BAB III

PENGKAJIAN KASUS

LAPORAN KASUS PADA NY. D (54 TH) DENGAN ILEUS OBSTRUKSI

DI RUANG AMBUN SURI LANTAI 2 RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR

BUKITTINGGI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS
Nama : Ny. D Ruang Rawat : Ambun Suri Lt.2
Umur : 54 Thn No Rekam Medik :422164
Pendidikan : SMP Tgl/jam masuk :05-11-2018 / 15:00
Suku :Minang Tgl/jam pengkajian :26-11-2018
Agama :Islam Diagnosa Medis :Ileus Obstruksi
Status Perkawinan : Kawin Informan : Pasien, Keluarga, Data Rekam
Medis
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut, nyeri menjalar ke punggung, skala nyeri 5, nyeri
dirasakan saat banyak beraktifitas dan nyeri dirasakan hilang timbul.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Pasien pernah operasi kista 3 tahun yang lalu
1. Penyakit :Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan: Hipertensi
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas penggunaan obat
terlarang Kurang Olahraga
3. Faktor Resiko : hipertensi diabetes melitushi perkolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan: Hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensidiabetes meliatus penyakit jantungTidak ada

42
 1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
Pernapasan :
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :Tidak ada

Perokok : Tidak ada
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Tidak ada
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : Tidak ada Masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada Edema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak adaPenyembuhan lambat : Tidak ada
Klaudikasi : Tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan :Tidak adaKebas : Tidak ada
Batuk/hemoptisis : Tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada

43
 Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 22x/iKedalaman : Normal Simetris : Simetris ka/ki
Penggunaan Otot Bantu napas : Tidak ada Cuping Hidung : Tidak ada
Fremitus : (+/+)
Bunyi Napas : Vesikuler normal, broncho vesikuler normal, bronchial normal
Sianosis :Tidak ada Jari Tabuh: Tidak ada
Karakteristik Sputum : Tidak ada sputum
Fungsi mental/gelisah: Pasien tampak gelisah karena nyeri

Sirkulasi :
Bunyi jantung:(√ ) normal
Frekuensi : 84x/i Irama: Teratur Kualitas : Teraba/halus
Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada
Jantung (Palpasi) : Getaran : Teratur Dorongan : Kuat
Hemodinamik : Nadi Karotis : 84x/menitIrama nadi : regular
Nadi Jugularis : 84x/menitIrama nadi : regular
Nadi Temporalis : 84x/menitIrama nadi :regular
Nadi Radialis : 84x/menitIrama nadi : regular
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Nadi Femoralis :84x/menitIrama nadi : regular

Nadi Popliteal : 84x/menitIrama nadi : regular
Nadi Postibial :84x/menitIrama nadi : regular
Nadi Dorsalis Pedis :84x/menitIrama nadi : regular
TD Kanan Baring : 120/80mmHg, TD Kanan Duduk : Tidak Diukur mmHg,
TD Kanan Berdiri :Tidak Diukur mmHg
TD Kiri Baring :110/70 mmHg, TD Kiri Duduk : Tidak Diukur mmHg,
TD Kiri Berdiri : Tidak Diukur mmHg
Ekstremitas : Suhu : 36ºC Warna :an Ikterik Akral : Hangat
Pengisian Kapiler : 2 detik Varises : Tidak ada
Kuku :Normal Penyebaran Rambut : Merata
Warna : Mukosa Bibir : Lembab Punggung kuku : Merah muda
Konjungtiva : Ananemis, Sklera: an Ikterik
Diaforesis :Tidak ada

Penunjang :
44
Penunjang : Tanggal 22 -11 - 2018

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HB 13,2 12-16

RBC 5,08 4-5,5

HCT 38,2 37-48

PLT 259.000 150.000-400.000

Leukosit 13.100 4.000-10.000

HbsAg Negatif Negatif

Natrium 133,8 135-145

Kalium 3,49 3,5-5,5

ALT 28 0-31

AST 36 0-31

Gluk 99 74-106

45
 Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : MC Jumlah makanan per hari: 3x sehari
Makan terakhir /masukan : Susu Pola diit : Makanan Cair
Kehilangan selera makan : Pasien mengalami kehilangan selera makan Mual/muntah : Muntah (+)
Nyeri uluhati :Tidak ada
Disembuhkan oleh : Tidak ada
Alergi makanan : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Gigi
MAKANAN DAN CAIRAN

Berat badan biasa : 55kg Perubahan berat badan: berat badan pasien turun 10kg dari sebelum
sakit
Penggunaan diuretik : Tidak ada

