PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Jalan Tan Malaka No. 1, SulikiTelp. (0752)97718.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No. Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis ( WD dan DD )

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Tindakan

6. Tujuan Tindakan

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

( ttd. pasien )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( ttd. saksi )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya
beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya nama ……………………………................………….Umur………................….tahun, ( L/P ) *)

Alamat ……………………………………………………………………………………………..............................……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………..............................……………
Terhadap saya / ………………………….......saya, yang bernama……………………………….......…...........gl.lahir…………………… ( L/P )*),
Alamat ………………………………………………………………………………………..................................................................................………..
Dirawat di ………………………………………………………………………………………….No. RM……………………………………..
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Suliki,……………………...……,Pukul :……………. WIB
Yang Menyatakan Pasien/Wali *) Saksi

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )
*) Coret yang tidakperlu
**)Bilapasientidakkompeten/tidakmaumenerimainformasi, makapenerimainformasiadalahwali/keluargaterdekat.