LEMBAR KONTROL PASIEN

NAMA PASIEN :
Nomor Kartu BPJS Kesehatan :
No. REKAM MEDIK :
DIAGNOSA AKHIR :

Apakah pasien telah dapat di rujuk balik ? Ya Tidak

(jika TIDAK)
Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSUD dr. Achmad Darwis Suliki dengan alasan
……………………………………………………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut pada kunjungan selanjutnya:
……………………………………………………………………………..............................................
Tanggal kontrol :

Suliki, 201
Nama jelas dan ttd dokter yang memeriksa

…………………………………………………

NB : LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI

ULANG/ REGISTRASI

LEMBAR KONTROL PASIEN

NAMA PASIEN :
Nomor Kartu BPJS Kesehatan :
No. REKAM MEDIK :
DIAGNOSA AKHIR :

Apakah pasien telah dapat di rujuk balik ? Ya Tidak

(jika TIDAK)
Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSUD dr. Achmad Darwis Suliki dengan alasan
……………………………………………………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut pada kunjungan selanjutnya:
……………………………………………………………………………..............................................
Tanggal kontrol :

Suliki, 201
Nama jelas dan ttd dokter yang memeriksa

…………………………………………………

NB : LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI

ULANG/ REGISTRASI