Data Objektif :
BB : 45 Kg TB :150cm
Pemasangan NGT : Ya
Lingkar perut : Tidak diukur
Bentuk tubuh : Kurus
Turgor kulit : Buruk/kering
Edema : Tidak ada
Asites : Tidak ada Shifting dullness : Ya
Pembesaran tiroid : Tidak ada hernia : Tidak ada Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : lengkap
Bising usus : 3x/i
Nyeri tekan uluhati: Tidak ada
Perkusi abdomen : Shifting dullnes

46
Intake dan output 22/09/16
Intake Output
Urin 900 cc dlm 24 jam
Air putih <1500 cc dlm 24 jam Cairan NGT ± 250cc
RL 2000 cc dlm 24 jam Muntah 200 cc

USG Abdomen (Tanggal 12 November 2018)

Kesan : Tidak Dapat Dibaca

Masalah Keperawatan :
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan

47
 Data Subjektif :
Pola BAB :1x sehari penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter feses : Lunak BAB terakhir : Hari Minggu
Riwayat perdarahan : Tidak ada hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada
Pola BAK : Menggunakan chateter foller
Retensi : Tidak ada dysuria : Tidak adaInkontinensia : Tidak adaUrgensi : Tidak ada
Keseringan : Tidak ada Tidak lepas : Tidak ada
ELIMINASI

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : Ya Lunak/keras : Keras
Massa : Tidak ada Lingkar perut : Tidak terkaji
Bising usus : 3x/i
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Lunak warna feses : kuning
Warna urine : Kuning keruh
Kateterisasi : terpasang kateter
Urostomy : Tidak ada
Dialisa : Tidak ada

48
 Data Subjektif :
Pekerjaan : IRT Aktivitas/Hobi : Berkebun
Aktivitas Waktu luang : Santai dengan keluarga
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : Saat nyeri datang tidak bisa melakukan aktivitas
Keluhan : muntah dan nyeri
Pola Tidur : terganggu karena nyeri
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur Jam : 21.00 WIB Tidur siang : kadang ada kadang tidak
Kebiasaan tidur : Tidak ada
Insomnia : Ya Penyebab : Nyeri
Rasa segar saat bangun : Pasien kurang merasa segar saat bangun tidur

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Toleransi aktifitas : Parsial
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : Pemenuhan ADL
Keterbatasan gerak : Tidak ada
Masa/tonus otot : Lemah
Postur : Normal Tremor : Tidak ada
Retang gerak : Normal Kekuatan : Lemah
Deformitas : Tidak ada

Data Subjektif :
Riwayat cedera : Tidak ada
Riwayat hipertermi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada

Data Objektif :
PROTEKSI

Kulit : Luka, karakteristik: Bekas laparatomy

Inisial operasi, karakteristik: Sejajar umbilikus
Drainese, karakterisktik: Sebelah kiri abdomen

Rambut dan kuku : (√) Bersih kotor

0
Suhu :36 C
Membran Mukosa : Lembab
Respon Inflamasi : kemarahan panas: Kemerahan
Integritas Kulit : Kerinf
Luka Bakar : Tidak ada

49
Skala Resiko Jatuh Morse : Ny. D Usia 54 Tahun

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
pasienpernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosasekunder: apakah pasienmemiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. TerapiIntravena: apakahsaat ini pasien Tidak 0 20
terpasanginfus? Ya 20
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental Tidak 0
-Pasienmenyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan dayaingat Iya 15
Total Nilai 45

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 -50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

50
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

3
Persepsi sensori 1.Tidakmerasakanat 2.Gangguansensor 3. Gangguansensori 4. Tidak ada
au i pada bagian½ pada 1atau 2 gangguansens
responterhadap permukaantubuh ekstremitas atau ori,
stimulus nyeri, atau hanya berespon pada beresponpenu
kesadaranmenuru beresponpada perintah verbal tapi h
n stimuli nyeri tidakselalumampu terhadap
mengatakan perintah
ketidaknyamanan verbal.
4
Kelembapan 1.. 2. Sangatlembab 3.Kadanglembab 4. Kulitkering
Selaluterpapa
r
olehkeringata 1
Aktivitas tau
1.Terbaringditempattidu 2.Tidakbisa erjalan 3.Berjalandengan 4. Dapat
r urinebasah atautanpabantuan. berjalan
sekitarRuan
gan 2
Mobilitas 1.Tidakmampuergera 2.Tidakdapat 3.Dapatmembuat 4. Dapatmerubah
k merubahposis perubahan posisi posisi
i secara tepat tubuhatau ekstremitas tanpabantuan
dan teratur dengan mandiri

1
Nutrisi 1.Tidakdapat 2.Jarangmamp 3.Mampu 4.
menghabiskan1/ u menghabiskan Dapatmengh
3 menghabiska lebihdari½ porsi abis
porsimakannya, n makannya kanporsi
sedikitminum,pu ½porsi Makannya,ti
asa makanannyaata dak
atauminumairput u intakecairan memerlukan
ih, kurangdari suplementas
ataumendapatinf jumlahoptimu i nutrisi.
us lebih m 2
Gesekan 1.Tidakmampu
dari5 hari 2.Membutuhka 3.Membutuhkan
mengangkatbadan n bantuan
nya sendiri,atau bantuanminim minimal
spastik, al mengangkat mengangkat
kontrakturatau tubuhnya tubuhnya
Gelisah
13
TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jikaskor13-14
Resiko berat jika skor10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10

51
 Data Subjektif :
Keluhan :
Tidak ada keluhan
INDERA/SENSE

Data Objektif :
Penglihatan :Normal
Pendengaran :Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal

Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Tidak ada
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
NEUROLOGI

Data Objektif :
Kesadaran : E 4 M 6 V 5
kompos mentis
Status Mental: terorientasi/disorientasi Waktu : orientasi waktu baik Tempat orientasi tempat baik
OrangOrientasi dengan orang baik

Afasia : Tidak ada Disfagia: Tidak ada

Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 3 mm/+ Kiri : 3mm/+
Kaku Kuduk : negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque: negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif

52
 Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Positif reflek muntah
10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal

Refleks : Normal
Genggaman lepas :ka lemah ki lemah

Riwayat DM :(√)tidak
pembengkakan kelenjar : (√)tidak
ENDOKRIN

Periode menstruasi terakhir :tidak ada keluhan

Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :Aktif
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah kesulitan seksual : Tidak ada
SEKSUALITAS

Perubahan terakhir dalam fekuensi minat : Tidak ada

Wanita
Usia menarche : tidak dikaji Lamanya siklus :- Durasi:-
Periode menstruasi terakhir :menopause : tidak dikaji
Rabas Vaginal : Tidak dikaji Berdarah Antara Periodik : Tidak dikaji
Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram: Tidak dikaji
Pap smear terakhir :Tidak dikaji

53
 Data Subjektif
Lokasi:di perut, Frekuensi: hilang timbul , Kualitas :menjalar ke punggung, Durasi setiap waktu,
Penjalaran : ke punggung, Faktor Pencetus : proses penyakit
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri AKut
2. MODE KONSEP DIRI
Data Subjektif
Sensasi tubuh :Baik
Citra Tubuh : Pasien terpasang colostomy
Konsistensi diri: Pasien konsisten terhadap dirinya
Ideal Diri : Pasien ingin menjadi orang tua dan istri yang baik
Moral Etik – Spritual Diri : Pasien selalu ikhlas dengan cobaan yang diberikan

Data Objektif
Status emosional
Tenang
Respon fisiologis yang terobservasi : Baik
KONSEP DIRI

3. MODE FUNGSI PERAN

54
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? :(√)ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : (√) Ya
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? :(√)Ya
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : (√)ya, sebutkan: Pengajian
Berpartisipasi dalam terapi :(√) selalu

4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
Anak dan keluarga
Citra Tubuh :
Pasien terpasang colostomy
Konsistensi diri:
Pasien konsisten terhadap dirinya
Ideal Diri :
Pasien ingin menjadi ibu dan istri yang baik
Moral Etik – Spritual Diri :
Pasien selalu ikhlas dengan cobaan yang diberikan

Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : -
2. Sumber yang tersedia : Orang: Ada Keuangan: Ada/BPJS
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: Untuk tidak terlalu
memakan makanan yang keras
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Perawatan luka post op dirumah.
Penyiapan makanan : makanan cair Berbelanja :Dibantu
Transportasi : Menggunakan kendaraan pribadi Ambulasi : Mandiri
Obat/terapi :Berdasarkan resep dokterPengobatan : Kontrol ke Poli Bedah
Perawatan luka : peralatan :
Bantuan perawatan diri :Pasien dapat merawat diri secara mandiri
Gambaran fisik rumah :Baik, jauh dari jalan raya
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Sebagian
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak ada

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

55