SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS SUNGAI PENUH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Sylvia. B
I. DATA PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 N.I.P
3 Pangkat/Golongan (ruang)
4 T.M.T. Golongan (ruang)
5 Tempat/Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin **)
7 Agama / Kebangsaan
8 Alamat Lengkap
9 T.M.T Capeg
10 Jenis Kepegawaian **)
11 Status Kepegawaian **)
12 Digaji menurut (PP/SK)
13 Besarnya penghasilan
14 Jabatan Strukturil/Fungsi
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16 S.K. Terakhir yang dimiliki
17 Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
: Jln. Jend. Sudirman No. 24, Sungai Penuh
: DINAS KESEHATAN KOTA SUNGAI PENUH
:
:
: Ns. Hendra Hasrianto, S.Kep
: 19861120 201301 1 001
: Penata Muda Tingkat I, III/b
: 01 Oktober 2016
: Sungai Penuh, 20 November 1986
: Laki-laki
: Islam/Indonesia
: RT.003
: Desa Simpang Tiga
: Kecamatan Hamparan Rawang
: Kota Sungai Penuh
: 01 Januari 2013
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP dp. II /
: PNSD. I / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb inst. Lain (swasta)
: PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar tanggungan
: Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan / Daerah) / Peg. Bulanan
: (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
: No. 813.3/179/BKD-2013 Gaji Pokok Rp. 2,317,600
: Rp. 2,317,600
: Staf Puskesmas Sungai Penuh
: SK. No. 813.3/179/BKD-2013
: 3 Tahun 0 Bulan
: 3 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka peng
Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan

Sungai Penuh, Oktober

Mengetahui/Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

H. Nafrizal, SKM Ns. Hendra Hasrianto, S.Ke

 NIP. 19671120 198803 2 004 NIP. 19861120 201301 1 001

Catatan :

*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu.

- dpd. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II

- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II

- dpd. = diperbantukan : dpk = dipekerjakan

 Form Model D.K

GA

NSP dp. II /
(swasta)

r tanggungan
) / Peg. Bulanan

untut dimuka pengadilan berdasarkan

seharusnya bukan menjadi hak saya.

uh, Oktober 2016

ng bersangkutan

a Hasrianto, S.Kep
120 201301 1 001

k langsung
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NO NAMA ISTERI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN ISTERI KE PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN
1 Ns. Siska Widyastuti, S.Kep Sungai Penuh ### 1572024204870000 Karyawan Swasta ### Pertama

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu

Anak kandung (Ak) Anak tiri (At) Anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung (Ak) Anak tiri (At) Anak angkat (Aa) yang masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji

JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK DARI ISTERI
KELAMIN TIDAK TUNJ. KAWIN BEKERJA SE/KULIAH (KHUSUS A.1)
1 Abiyyu Akthar Nawira Sungai Penuh ### AK Pertama Laki-Laki