan tentang teknik non
- Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan analgetik untuk m
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Evaluasi keefektifan kontr
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Gerakan melindungi  Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa nyaman setelah
- Tingkah laku berhati-hati  Kolaborasikan dengan dok
nyeri berkurang
- Muka topeng  Monitor penerimaan pasien
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
 Tanda vital dalam rentang normal Analgesic Administration
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)  Tentukan lokasi, karakteris
- Terfokus pada diri sendiri  Cek instruksi dokter tentan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi  Cek riwayat alergi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan  Pilih analgesik yang diperl
interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tentukan pilihan analgesik
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Tentukan analgesik pilihan
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Pilih rute pemberian secara
aktivitas berulang-ulang)  Monitor vital sign sebelum
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Berikan analgesik tepat wa
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Evaluasi efektivitas analge
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC : i akut

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan
tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR
 takikardi  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor intake dan output
- penyakit/ trauma  Berikan anti piretik
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- pengaruh medikasi/anastesi
demam
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat  Selimuti pasien
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi  Lakukan tapid sponge
- pakaian yang tidak tepat  Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Ketidakadekuatan imum buatan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon kandung kencing
inflamasi)  Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif